SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  1
Télécharger pour lire hors ligne
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a.	 Nama	 : 		
b.	 Nomor KTP/NIK	 : 		
c.	 Alamat Sesuai KTP	 : 		
				 RT 	 / RW 	
				 Kelurahan 	 : 	
				 Kecamatan 	 :
				 Kab/Kota 	 : 			
				 Provinsi	 : DKI Jakarta
d.	 Alamat Domisili (*)	: 		
				 RT 	 / RW 	
				 Kelurahan 	 : 	
				 Kecamatan 	 :
				 Kab/Kota 	 :
				 Provinsi	 : DKI Jakarta	
e.	 TempatLahir	 :
	 TanggalLahir/Umur	 :		 / Umur:	
f.	 Jenis Kelamin	 : 	Laki-laki / Perempuan (Coret Salah Satu)
g.	 Status Perkawinan	 : 	Belum Kawin / Sudah Kawin / Pernah Kawin (Coret yang tidak perlu)
h.	 Nomor Telp / HP	 : 021 -		 HP.
i.	 email	 : 		
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela, bahwa saya hanya memberikan dukungan terhadap
Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017 atas nama:
	 1.	 Calon Gubernur						 : 	 Ir. Basuki Tjahaja Purnama, M.M.
	 2.	 Calon Wakil Gubernur 	 : 	 Heru Budi Hartono, S.E., M.M.
Dan tidak bersedia / tidak pernah memberikan dukungan kepada Pasangan Calon Yang Lain dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017.
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
PASANGANCALONPERSEORANGAN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
PROVINSI DKI JAKARTA
Tempel
Fotokopi KTP
Disini
Keterangan:
(*) 	 Tidak perlu diisi jika Alamat Domisili sama dengan Alamat Sesuai KTP
Yang Membuat Pernyataan
( ______________________________________________________________ )
Nama Jelas Sesuai KTP
Jakarta, / /
Tanggal
Tanggal
Bulan
Bulan
Diisi oleh petugas di sekretariat
Tahun
Tahun
MODEL TA.1-TMN AHOK
AHOK
TEMAN
www.temanahok.com
KODE POSKO No. ID

Contenu connexe

Plus de Bisnis Rental Kursi Pijat 081380783912

Revolusi mental dan konsep visi serta misi jokowi jusuf kalla 2014
Revolusi mental dan konsep visi serta misi jokowi jusuf kalla 2014Revolusi mental dan konsep visi serta misi jokowi jusuf kalla 2014
Revolusi mental dan konsep visi serta misi jokowi jusuf kalla 2014
Bisnis Rental Kursi Pijat 081380783912
 
HKTI Tertarik Visi Misi Ketahanan Pangan Jokowi-JK #JokowiTelahBekerja
HKTI Tertarik Visi Misi Ketahanan Pangan Jokowi-JK #JokowiTelahBekerjaHKTI Tertarik Visi Misi Ketahanan Pangan Jokowi-JK #JokowiTelahBekerja
HKTI Tertarik Visi Misi Ketahanan Pangan Jokowi-JK #JokowiTelahBekerja
Bisnis Rental Kursi Pijat 081380783912
 
Alat pijat bekam elektrik 085775972757 akupuntur mesin terapi digital plus ba...
Alat pijat bekam elektrik 085775972757 akupuntur mesin terapi digital plus ba...Alat pijat bekam elektrik 085775972757 akupuntur mesin terapi digital plus ba...
Alat pijat bekam elektrik 085775972757 akupuntur mesin terapi digital plus ba...
Bisnis Rental Kursi Pijat 081380783912
 
Cara meningkatkan omset penjualan salesman
Cara meningkatkan omset penjualan salesmanCara meningkatkan omset penjualan salesman
Cara meningkatkan omset penjualan salesman
Bisnis Rental Kursi Pijat 081380783912
 
Cara jitu mengatasi sakit pinggang Dengan menggunakan kursi shiatsu portable ...
Cara jitu mengatasi sakit pinggang Dengan menggunakan kursi shiatsu portable ...Cara jitu mengatasi sakit pinggang Dengan menggunakan kursi shiatsu portable ...
Cara jitu mengatasi sakit pinggang Dengan menggunakan kursi shiatsu portable ...
Bisnis Rental Kursi Pijat 081380783912
 
Kursi terapi portable chiropractic mobile untuk hnp 085775972757
Kursi terapi portable chiropractic mobile untuk hnp 085775972757Kursi terapi portable chiropractic mobile untuk hnp 085775972757
Kursi terapi portable chiropractic mobile untuk hnp 085775972757
Bisnis Rental Kursi Pijat 081380783912
 
Terapi akupressur dan pengobatan serta penyembuhan alternatif untuk meningkat...
Terapi akupressur dan pengobatan serta penyembuhan alternatif untuk meningkat...Terapi akupressur dan pengobatan serta penyembuhan alternatif untuk meningkat...
Terapi akupressur dan pengobatan serta penyembuhan alternatif untuk meningkat...
Bisnis Rental Kursi Pijat 081380783912
 
