1) O documento descreve o modelo de Gestão de Altas implementado no Hospital de Clínicas da UFPR com o objetivo de melhorar a continuidade dos cuidados entre o hospital e a atenção primária.
2) O modelo conta com uma equipe dedicada de enfermeiras de ligação que gerencia casos complexos e facilita a comunicação entre os diferentes níveis de atenção.
3) Os resultados iniciais indicam redução nas taxas de reinternação e melhoria nos desfechos clínicos de pacientes com alta hospitalar.
A ATUAÇÃO DA ENFERMEIRA DE LIGAÇAO NO MODELO CHC/UFPR DE GESTÃO DE ALTAS
1. A ATUAÇÃO DA ENFERMEIRA DE
LIGAÇAO NO MODELO CHC/UFPR DE
GESTÃO DE ALTAS
Dra Elizabeth Bernardino
Professora Associada do Departamento de
Enfermagem da UFPR
Bolsista Produtividade em Pesquisa CNPQ
Chefe da Divisão de Gestão de Cuidado do Hospital de
Clínicas da UFPR
Dra. Jaqueline D. N. Selleti
Dr. Marcelo Stegani
Esp. Jane Terezinha Stival
2. TEMA
Ampliação do
escopo de
práticas
SUBTEMA
(Ampliaçãodo
escopo de
práticas de
enfermagem):
Melhoria do acesso
aos serviços de saúde
Maior adesão ao
tratamento, gestãode
sintomas e utilização
dos serviços
Efetividade clínicana
atenção aos
usuários/pacientes
Maiores níveis de
satisfação dousuário,
unidos a umaatenção
mais personalizada,a
provisão de informação
e uma
Maior dedicaçãono
tempoconsulta
IDENTIFICAÇÃO
PERÍODO DA EXPERIÊNCIA
01/07/2017 – ATUAL
3. Gestão de altas : Estudo multicêntrico
Hospital terciário Universitário -
600 leitos – compromisso social
40 mil consultas/mes
2 milhões de pacientes
cadastrados
3, 200 empregados
Envelhecimento
Aumento das condições
crônicas
Complexidade dos
cuidados X orçamentos
restritos
Desarticulação da rede
Enfermeiras de ligação como uma das
estratégias que contribuem para a
integralidade do cuidado e integração da
rede
Operacionalização
5. LINHA DO TEMPO:
fase pré-implantação/perspectivas
2006-2010
Pesquisa de
intervençãono
HCUFPR
Elizabeth
Bernardino
Maria Luiza
Segui
Publicada em
2010
2015
Pesquisa
multicêntrica
sobre
enfermeiros de
ligação no
Canada,
Portugal e
Espanha
2 teses
1 dissertação
2016
Nova Pesquisa
de intervenção
no HC/UFPR
Dissertação
Mestrado Ester
Ribas
Edital
UNIVERSAL
2017
Apresentação
do projeto à
Superintendên
cia do CHC
Visita a
serviços de
gestão de alta
em Portugal
Discussão do
projeto coma
SMS
Planejamento
interno para a
implantação
Financiamento
Governo do
Canadá e
Agencia
Universitária
de Francófona
2018
Integração com
a SMS
Estabeleciment
o de linhas de
cuidado –
protocolos
conjuntos
Consolidação
do serviço
Ampliação do
serviço:
enfermeiras de
ligação
ambulatorial
Ambulatórios
de transição
Suporte para
transferência
de
conhecimento
Construção de
indicadores de
performance
6. Diretriz de cuidados: Cuidados de transição são ações destinadas a garantir a segurança e a
eficiência da coordenação de cuidados quando há uma alteração na condição do paciente, na
prestação de cuidados ou no local na mesma instituição ou entre instituições (ONA, 2014)
TRANSIÇÃO DO PACIENTE
Informaçõesdos
sistemas
institucionais
Resumo da altapara
a continuidade de
cuidados
