1. Aborto de RepetiçãoCross match Mário Approbato Doutor USP - FMRP Prof Titular Depto go / FM / HC – UFG Delegado Soc Bras Reproduçao Humana - GO

2. Centro Reprodução UFG

3. A Seleção da natureza: o melhor espermatozoide e o melhor óvulo

4. Controversies in Recurrent pregnancy Loss 63th Annual Meeting Washington, October 2007 Dan Lebovic Univ Michigan William Kutteh Univ Tennessee Danny J Schust University Missouri Raj Rai – St. Mary’s Hospital London (local descoberta penicilina)*

5. Se não houvesse aborto...

6. Conceitos Dois ou mais (ACOG) Tres ou mais (tradicional) Espontaneos, consecutivos Peso 500 g ou menos correspondendo a 20 semanas (WHO) Perdas gestacionais de repetição (até 28 semanas?)

8. Antes advento do ensaio com b-hCG 15 %

9. Hoje com abortos sub-clínicos detectados, acredita-se que mais gestações são abortadas do que chegam a termo.Espectro da perda gestacional Pré-Clínica Falha desenvolvimento embrionario Falha implantação Perda menstrual

11. Abortamento: > 9/12 – 20 semanas

12. Perda fetal: > 20 semanasAborto repetição 2,3 % (Alberdan E., Multicentrico, 432 pacientes, 1988) 1,4 % (Warburton & Strobino, 5901 pacientes, 1987) 0,6 % (Dinamarca,493 pacientes, 1979)

13. Idade materna (Abo clínico)Am J Hum Gen 16:1, 1964. Hum Reprod 12:387,1997 %

14. Risco RecorrênciaAm J ObstetGynecol. 1977;127:685; An H Human Genet. 1964;16:1

15. Perda primaria x Secundária Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006 %

16. Encontrado x não encontrado anormalidades Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006 % % Completa avaliação encontrará uma possível etiologia em +/- 70 % ! (William Kutteh, ASRM Washington, 2007)

17. Número anormalidades x paciente Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006 % % % 698 pacientes com anormalidades Não interromper a investigação na 1ª anormalidade!

18. Exames solicitadosJaslow, CR & Cols. Fertil Steril 86:S472, 2006 Genéticos: Cariótipo Anatômicos: HSG / Histeroscopia Endócrinos: TSH, PRL, P4, Insulina Jejum, Glicemia Imunológicos: Lupus anticoagulante, Anticardiolipina, Anticorpos antifosfatidil serina

19. Exames solicitados (cont) Trombofilia: Proteina C, Proteina S, Antitrombina, Fator V Leiden (ou resistencia a proteina C ativada) e hemocisteina (ou MTHFR – Metileno Tetra Hidro Folato Redutase) Microbiológico: Cultura Cervical para clamídia, micoplasma e ureaplasma Social: Fumo, álcool e drogas ilícitas

20. Etiologia (>= 3 perdas) Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006

21. Anormalidades genéticas parental 16.661 casais: 4,2% Anormais 2:1 Mulher / Homem (Human Reproduction 5:519, 1990)

22. Resultado cariótipos nos abo do 1º trimestre 60 %

23. Trissomia 13 Approbato, M S; Miranda,DP; Cardoso, WC. Trissomia. Rev. Bras. Ultra-Sonografia. , v.5, p.28 - 31, 1998.

24. Genet Mol Res 6:_461-469, 2007 63 Pacientes: 23 com Azoospermia e 40 oligospermia severa. Região AZF. Aborto recorrente em 82,4 % (Dewan, S. Fertil Steril 85:441, 2006).

25. Anatômica Congênita Adquirida

26. Complicações do septo uterino P < 0,05 Acien, P 1993

27. Endócrina Alterações progesterona Hiperprolactinemia Hipotiroidismo Resistencia à insulina Disfunção ovariana

28. Hipotiroidismo – Incidencia na gravidez Clínico: 0,3 -2,5 %. Se não tratado sérios danos ao feto Sub-clínico (TSH elevado, T4L normal) 2-3 %. Recomenda-se tratamento

29. Efeitos na gravidez Aborto Anemia Natimorto Parto Prematuro Baixo peso Pré-eclampsia Anomalias desenvolvimento Baixo Q.I.