Akupresssur Terapi pijat penyembuhan penyakit
Akupresssur Terapi pijat penyembuhan penyakitAkupresssur Terapi pijat penyembuhan penyakit
Akupresssur Terapi pijat penyembuhan penyakit
Bisnis Rental Kursi Pijat 081380783912
 

Plus de Bisnis Rental Kursi Pijat 081380783912 (19)

@Ekagustiwana seniman kreatif di @youtube by @arbib slide klip
@Ekagustiwana seniman kreatif di @youtube by @arbib slide klip@Ekagustiwana seniman kreatif di @youtube by @arbib slide klip
@Ekagustiwana seniman kreatif di @youtube by @arbib slide klip
 
Sosmed ria hub 081380783912
Sosmed ria hub 081380783912Sosmed ria hub 081380783912
Sosmed ria hub 081380783912
 
Materi Kampanye Jokowi JK untuk pelajar mahasiswa
Materi Kampanye Jokowi JK untuk pelajar mahasiswaMateri Kampanye Jokowi JK untuk pelajar mahasiswa
Materi Kampanye Jokowi JK untuk pelajar mahasiswa
 
Revolusi mental dan konsep visi serta misi jokowi jusuf kalla 2014
Revolusi mental dan konsep visi serta misi jokowi jusuf kalla 2014Revolusi mental dan konsep visi serta misi jokowi jusuf kalla 2014
Revolusi mental dan konsep visi serta misi jokowi jusuf kalla 2014
 
HKTI Tertarik Visi Misi Ketahanan Pangan Jokowi-JK #JokowiTelahBekerja
HKTI Tertarik Visi Misi Ketahanan Pangan Jokowi-JK #JokowiTelahBekerjaHKTI Tertarik Visi Misi Ketahanan Pangan Jokowi-JK #JokowiTelahBekerja
HKTI Tertarik Visi Misi Ketahanan Pangan Jokowi-JK #JokowiTelahBekerja
 
Kursi terapi untuk mengatasi nyeri punggung dan masalah saraf tulang belakang
Kursi terapi untuk mengatasi nyeri punggung dan masalah saraf tulang belakangKursi terapi untuk mengatasi nyeri punggung dan masalah saraf tulang belakang
Kursi terapi untuk mengatasi nyeri punggung dan masalah saraf tulang belakang
 
Bantal pijat Alat terapi untuk kesemutan, leher kaku , nyeri dan penyakit lainya
Bantal pijat Alat terapi untuk kesemutan, leher kaku , nyeri dan penyakit lainyaBantal pijat Alat terapi untuk kesemutan, leher kaku , nyeri dan penyakit lainya
Bantal pijat Alat terapi untuk kesemutan, leher kaku , nyeri dan penyakit lainya
 
Alat pijat bekam elektrik 085775972757 akupuntur mesin terapi digital plus ba...
Alat pijat bekam elektrik 085775972757 akupuntur mesin terapi digital plus ba...Alat pijat bekam elektrik 085775972757 akupuntur mesin terapi digital plus ba...
Alat pijat bekam elektrik 085775972757 akupuntur mesin terapi digital plus ba...
 
Cara meningkatkan omset penjualan salesman
Cara meningkatkan omset penjualan salesmanCara meningkatkan omset penjualan salesman
Cara meningkatkan omset penjualan salesman
 
Cara jitu mengatasi sakit pinggang Dengan menggunakan kursi shiatsu portable ...
Cara jitu mengatasi sakit pinggang Dengan menggunakan kursi shiatsu portable ...Cara jitu mengatasi sakit pinggang Dengan menggunakan kursi shiatsu portable ...
Cara jitu mengatasi sakit pinggang Dengan menggunakan kursi shiatsu portable ...
 
Kursi terapi portable chiropractic mobile untuk hnp 085775972757
Kursi terapi portable chiropractic mobile untuk hnp 085775972757Kursi terapi portable chiropractic mobile untuk hnp 085775972757
Kursi terapi portable chiropractic mobile untuk hnp 085775972757
 
Toko a lat pijat raiki
Toko a lat pijat raikiToko a lat pijat raiki
Toko a lat pijat raiki
 
Terapi akupressur dan pengobatan serta penyembuhan alternatif untuk meningkat...
Terapi akupressur dan pengobatan serta penyembuhan alternatif untuk meningkat...Terapi akupressur dan pengobatan serta penyembuhan alternatif untuk meningkat...
Terapi akupressur dan pengobatan serta penyembuhan alternatif untuk meningkat...
 