interdisciplinar
Plano de cuidados
Plano de cuidados
Equipe
multidisciplinar
Equipe
multidisciplinar
Objetivos e
preocupações dos
envolvidos
Diagnóstico, investigações e resultados
Medicação e alergias
Informação de segurança
Necessidades de cuidados
Diretivas antecipadas
Modelo de Gestão de altas CHC/UFPR : cuidados de transição
como Boas Práticas em Gestão de Alta
7. 7
Transição do
paciente
Continuidade
dos cuidados
Mecanismos de integração e ligação
Mecanismos de integração e ligação
Hospital
1
2
34
5
n
Regulação
Regulação
Vigilância em saúde
Comissões
Programas
Sistemas logísticos
Atividades meios
Gestãode
risco
Ensino
Modelo de Gestão de altas CHC/UFPR
8. GESTÃO DE ALTAS: Modelo CHC
Recursos Humanos:
05 enfermeiras, 01
médico
Gerenciamento de casos –
Equipe exclusiva - ênfase na enfermeira de
ligação
Centralizado na Unidade de Regulação que
atendam critérios de inclusão – a alta
responsável deve ser uma prática
multidisciplinar
Identificação dos pacientes o mais precoce
possível: trabalhar a alta na internação
Institucionalização da contrarreferência
Integração com o DAS (SMS Curitiba) e
Regionais de Saúde (SESA)
SMS: E-Saúde, correio eletrônico e telefone
SESA: telefone e correio eletrônico
9. Equipe
ASSISTENCIAL
Equipe
GESTÃO DE ALTA
Equipe
GESTÃO DE LEITOS
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE COM CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO SERVIÇO
(doença crônica de difícil manejo, cuidados paliativos, continuidade de tratamento no domicílio;
uso de dispositivos; portadores de lesões de pele; desospitalização)
Identifica o paciente, comunica a Equipe de Gestão de Altas pelo
ramal 6850 ou pelo e-mail gestaodealtas@hc.ufpr.pr
Equipe da Gestão de Alta inicia o contato com
Equipe da Atenção Primária de Curitiba ou outras cidades do estado
Equipe Assistencial Multiprofissional realiza o plano de cuidados e
identifica as necessidades do paciente para a alta hospitalar
No dia da alta hospitalar, a Equipe da Gestão de Alta envia à atenção
primária: FORMULÁRIO DE CONTRARREFERÊNCIA, a cópia do RESUMO
DE ALTA MÉDICA, as orientações da Equipe Assistencial
Multiprofissional para a continuidade do cuidado.
1
2
3
4
P
A
S
S
O
S
Fluxo - Gestão de Altas e Contrarreferência
11. SMS Curitiba
Suporte Ventilatório
UMS, NASF, DS,
Consultório na rua
Estomas e curativos
E-saúde: módulo
internação e observação
SAD
Unidades de longa
permanência
SESA: CHR,
Farmácia Especial
SMS de outros
municípios
Casas de apoio
COLABORAÇÕES EXTERNAS
13. ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE GESTÃO DE ALTAS
Suporte
ventilatório
Má adesão
ao
tratamento
Multimorbi
dades
Polifarmácia
Lesões de
pele e
curativos
Reabilitação
Cuidados
paliativos
Uso de
dispositivos
Clínica Médica
Leitos de Retaguarda
Infectologia
CTSI
Enf Valéria Gallo
83 leitos
Controle de
DANTs
16. Suporte
ventilatório
Antibiótico
terapia
injetável
domiciliar
Multiparida
de e
Anticon
cepção
Lesões de
pele e
curativos
Má adesão
ao
tratamento
Uso de
dispositivos
Enf Sirleide Alvim
149 leitos
Maternidade Alojamento Conjunto Emergência Obst.
