2. DEFINICIÓN
Sangrado procedente del aparato genital
femenino que irrumpe en los parámetros
normales del ciclo menstrual ya sea
cronológicamente, en cantidad o en duración.
Hemorragia uterina disfuncional: alteración en el eje hipotálamo-
hipófisis-ovario-útero. No hay causa orgánica o sistémica
demostrable.
3. SEMIOLOGÍA
Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology.
14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
4. INTRODUCCIÓN
Las causas de sangrado anormal varían según la edad:
Prepubertad
Adolescencia
Vida reproductiva
Post menopausia
6. PREPUBERTAD
Puede ocurrir un leve
sangrado vaginal durante
los primeros días de vida
Cese de circulación de
estrógenos maternos
Después del periodo
neonatal, muchas causas
de sangrado deber ser
consideradas.
7. PREPUBERTAD
Irritación vulvar puede causar
prurito y excoriación o fisuras
Pubertad precoz
Sangrado vaginal en
ausencia de caracteres
sexuales secundarios
Guías de la Sociedad de
Endocrinología Pedíatrica
sugieren 7 años para la
raza blanca y 6 años para
la niñas afro-americanas
Tumores: rabdomiosarcoma
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Wilkins, 2007. Print.
11. PREPUBERTAD
Diagnóstico:
Examen físico
Imágenes: ecografía
El útero en la prepubertad tiene el fondo uterino y cérvix en iguales
proporciones, y mide 2 - 3.5 cm x 0.5 – 1 cm aproximadamente.
Manejo:
Orientado a la causa
Irritación crónica /
liquen escleroso: esteroides tópicos
13. ADOLESCENCIA
Menstruación normal
Menarquia: 9-12 años
Durante los 2 primeros años después de la
menarquia, los ciclos sueles ser anovulatorios
Ciclos: 21 – 42 días
Duración: 4.7 días
Pérdida de sangre: 35 mL
3-5 toallas / tampones al día es típico
Sangrado > 80 mL causa anemia
14. ADOLESCENCIA
Todos los ciclos de más de 42 días, menores de 21 días o de más de
7 días de duración se consideran anormales.
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15. ADOLESCENCIA
Anovulación
El sangrado anovulatorio
puede ser muy
frecuente, irregular, prolong
ado y
abundante, especialmente
después de un periodo largo
de amenorrea.
Fisiopatología: falla en el
mecanismo de feedback en
el que el aumento de
estrógeno causa una caída
de FSH, con consecuente
disminución de del
estrógeno.
16. ADOLESCENCIA
Embarazo
Aborto espontáneo
Embarazo ectópico
Complicaciones propias del
embarazo (Ej: embarazo molar)
Hormonas exógenas: todas las formas
de anticoncepción con hormonas
pueden ser causa de sangrado
30-40% de mujeres durante el primer
ciclo de anticonceptivos orales
Irregularidades en las tomas
Causa: ¿endometrio atrófico?
¿angiogénesis?
17. ADOLESCENCIA
Anormalidades hematológicas
Adolescentes con sangrados
muy abundantes, principalmente
en la menarquia
PTI
Enfermedad de Von Willebrand
Infecciones
Las adolescentes tienen las tasas
más altas de cervicitis por
Chlamydia
Primer signo: menorragia
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20. ADOLESCENCIA
Diagnóstico:
Historia Clínica y Examen físico
Laboratorios:
Prueba de embarazo
Cuadro hemático / plaquetas /
pruebas de coagulación
Pruebas tiroideas
Pruebas para ITS
Imágenes: ecografía
Abdominal en niñas sin relación
sexual previa
21. ADOLESCENCIA
Manejo: dirigido a la causa
Anticonceptivos orales para hiperandrogenismo
AINES: disminuyen el sangrado menstrual comparados con placebo
Sangrado leve: hemoglobina normal e interrupción mínima de
actividades diarias
Anticonceptivos orales dosis bajas
Medroxiprogesterona acetato 5-0 mg/día por 10-13 días cada 1 o 2 meses
Suplemento hierro
22. ADOLESCENCIA
Sangrado agudo:
Moderado: signos vitales estables
No requiere hospitalización
Anticonceptivos orales monofásicos combinados cada 6 horas por 4-7 días
23. ADOLESCENCIA
Severo: alteración de Hb o signos vitales
La causas son casi siempre problemas de coagulación
Transfusión: manejo cuidadoso
Si la causa se define como sangrado disfuncional, el manejo hormonal
usualmente controla el sangrado
Estrógenos conjugados: 25-40 mg IV cada 6 horas o 2.5 mg orales cada 6 horas
Si el sangrado no se controla, debe reevaluarse el diagnóstico: ecografía
Si se controla el sangrado: progestina oral / anticonceptivo oral combinado por
algunos días
25. VIDA REPRODUCTIVA
Menstruación normal:
Ciclos: 21 a 35 días
Duración: < 7 días
Sangrado anormal:
Sangrado uterino disfuncional
Sangrado anormal sin causa conocida
Generalmente es por anovulación
“Estrogen breakthrough”: en ausencia de ovulación y