Daftar produk terbaru DARI TOKO ALAT PIJAT DAN TERAPI KESEHATAN UNTUK STROKE
Daftar produk terbaru DARI TOKO ALAT PIJAT DAN TERAPI KESEHATAN UNTUK STROKEDaftar produk terbaru DARI TOKO ALAT PIJAT DAN TERAPI KESEHATAN UNTUK STROKE
Daftar produk terbaru DARI TOKO ALAT PIJAT DAN TERAPI KESEHATAN UNTUK STROKE
 
Toko alat terapi kesehatan 083872490010
Toko alat terapi kesehatan 083872490010Toko alat terapi kesehatan 083872490010
Toko alat terapi kesehatan 083872490010
 
Produk grosir ALAT KESEHATAN 083872490010
Produk grosir ALAT KESEHATAN 083872490010Produk grosir ALAT KESEHATAN 083872490010
Produk grosir ALAT KESEHATAN 083872490010
 
Akupresssur Terapi pijat penyembuhan penyakit
Akupresssur Terapi pijat penyembuhan penyakitAkupresssur Terapi pijat penyembuhan penyakit
Akupresssur Terapi pijat penyembuhan penyakit
 
Terapi listrik
Terapi listrikTerapi listrik
Terapi listrik
 
ILMU DASAR TENTANG KONSEP KESEHATAN
ILMU DASAR TENTANG KONSEP KESEHATANILMU DASAR TENTANG KONSEP KESEHATAN
ILMU DASAR TENTANG KONSEP KESEHATAN
 

Dernier (8)

Slide-AKT-301-07-02-2017-konsep-pelayanan-publik (3).ppt
Slide-AKT-301-07-02-2017-konsep-pelayanan-publik (3).pptSlide-AKT-301-07-02-2017-konsep-pelayanan-publik (3).ppt
Slide-AKT-301-07-02-2017-konsep-pelayanan-publik (3).ppt
 
RUNDOWN ACARA ORIENTASI CPNS DAN PPPK TAHUN 2024.pdf
RUNDOWN ACARA ORIENTASI CPNS DAN PPPK TAHUN 2024.pdfRUNDOWN ACARA ORIENTASI CPNS DAN PPPK TAHUN 2024.pdf
RUNDOWN ACARA ORIENTASI CPNS DAN PPPK TAHUN 2024.pdf
 
SOSIALISASI RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN DI KOTA MAKASSAR.pptx
SOSIALISASI RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN DI KOTA MAKASSAR.pptxSOSIALISASI RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN DI KOTA MAKASSAR.pptx
SOSIALISASI RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN DI KOTA MAKASSAR.pptx
 
Agenda III - Organisasi Digital - updated.pdf
Agenda III - Organisasi Digital - updated.pdfAgenda III - Organisasi Digital - updated.pdf
Agenda III - Organisasi Digital - updated.pdf
 
PELATIHAN BAPELKES ANTIKORUPSI 0502.pptx
PELATIHAN BAPELKES ANTIKORUPSI 0502.pptxPELATIHAN BAPELKES ANTIKORUPSI 0502.pptx
PELATIHAN BAPELKES ANTIKORUPSI 0502.pptx
 
MATERI SOSIALISASI TRIBINA (BKB, BKL, BKR) DAN UPPKS BAGI KADER DESA PKK POKJ...
MATERI SOSIALISASI TRIBINA (BKB, BKL, BKR) DAN UPPKS BAGI KADER DESA PKK POKJ...MATERI SOSIALISASI TRIBINA (BKB, BKL, BKR) DAN UPPKS BAGI KADER DESA PKK POKJ...
MATERI SOSIALISASI TRIBINA (BKB, BKL, BKR) DAN UPPKS BAGI KADER DESA PKK POKJ...
 
Standar Kompetensi Jabatan Fungsional Arsiparis.pptx
Standar Kompetensi Jabatan Fungsional Arsiparis.pptxStandar Kompetensi Jabatan Fungsional Arsiparis.pptx
Standar Kompetensi Jabatan Fungsional Arsiparis.pptx
 
evaluasi essay agenda 3 pelatihan kepemimpinan administrator
evaluasi essay agenda 3 pelatihan kepemimpinan administratorevaluasi essay agenda 3 pelatihan kepemimpinan administrator
evaluasi essay agenda 3 pelatihan kepemimpinan administrator
 

Form teman-ahok2 Formulir dukungan KTP untuk Ahok

  • 1. Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : b. Nomor KTP/NIK : c. Alamat Sesuai KTP : RT / RW Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : DKI Jakarta d. Alamat Domisili (*) : RT / RW Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : DKI Jakarta e. TempatLahir : TanggalLahir/Umur : / Umur: f. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret Salah Satu) g. Status Perkawinan : Belum Kawin / Sudah Kawin / Pernah Kawin (Coret yang tidak perlu) h. Nomor Telp / HP : 021 - HP. i. email : Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela, bahwa saya hanya memberikan dukungan terhadap Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017 atas nama: 1. Calon Gubernur : Ir. Basuki Tjahaja Purnama, M.M. 2. Calon Wakil Gubernur : Heru Budi Hartono, S.E., M.M. Dan tidak bersedia / tidak pernah memberikan dukungan kepada Pasangan Calon Yang Lain dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017. SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGANCALONPERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI DKI JAKARTA Tempel Fotokopi KTP Disini Keterangan: (*) Tidak perlu diisi jika Alamat Domisili sama dengan Alamat Sesuai KTP Yang Membuat Pernyataan ( ______________________________________________________________ ) Nama Jelas Sesuai KTP Jakarta, / / Tanggal Tanggal Bulan Bulan Diisi oleh petugas di sekretariat Tahun Tahun MODEL TA.1-TMN AHOK AHOK TEMAN www.temanahok.com KODE POSKO No. ID