30. Progesterona e Abortamento(Oates;Whitehead et al. Cochrane database review,2005) Sem efeitos na perda espontânea de gravidez (14 estudos) Reduz abortamento em pacientes com história de perda recorrente de gravidez ( 3 estudos. OR 0,37 CI 0,17-0,91)

31. Disfunção ovariana - Testosterona Testosterona elevada ( > 3 nmol) não parece estar associado a abortamento em mulheres com aborto de repetição que ovulam (Hum Reprod. 2000; 15(3):612-5)

32. Imunológica Síndrome antifosfolípide (Síndrome de Hugues) Paciente de 33 anos de idade, Gesta IV Para II (natimortos) Aborto I.

34. Morbidade gestacional (morte fetal inexplicada, prematuro por pré ou eclampsia , abo repetição)

35. Laboratoriais:

36. Anticoagulante lúpico, anticardiolipina* e anticorpo anti b2 glicoproteina IgG/IgM* > 20 Unid G Fosfolipídeos. Branck,W J.Reprod Immunol 66:85,2005. > 40 GPL Miyakis et al, 2006.

37. Fisiopatologia Diminuição da prostaciclina produzida pelas células endoteliais, aumento da tromboxana produzida pelas plaquetas e decréscimo da ativação da proteína C. Vasoconstricção, Trombose vasos placentarios, insuficiência placentária (infartos, depósito fibrina, inflamação)

38. Fisiopatologia (cont) Inibe a liberação hCG pela placenta Bloqueia in vitro a migração e a invasão do trofoblasto e a formação de céls gigantes multinucleadas Ativa a formação de complemento na superfície do trofoblasto induzindo a inflamação

39. Tratamento Instituído antes da concepção ou no momento de sua detecção (Ospina et al., 2003; Aquino et al., 2005). Heparina não fracionada: 5000 UI 2 x dia. Ou heparina de baixo peso molecular - Lovenox (enoxparina, 30-40mg (3000-4000 UI) sc 1 x dia). Após 34 sem => heparina. Aspirina 80-100 mg / dia

40. Mais detalhes... Approbato & Cols. Femina 35: (4) p 249-54, 2007.

41. Trombofilias mais comuns *DVT: Trombose Venosa Profunda

42. Microbiológico Micoplasma, Ureaplasma e Clamídia Causa definida de aborto único Causa abo repetição em bovinos e ovinos. Possível causa de aborto de repetição em humanos (Penta & Al. Microbiol. 26:329, 2003).

43. Trombose Trombose em vasos deciduais. Gravidez de 1º trimestre.

46. Células natural killer

47. Fatores embriotóxicos* Aloimunidade: Imunidade contra proteinas de outro indivíduo da mesmaespécie

48. Cross Match: fisiopatologia Anticorpos “bloqueadores” na mãe, protegeriam o feto do ataque imunológico Sucesso na gravidez: mãe produz anticorpos “bloqueadores” Insucesso na gravidez: mãe não produz anticorpos “bloqueadores”.

51. Metanálise atual: Beydoun & Saftlas (Tissue antigens 65:123,2005)

52. Anticorpos bloqueadores (Ac) não detectados até 28 sem. Podem desaparecer entre gestações (Regan & Cols. Human Reprod 6:294,1991).

53. Aborto mesmo na presença de Ac bloqueadores (Pena & Cols. Am J Reprod Immunol 39:120, 1998).

55. Alega falhas nas metanalises atuais que não comprovam efeitos (um dos autores estoca os leucócitos paternos a 4º C por uma noite: “perderia a eficácia”)

57. Houve nos últimos anos uma grande investimento no progresso científico, porém... Não houve praticamente nenhum investimento significativo nomundo da Alma...

58. da ética... da consciência... ...da essência. A exclusão desumana... ...de uma maioria que morre de fome... ...por uma minoriaque morre de medo...

59. É preciso confiar que o ser humano será a maior descoberta do... ...Terceiro milênio