Relazione tenuta dal Dott. Mansi N., Tucci F.M., Bottero S., Petruzziello F., Ripa G., Buffardi S. XIV Congresso AOICO, gennaio 2013, Roma.

1. XIV AOICO
Presidente: L.R.D’Ottavi
Roma, 25-26 gennaio 2013
APPROCCIO MULTIDISCIPLINAREAPPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
AI LINFOMI IN ETA’ PEDIATRICAAI LINFOMI IN ETA’ PEDIATRICA
N.Mansi*N.Mansi*, S.Buffardi**, A.De Matteo**,F.Petruzziello**, G.Ripa*
*S.C. di Otorinolaringoiatria
**S.C. di Oncoematologia
Pediatrica

2. ANCHE SE LA MAGGIOR PARTE DELLE PATOLOGIE
INFANTILI DEL DISTRETTO TESTA COLLO SONO DI
NATURA INFIAMMATORIA O CONGENITA,
IL 5-10% DELLE MALIGNITÀIL 5-10% DELLE MALIGNITÀ PEDIATRICHE INTERESSA
PRIMITIVAMENTE IL DISTRETTO TESTA COLLO
E NEL 25% CIRCA DEI CASI IL DISTRETTO È
INTERESSATO SECONDARIAMENTE
Cunningham MJ, McGuirt WFJ, Myers EN. Cancer of the head and neck in the pediatric population. In:
Myers EN, Suen SY, eds. Cancer of the head and neck. Philadelphia: WB Saunders, 1996:598–624.
Cunningham MJ, McGuirt WFJ, Myers EN. Malignant tumors of the head and neck. In: Bluestone CD,
Stool SE, Kenna MA, eds. Pediatric otolaryngology. Philadelphia: WB Saunders, 1996:1557–1583.

3. CARATTERISTICHE DELLE NEOPLASIE PEDIATRICHE
• RAPIDA EVOLUZIONERAPIDA EVOLUZIONE
• SCARSI SINTOMI PRODROMICI
• PRESENTAZIONE CLINICA EVIDENTE SOLO INPRESENTAZIONE CLINICA EVIDENTE SOLO IN
FASE AVANZATAFASE AVANZATA
• SINTOMATOLOGIA OSTRUTTIVA
RAPIDAMENTE INGRAVESCENTE A CAUSA
DELLE RIDOTTE DIMENSIONI ANATOMICHE DEL
BAMBINO
• ELEVATO TASSO DI METASTATIZZAZIONE PERELEVATO TASSO DI METASTATIZZAZIONE PER
VIA EMATICAVIA EMATICA

4. PRESENTAZIONE CLINICA
• MASSA INDOLENTE A SVILUPPO
RAPIDO O PROGRESSIVO
• ULCERAZIONE MUCOSA O CUTANEA
• TUMEFAZIONE ADERENTE ALLE
STRUTTURE SOTTOSTANTI
• NEUROPATIE A CARICO DEI NERVI
CRANICI
• INGORGO VENOSO (COMPRESSIONE
DEI GROSSI VASI)

5. ISTOPATOLOGIA FREQUENZA (%)
LINFOMA DI HODGKINLINFOMA DI HODGKIN 31%31%
LINFOMA NON-HODGKINLINFOMA NON-HODGKIN 26%26%
RABDOMIOSARCOMA 15%
ALTRI SARCOMI 8%
CARCINOMA TIROIDE 8%
CARCINOMA NASOFARINGEO 5%
NEUROBLASTOMA 4%
CARCINOMA GH. SALIVARI 2%
TERATOMA MALIGNO <1%
TUMORI LARINGE <1%
 Incidenza dei tumori maligni nei distretti ORL in
età pediatrica
Cunningham MJ, McGuirt WFJ, Myers EN. Cancer of the head and neck in the pediatric population.
In: Myers EN, Suen SY, eds. Cancer of the head and neck. Philadelphia: WB Saunders, 1996:598–

6.  LINFOMI DI HODGKIN (LH)
 LINFOMI NON HODGKIN (LNH)
Classificazione WHO 2008
 linfoma linfoblastico a “cellule B” (LBL)
 linfoma linfoblastico a “cellule T “ (LTL)
 linfoma di Burkitt (BL)
 linfoma anaplastico a “larghe cellule” (ALCL)
 Costituiscono il 57% delle neoplasie maligne del
distretto ORL in età pediatrica
LINFOMI

7. I LINFOMI SONO MALATTIE SISTEMICHE:I LINFOMI SONO MALATTIE SISTEMICHE:
LA SEDE ORL È SOTTOSTIMATA IN QUANTO,
ESSENDO PRESENTI IN SEDI MULTIPLE,
NON VENGONO CLASSIFICATI
COME TUMORI TESTA E COLLO

8. DIAGNOSI CASI ORL MEDIASTINO ADDOME
L. di Burkitt (BL) 47 (58.7%) 3 (42.9%) 12 (21.9%) 23 (51.1%)
Linfoblastico-T
(LTL)
12 (15%) 1(14.3%) 11 (20%) 5 (11.1%)
Linfoblastico-B
(LBL)
5 (6.25%) 2 (28,6%) 0 12 (26.7%)
Anaplastico a
larghe cellule
(ALCL)
10 (12.5%) 1 (14.2%) 3 (5.5%) 3 (6.7%)
Altri non Hodgkin 6 (7.5%) 0 2 (3.6%) 2 (4.4%)
L. non-Hodgkin
(NHL)
80 (56.7%) 7
(87.5%)
28 (51%) 45 (57%)
L. di Hodgkin
(HL)
61 (43.3%) 1
(12.5%)
27 (49%) 34 (43%)
Totale 141 8
(4.9%)
55 (39.1%) 79 (56%)
Casistica Linfomi - A.O. Santobono Pausilipon negli ultimi 10 anni

10. CENTRI DIRIFERIMENTO

11. QUALE E’ IL RUOLO
DELL’OTORINOLARINGOIATRA ???
NEL FOLLOW
UP
BIOPSIA
• QUANDO FARLA ?
• COME FARLA ?
FASE DIAGNOSTICA

12. A. Presenza di una ipertrofia tonsillare
monolaterale o bilaterale

13. 1° caso M.F. di anni 7
Da 20 giorni comparsa di tumefazione della tonsilla
palatina di sinistra progressivamente aumentata di
volume che negli ultimi giorni si è ulcerata
Intervento: biopsia tonsilla palatina sinistra
Istologia: reperto morfologico ed immunofenotipico
compatibile con linfoma non Hodgkin tipo
Burkitt sec. WHO

14. 2° caso A.E. di anni 5

15. Da circa 50 giorni comparsa di una rinolalia chiusa che
negli ultimi 20 giorni si è associata ad adenopatia
laterocervicale bilaterale ed ipertrofia tonsillare,
con lievi rialzi febbrili e sporadici dolori retrosternali.
Ricoverato in reparto di Pediatria per la presenza di IgM
dell’EBV e per una linfomonocitosi veniva posta diagnosi
di mononucleosi infettiva e prescritta terapia domiciliare.
Dopo 15 giorni per il peggiorare delle condizioni respiratorie
(apnee notturne ingravescenti) veniva ricoverato nel reparto ORL.
Intervento: adenotonsillectomia + exeresi di 2 linfonodi latero-
cervicali a destra
Istologia: reperto morfologico ed immunofenotipico compatibile
con linfoma non Hodgkin linfoblastico a cellule T
sec.WHO

16. ITUAZIONI FREQUENTI E CHE CREANO APPRENSIONE
SAME ISTOLOGICO DI ROUTINE > RAPPORTO SFAVOREVOLE
COSTO/BENEFICIO
ravello (2004) e William (2003) rispettivamente su 1123 e 4070
ologici di tonsillectomie hanno riscontrato 2 (0,18%) e 3 (0.76%) LNH
NAMNESI ACCURATANAMNESI ACCURATA (COMPARSA, RAPIDITÀ DI SVILUPPO, SIN
SSOCIATI, PRECEDENTI VISITE DEL PEDIATRA O DELL’ORL ETC
SAMI DI LABORATORIO CHE ESCLUDONO MALATTIE INFETTIVE
NTERESSANO L’ANELLO DI WALDAYER (MONONUCLEOSI, SBEG
ROSI ETC.)

17. • ASPETTO DELLE TONSILLE NOTEVOLMENTE
CONGESTO
MA SENZA IPEREMIA CON OSTRUZIONE
RESPIRATORIA E APNEE NOTTURNE COMPARSECOMPARSE
ALL’IMPROVVISOALL’IMPROVVISO
NEL DUBBIO > TONSILLECTOMIA CON
ESAME ISTOLOGICO
• RILIEVO DI UNA IPERTROFIA TONSILLARE
MONOLATERALE, COMPARSA RECENTEMENTE E IN
TEMPI RAPIDI,
ANCHE SENZA ULCERAZIONE DELLA MUCOSA

18. NEI NOSTRI 2 CASI ABBIAMO PRATICATO
IN UNO LA TONSILLECTOMIA (APNEE NOTTURNE
INGRAVESCENTI)
NELL’ ALTRO UNA BIOPSIA
(ERA PRESENTE UNA IPERTROFIA MONOLATERALE
CON ULCERAZIONE DELLA MUCOSA DELLA TONSILLA
SIN.)
E’ OPPORTUNO FARE UNA BIOPSIA O UNAE’ OPPORTUNO FARE UNA BIOPSIA O UNA
TONSILLECTOMIA ?TONSILLECTOMIA ?
(NEI LINFOMI ADDOMINALI BIOPSIA
SENZA ASPORTAZIONE MASSIVA DI TESSUTO
NEOPLASTICO)

19. B. Ostruzione respiratoria
nasale
 TESSUTO NEOPLASTICO IN RINOFARINGE
(DD. DALL’IPERPLASIA ADENOIDEA)
 TESSUTO NEOPLASTICO NELLE FOSSE NASALI A
PARTENZA DAI SENI PARANASALI

20. PRIMA DELLA BIOPSIA E’ FONDAMENTALE
UN ATTENTO STUDIO RADIOGRAFICO
CONFERMA DELLA MASSA
DEFINIZIONE DEI LIMITI

21.  TESSUTO NEOPLASTICO IN RINOFARINGE
(DD. DALL’IPERPLASIA ADENOIDEA)
3° caso : N.R. di anni 7
Paziente operato di adenoidectomia circa 2 mesi prima
Dopo un breve periodo di benessere nuova difficoltà
respiratoria nasale con crisi di apnea ingravescente
Intervento: biopsia del tessuto vegetante in rinofaringe
Istologia: reperto morfologico ed immunofenotipico compatibile
con linfoma non Hodgkin tipo Burkitt sec.WHO

23.  TESSUTO NEOPLASTICO NELLE FOSSE NASALI
A PARTENZA DAI SENI PARANASALI
4° caso : A.R. di anni 6
Da circa 1 mese difficoltà respiratoria nasale a
sinistra con rinorrea mucopurlenta striata di sangue
Intervento: biopsia per via endoscopica a livello del COM
e dell’etmoide ant. di sinistra
Istologia: reperto morfologico ed immunofenotipico compatibile
con linfoma non Hodgkin tipo Burkitt sec.WHO

24. TAC PRE-BIOPSIA

25. Nel follow up alla TC ipoplasia dei seni mascellari con
presenza di ispessimento mucoso a livello del COM di
sinistra
FESS: con biopsie multiple a livello della mucosa del COM e
del seno mascellare sinistro
Istologia: negativa

26. 5° caso : A.P. di anni 12
Da circa 1 mese difficoltà respiratoria nasale specie a sinistra
con rinorrea mucopurlenta striata di sangue e progressivo
decadimento ponderale e saltuari rialzi febbrili.
Intervento: biopsia per via endoscopica a livello
dell’etmoide anteriore di sinistra
Istologia: reperto morfologico ed immunofenotipico
compatibile con linfoma non Hodgkin linfoblastico a “cellule
B” sec.WHO

27. TAC pre-biopsia

28. Nel follow up alla TC presenza di ispessimento mucoso a
livello del seno sfenoidale di sinistra
FESS: con biopsie multiple a livello della mucosa del seno
sfenoidale sinistro
Istologia: negativa

29. C. Tumefazione cervicale
• TUMEFAZIONE LATEROCERVICALE
• NON DOLENTE
• ADERENTE AI PIANI PROFONDI E NON ALLA CUTE
ON ACCOMPAGNATA DA SEGNI DI FLOGOSI LOCALE O GENER
• SPESSO PLURILOBATA PER PIÙ LINFONODI INTERESSATI

30. 6° caso : M.S. di anni 3
Da 4 mesi tumefazione laterocervicale destra, di
dimensioni variabili, non dolente, ricoperta da cute
normale
Intervento: exeresi linfonodo laterocervicale superficiale
Istologia: negativa per malignità
Successivo intervento chirurgico di svuotamento latero-
cervicale destro con asportazione di tutto il pacchetto
linfonodale
Istologia: aspetti compatibili con Linfoma di Hodgkin classico,
variante a cellularità mista

33.  PRATICARE L’ESCISSIONE DI TUTTO IL LINFONODO
E NON PRATICARE UNA BIOPSIA ESCISSIONALE
 IN CASO DI UN PACCHETTO LINFONODALE
ASPORTARE TUTTI I LINFONODI
(spesso i linfonodi superficiali sono reattivi)

34. D. Casi particolari

35. 7° caso : B.G. di anni 4
A gennaio e luglio 2012 dolore alla gamba destra con
limitazione funzionale e febbre.
A settembre DH immunologico: Hb 9,5 g/dl – indici di flogosi
aumentati – reuma test positivo.
Pratica aspirato midollare: negativo per cellule atipiche e Leshmanie
Incomincia terapia con Indoxen
Il 2 ottobre nuovo ricovero per dolore alla gamba sin senza febbre.
Il 17 ottobre viene dimessa con riscontro di spleno- ed epatomegalia
ipergammaglobulinemia, leucopenia e anemia. Durante il ricovero un
secondo aspirato midollare aveva dato esito negativo.
Il 14 novembre ricovero d’urgenza per tumefazione della guancia destra
che si risolve spontaneamente in 24 ore. Ecoaddome negativo

36. Pratica PET/TC che evidenzia ipercaptazione
del tracciante a livello dei
seni mascellari, mentre la RM conferma
infiltrazione dei seni mascellari e del pavimento
orbitario destro
Intervento : FESS con prelievo bioptico in entrambi
i seni mascellari + adenoidectomia
Istologia: linfoma non Hodgkin linfoblastico a
“cellule B” sec.WHO

37. 8° caso : N.F. di anni 11
Paziente giunto in NCH per cefalea e diplopia a destra
per paralisi del m. retto mediale
Alla TC del cranio non si evidenziavano processi espansivi a
livello cerebrale. Si evidenziava invece un evidente mucocele
del seno sfenoidale (seno cavernoso > abducente)
Errore > non fu fatta una RM !!
Intervento: FESS con apertura ed allargamento dell’ostio
sfenoidale ed aspirazione del mucocele
Risoluzione immediata della diplopia e della paralisiRisoluzione immediata della diplopia e della paralisi

38. Ripresa della sintomatologia dopo una settimana.
Alla sintomatologia riferita si sovrapponeva la comparsa di
dolori addominali violenti con conseguente ostruzione
intestinale. L’intervento chirurgico addominale ha rivelato
la presenza di una massa neoplastica che ostruiva il colon
trasverso.
Istologia: Linfoma di Hodgkin classico, variante a
cellularità mista

39. 9° caso : N.R. di mesi 9
Ricoverato in Pediatria per febbre, paralisi del VII n.c. con OMA
che si risolve dopo 7 giorni con terapia medica
Dopo 12 giorni nuovo ricovero con piccolo sofferente, T.C. 38.2°C,
edema palpebrale bilaterale con proptosi dell’occhio sinistro,
regredita la paralisi del facciale.
G.B. 21.000 (linfomonocitosi) – Ves 48mm – LDH 737 U/L
T.C. cranio : pansinusite e cellulite orbitaria sinistra

41. Trasferimento presso il reparto di ORL dove inizia
terapia con ceftazidime e.v. e terapia steroidea per os
Dopo 3 giorni: persistenza della sintomatologia
Emocromo: GB 14.870 (N 19.7%, L 63.8%, M 15.9%) PCR:
27.1 mg/L (>)
Visita oculistica con fondo oculare e tonometria: nella norma,
pressione oculare nei limiti
Fibroscopia anteriore: negativa per segni diretti ed indiretti di
etmoidite o sinusite mascellare

42. RMN orbite ed encefalo con sequenze angio: presenza
di tessuto isodenso ai tessuti molli a livello dei seni
mascellari, che protrude lievemente nel pavimento
orbitale a sx.

43. • Emocromo: GB 19.260 (N 9.8%,L 52.5%,M 36%),
Hb 10.8, MCV 72, Plt 200.000
• VES 94 mm, PCR 2
• LDH 869 U/L
• Ig totali: nella norma per età
• Sierologia per EBV: negativa
• RX torace: nella norma
• Eco addome: nella norma, fegato e milza di
dimensioni normali, assenza di linfoadenopatie.
Trasferimento presso il reparto di Pedatria per
approfondimento diagnostico

44. Immediata sospensione della terapia steroidea
in corso
Analisi dello striscio periferico: netta linfocitosi in
associazione a forme immature di globuli rossi; si segnala
inoltre la presenza di cellule atipiche con caratteri di
immaturità
Agoaspirato midollare con diagnosi di
LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA

45. CONCLUSIONI
L’OTORINOLARINGOIATRA RIVESTE UN
RUOLO MARGINALE NELL’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
DEI LINFOMI DELLA TESTA E DEL COLLO
 PER LA RARITÀ DELLA LOCALIZZAZIONE
NEL DISTRETTO ORL
SPESSO LA PRIMA LOCALIZZAZIONE È IN ALTRE SEDI
(MALATTIA SISTEMICA)
 PER IL RUOLO CENTRALE DELL’ONCOEMATOLOGO
NELLA STADIAZIONE, NELLA TERAPIA E NEL FOLLOW UP
DEL PAZIENTE STESSO

46. QUALE E’ IL RUOLO
DELL’OTORINOLARINGOIATRA ???
NEL FOLLOW UP
BIOPSIA
FASE DIAGNOSTICA
• nei casi con sede nel
distretto ORL
• nei casi complessi
Per differenziare una ripresa di
malattia da esiti della chemio e
radioterapia

47. FASE DIAGNOSTICA
A. PRESENZA DI UNA IPERTROFIA TONSILLARE
MONOLATERALE O BILATERALE
• ANAMNESI ACCURATAANAMNESI ACCURATA
(COMPARSA, RAPIDITÀ DI SVILUPPO, SINTOMI ASSOCIATI,
PRECEDENTI VISITE DEL PEDIATRA O DELL’ORL ETC.)
• ESAMI DI LABORATORIO CHE ESCLUDONOESAMI DI LABORATORIO CHE ESCLUDONO
MALATTIE INFETTIVE CHE INTERESSANO L’ANELLO DIMALATTIE INFETTIVE CHE INTERESSANO L’ANELLO DI
WALDAYERWALDAYER
(MONONUCLEOSI, SBEGA, VIROSI ETC.)
E’ OPPORTUNO FARE UNA BIOPSIAE’ OPPORTUNO FARE UNA BIOPSIA
O UNA TONSILLECTOMIA ?O UNA TONSILLECTOMIA ?

48. B. OSTRUZIONE RESPIRATORIA NASALE
PRIMA DELLA BIOPSIA E’ FONDAMENTALEPRIMA DELLA BIOPSIA E’ FONDAMENTALE
UN ATTENTO STUDIO RADIOGRAFICOUN ATTENTO STUDIO RADIOGRAFICO
 TESSUTO NEOPLASTICO IN RINOFARINGE
(DD. DALL’IPERPLASIA ADENOIDEA)
 TESSUTO NEOPLASTICO NELLE FOSSE NASALI A
PARTENZA DAI SENI PARANASALI
CONFERMA DELLA MASSA E DEFINIZIONE DEI LIMITI

49. C. TUMEFAZIONE CERVICALE
D. CASI PARTICOLARI
NEI QUALI CI SONO SEGNI E SINTOMI CHE FANNO PENSARE
AD ALTRE PATOLOGIE
ATTENTI ALLE MONONUCLEOSI ATIPICHE O A SEGNI E SINTOM
SPESSO NON CONCORDANTI)
 PRATICARE L’ESCISSIONE DI TUTTO IL LINFONODO
E NON PRATICARE UNA BIOPSIA ESCISSIONALE
 IN CASO DI UN PACCHETTO LINFONODALE
ASPORTARE TUTTI I LINFONODI
(spesso i linfonodi superficiali sono reattivi)

50. DIFFERENZIARE
UNA RIPRESA DI MALATTIA
DA ESITI CICATRIZIALI O FLOGISTICI DA PREGRESSA
RADIOTERAPIA O CHEMIOTERAPIA
ENDOSCOPIA ACCURATA CON PRELIEVI BIOPTICI
IN ANESTESIA GENERALEIN ANESTESIA GENERALE
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