UTI Neonatal Risco Intermediário Canguru
UTI Pediátrica SEC Pediatria Cirurgia Pediátrica
Hematopediatria Pediatria
Gestação de
alto risco
Prematuri
dade e
baixo peso
Má
formação e
acompanha
mentos
TORCH e
DANTs
Adolescen
tes
ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE GESTÃO DE ALTAS
18. LP e Risco
de LP
Enf Jordânia Dantas Alta Ambulatorial
Programa 80+
Ambulatório de Curativos
Avaliação
global
Avaliação
idoso frágil
Desenvolvi
mento de
Protocolos
ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE GESTÃO DE ALTAS
19. Gestão de altas CHC: estratégias para
consolidar o serviço
Internamente
• Equipe exclusiva
• Regulação assistencial
• Apresentação do serviço
• Validação de protocolos
• Cargo de gestão ocupado
professor
por um
Externamente
• Prêmios
• Congressos
• Cursos
• Visitas em serviços internacionais
• Consolidação do modelo
• Formalização com os gestores locais
20. GESTÃO DE ALTAS EM NÚMEROS: IMPACTOS DA
AÇÃO
4. 077 (23%)
altas
gerenciadas
4,4 % de
reinternações
2018 2019
17.291 altas 17.728 altas
5.461 (31%)
altas
gerenciadas
2,6% de
reinternações
+10 pacientes em VentilaçãoMecânica
Adultos e Crianças
4 Pacientes moradores + de 1ano
Início em 2017 com a confecção de protocolos e
pilotos
Diminuição dias de internamento
21. Monitoramento de altas
complexas
Algumas Linhas de cuidado,
procedimentos, medicamentos
Maternidade
Reabilitação
Programa melhor em casa
GESTÃO DE ALTAS: IMPACTO DA AÇÃO DAS ENFERMEIRAS
DE LIGAÇÃO
22. Hospital
DESAFIOS DA GESTÃO LOCAL
Gestão local
Falta de suporte da equipe
multiprofissional em atenção
primária
Diferença de organização das
redes das cidades
Expertise para tratar de
problemas complexas e
continuados
Falta de confiança na rede
primária
Falta de feedback da
Diferenças de conduta
clínica
Fragilidade no
planejamento
Os cuidados de
transição não estão na
agenda das equipes
Modelo mental ainda
focado na produção e
não no desfecho
23. Hospital
Centro de Cuidados e Gestão de alta
ambulatorial: nova proposta
Pacientes que podem dar
continuidade dos
cuidados na rede
Pacientes vinculados ao
hospital por demandas
específicas
Ambulatórios de
transição
principais
especialidades
Procedimentos
médicos e de
enfermagem
Equipe de
promoção em
saúde
Telesaúde
Enfermeiras de
ligação
Altas
ambulatoriais –
Plano de cuidado
multiprofissional
Estratégias de médio e longo
prazo desvincular do hospital
– atenção primária e
secundária
Sensibilização profissionais
Sustentabilidade e
acesso ao sistema
Suporte clínico para a
atenção primária
25. REFERÊNCIAS
BERNARDINO, E.; SEGUI, M. L. ; LEMOS, M. B. ; PERES, A. M. . Enfermeira de Ligação: uma estratégia de integração
em rede. Revista Brasileira de Enfermagem (Impresso), v.63, p. 459-463, 2010.
AUED G. K, BERNARDINO E, PERES A. M, LACERDA M. R, DELLAIRE C, RIBAS EN. Clinical competences of nursing
assistants: a strategy for people management. Rev Bras Enferm[Internet]. 2016[cited 2017 Apr 18];69(1):142-9.
RIBAS, E. N. Enfermeira de ligação: estratégia de integração entre hospital e unidades de atenção primária. 102p.
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2016. Disponível em: <http://acervodigital.ufpr.br/handle/1884/42929>.
RIBAS, E. N. ; BERNARDINO, ELIZABETH ; LAROCCA, LILIANA MULLER ; POLI NETO, P.; AUED, G.K. ; SILVA, C. P.C. .
Enfermeira de ligação: uma estratégia para a contra referência. REBEN - REVISTA BRASILEIRA DE ENFERMAGEM, v.
71, p. 546-553, 2018
MARTINS, M. M. ; AUED, G.K. ; RIBEIRO, O. M. P.L. ; SANTOS, M. J. ; LACERDA, M. R. ; BERNARDINO, E. GESTÃO DE
ALTA PARA A CONTINUIDADE DO CUIDADO: EXPERIÊNCIA DAS ENFERMEIRAS DE LIGAÇÃO DE PORTUGAL. Cogitare
Enfermagem (UFPR), v.23, p. 1-9, 2018
UTZUMI, F.C ; LACERDA, MARIA RIBEIRO ; BERNARDINO, E. ; AUED, G.K. ; MEIRA, S. . Continuidade do cuidado e o
Interacionismo simbólico: um entendimento possível. TEXTO & CONTEXTO ENFERMAGEM, v.27, p. 2, 2018
AUED, GISELE KNOP ; BERNARDINO, ELIZABETH ; LAPIERRE, JUDITH ; DALLAIRE, CLÉMENCE . Atividades das
enfermeiras de ligação na alta hospitalar: uma estratégia para a continuidade do cuidado. Revista Latino-Americana
de Enfermagem, v.27, p. 1-9, 2019
NEVES, M. F.B. ; ANDRADE, S. R. ; SOARES, C. F.; PERS, E. B. ; TOMAZ, S. C. ; BERNARDINO, E. A continuidade do
cuidado da enfermeira hospitalar para a atenção primaria a saúde na Espanha. REVISTA DA ESCOLA DE
ENFERMAGEM DA USP,v.23, p. 1-9, 2019