producción de progesterona, el endometrio prolifera en
respuesta a los estrógenos
Es un diagnóstico de exclusión
26. VIDA REPRODUCTIVA
Sangrado relacionado con el embarazo
Aborto espontáneo
Embarazo ectópico
Hormonas exógenas: cualquier método
anticonceptivo puede ser causa de
sangrado
30-40% de las mujeres que usan
anticonceptivos orales sangran en los
primeros 1-3 meses
Irregularidad en las tomas
El manejo es expectante vs cambio de
anticonceptivo
AINES mejoran sangrado en comparación al
placebo
27. VIDA REPRODUCTIVA
Causas endocrinas
Disfunción tiroidea
Pre menopausia: Enfermedad de
Graves
Disfunción hipotalámica
Hiperprolactinemia
Diabetes mellitus
Anovulación, obesidad, resistencia
a la insulina e hiperandrogenismo
Síndrome de ovario poliquístico
(5-8% de adultas)
28. VIDA REPRODUCTIVA
Causas anatómicas
Más frecuente en este grupo de edad
Leiomiomas (50% de mujeres > 35 años)
Tumor más común del tracto genital
Sangran principalmente los submucosos
Fisiopatología: disregulación de factores
de crecimiento que generan
angiogénesis
Pólipos endometriales
Causa de sangrado
intermenstrual, sangrado irregular y
menorragia/metrorragia
Pueden revertirse espontáneamente
Lesiones cervicales
Pólipos endocervicales
Lesiones infecciosas (Ej condilomas)
29. VIDA REPRODUCTIVA
Causas hematológicas
Leucemia
Trombocitopenia
Disfunción hepática
Enfermedad de Von Willebrand
ACO aumentan niveles de factor VIII
Causas infecciosas
Cervicitis por Chlamydia
Endometritis
Mujeres que consultan por menorragia, dismenorrea y flujo vaginal
Neoplasias
CA invasivo de cérvix
Síntoma más frecuente: sangrado anormal
31. VIDA REPRODUCTIVA
Diagnóstico
Historia clínica
Exclusión de embarazo
Laboratorios:
Cuadro hemático: anemia / trombocitopenia
Pruebas de coagulación
Función plaquetaria: enfermedad de Von Willebrand
Imágenes:
Ecografía
El grosor del endometrio no es una medida muy útil por su variación durante el ciclo
Sonohisterografía
Especialmente útil para visualizar pólipos o leiomiomas
Muestra de tejido endometrial
Obligatoria en la evaluación de mujeres mayores a 35-40 años con sangrado
anovulatorio, en mujeres jóvenes con obesidad y en aquellas con historia prolongada de
anovulación
32. VIDA REPRODUCTIVA
Manejo
Dirigido a la causa
Médico
AINES
Antifibrinolíticos (ácido tranexámico)
DIU´s con levonorgestrel
Anticonceptivos orales
Progestinas (en contraindicación a los estrógenos)
Administrados en días 5 – 26 del ciclo
Análogos de GnRH
33. VIDA REPRODUCTIVA
Quirúrgico: solo para falla o contraindicación al manejo médico
Histerectomía
Ablación endometrial
Histeroscopia con resección de leiomiomas submucosos
Miomectomía
Embolización de arteria uterina
35. POST MENOPAUSIA
Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology.
14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
36. POST MENOPAUSIA
Desórdenes Benignos
Hormonas exógenas (estrógeno)
Adición de progestinas
Cualquier cambio en el proceso de detención del sangrado, o los
resangrados, requieren toma de muestra de tejido endometrial.
En la ausencia de terapia hormonal, cualquier sangrado después de
la menopausia requiere toma de muestra de tejido endometrial.
Vaginitis atrófica
Pólipos endometriales y cervicales
Mayor tendencia a malignidad en este grupo de edad
La HTA se ha asociado con un mayor riesgo de malignidad
37. POST MENOPAUSIA
Neoplasias
Malignidad
endometrial, cervical, ovárica
Test de Pap
Falso negativo en CA invasivo
de cérvix
Biopsia en caso de Pap
positivo
38. POST MENOPAUSIA
Diagnóstico
Examen físico
Test de Pap
Ecografía / histerosonografía
Muestra de tejido endometrial
Biopsia / histeroscopia / D & C
Estrategias de tamización
Ecografía TV: grosor endometrial < 6-10 mm es poco
indicativo de CA endometrial
39. POST MENOPAUSIA
Manejo
Desórdenes benignos:
Vaginitis atrófica: estrógenos locales o sistémicos
Pólipos cervicales: removidos en consulta
Hiperplasia endometrial:
Seguimiento con biopsia endometrial
2% sin atipia progresan a CA
D & C / progestina
23% con atipia progresan a CA
Histerectomía recomendada
40. RESUMEN
Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology.
14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
41. BIBLIOGRAFÍA
• BEREK, JONATHAN S., AND EMIL
NOVAK.BEREK & NOVAK'S
GYNECOLOGY. 14TH ED.
PHILADELPHIA: LIPPINCOTT WILLIAMS
& WILKINS, 2007. PRINT.
• FIGO CLASSIfiCATION SYSTEM (PALM-
COEIN) FOR CAUSES OF ABNORMAL
UTERINE BLEEDING IN NONGRAVID
WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE