Peraturan Desa ini mengatur tentang pembentukan dan penyelenggaraan Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) di Desa Kedungjaran. PKD bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dasar di desa secara cepat, tepat, dan terjangkau melalui pemberdayaan masyarakat dan tenaga kesehatan desa. PKD akan memberikan layanan kesehatan dasar, pengamatan kesehatan masyarakat, serta dukungan terhadap up

1. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KEDUNGJARAN
PERATURAN DESA KEDUNGJARAN
NO 5 TAHUN 2017
TENTANG
POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD )

2. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KEDUNGJARAN
PERATURAN DESA KEDUNGJARAN
NO 5 TAHUN 2017
TENTANG
POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD )
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA KEDUNGJARAN
Menimbang : 1. Bahwa Pemerintah Desa berkewajiban meningkatkan Derajat Kesehatan atas
Masyarakat di Desanya.
2. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di desanya,
maka Pemerintah Desa perlu menyediakan fasilitas tempat dan Tenaga
Kesehatan untuk sarana pelayanan kesehatan bagi masyarakat desa.
3. Bahwa untuk melaksanakan perihal yang dimaksud di huruf a dan b perlu
dibuat sebuah Peraturan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No. 111 Tahun
2014 Tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529 / Menkes /
SK / X / 2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif;
6. Peraturan Menteri Desa No. 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Kewenangan
Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga;
8. Permen Desa Nomor 22 Tahun 2016 Tentang Prioritas Penggunaan Dana
Desa tahun 2017
9. Peraturan Desa No. 12 Tahun 2015 Tentang Mobil Siaga;
10. Peraturan Desa Kedungjaran No. 2 Tahun 2017 Tentang Kesehatan Desa.
Dengan Persetujuan Bersama
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KEDUNGJARAN
Dan
KEPALA DESA KEDUNGJARAN

3. MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DESA KEDUNGJARAN TENTANG POLIKLINIK
KESEHATAN DESA
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan :
1. Desa atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut Desa adalah kesatuan
masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur
dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat
setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
2. Pemerintahan Desa adalah Penyelenggara Urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan
Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) dalam mengatur dan mengurus kepentingan
masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan di
hormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Desa;
4. Kepala Desa adalah Kepala Pemerintahan di Desa
5. Lembaga Desa adalah seluruh Lembaga atau Organisasi yang ada di Desa seperti LPMD,
KPMD, TP PKK, Karang Taruna, RT/RW dan lain sebagainya.
6. Badan Permusyawaratan Desa atau sebutan lainnya yang selanjutnya disingkat BPD,
adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa;
7. Peraturan Desa adalah Peraturan Perundang–undangan yang dibuat oleh BPD bersama
Kepala Desa;
8. Rukun Warga yang selanjutnya disingkat RW adalah bagian dari wilayah kerja Pemerintah
Desa dan merupakan lembaga yang dibentuk melalui musyawarah pengurus RT (Rukun
Tetangga) di wilayah kerjanya yang ditetapkan oleh Pemerintah Desa.
9. Rukun Tetangga yang selanjutnya disingkat RT adalah lembaga yang dibentuk melalui
musyawarah masyarakat yang ditetapkan oleh Pemerintah Desa.
10. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental spiritual maupun sosial yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
11. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan dan
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan dan atau pelatihan di
bidang kesehatan, memiliki ijasah dan atau sertifikasi tertentu yang mengabdikan diri di
bidang kesehatan sesuai keahlian dan kompetensi yang dimiliki.
12. Tenaga Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita yang selanjutnya disebut
KIBBLA adalah setiap orang yang mempunyai kompetensi dalam melakukan layanan
KIBBLA baik secara langsung maupun tidak langsung yang bekerja pada sarana
pelayanan kesehatan Pemerintah, swasta maupun mandiri.
13. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya kesehatan dan dikelola oleh tenaga kesehatan.
14. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan
kesehatan di suatu wilayah kerja.
15. Rumah Sakit adalah tempat pelayanan kesehatan rujukan dan spesialistik.
16. Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disebut PKD adalah Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) yang dibentuk di desa dalam
rangka mendekatkan/menyediakan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat desa.
17. Pos Pelayanan Terpadu yang selanjutnya disebut Posyandu adalah salah satu bentuk upaya
kesehatan bersumber daya masyarakat yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk
dan bersama masyarakat dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, guna
memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masyarakat dalam
memperoleh pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak yang selanjutnya disebut KIA untuk
mempercepat penurunan angka kematian ibu dan bayi.
18. Bidan Desa adalah bidan yang ditempatkan di desa dan diwajibkan tinggal serta bertugas
melayani masyarakat di wilayah kerjanya.
19. Bidan Praktek Swasta adalah tempat untuk memberikan pelayanan kesehatan kebidanan
bagi wanita hamil,persalinan normal, nifas,bayi, balita,dan KB.

4. 20. Pengobatan adalah tindakan pengobatan yang diberikan oleh Dokter atau jika berhalangan
didelegasikan kepada perawat atau Bidan yang ditunjuk untuk menjalankan pengobatan,
perawatan dan lain-lainnya yang ada hubungannya dengan kesehatan.
21. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain,dengan bantuan
atau tanpa bantuan.
22. Masa nifas adalah masa paska persalinan sampai 42 hari.
23. Kehamilan adalah masa dimana seorang wanita membawa embrio atau fetus didalam
tubuhnya.
24. Ibu bersalin adalah wanita yang mengalami proses persalinan.
25. Ibu nifas adalah wanita yang mengalami proses pasca persalinan.
26. Ibu hamil resiko tinggi adalah ibu dengan kehamilan yang beresiko yang ditentukan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes.
27. Komplikasi kehamilan dan persalinan adalah kesakitan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu
nifas yang dapat mengancam jiwa ibu dan / atau bayi.
28. Situasi kegawatdaruratan atau emergensi adalah situasi yang tidak dikehendaki,
mendadak,dan berkembang secara cepat,sehingga menimbulkan bahaya yang mengancam
keselamatan.
29. Neonatal adalah anak usia 0 hari sampai dengan 28 hari.
30. Bayi adalah anak usia 0 bulan sampai dengan 11 bulan 29 hari.
31. Anak balita adalah anak usia 12 bulan sampai dengan 59 bulan.
32. Pemberdayaan masyarakat adalah tatanan yang menghimpun berbagai upaya perorangan,
kelompok dan masyarakat umum di bidang kesehatan secara terpadu dan saling
mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya.
33. Masyarakat adalah kesatuan hidup manusia yang berinteraksi menurut suatu sistem adat
istiadat tertentu yang bersifat kontinu,dan terikat oleh suatu rasa identitas bersama.
34. Tokoh Masyarakat adalah orang yang memiliki pengaruh di masyarakat, baik karena
hartanya, keilmuanya, jabatanya sehingga menjadikan tolak ukur bagi masyarakat lain
dalam menentukan sesuatu.
35. Hak dan Kewajiban adalah sesuatu yang harus diterima dan dikerjakan.
36. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi yang selanjutnya
disingkat P4K adalah program kegiatan yang difasilitasi oleh Bidan Desa dalam rangka
peningkatan peran aktif suami, keluarga dan masyarakat dalam merencanakan persalinan
yang aman dan persiapan menghadapi komplikasi bagi ibu hamil.
37. Desa Siaga adalah desa yang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan
kemampuan serta kemauan untuk mencegah dan mengatasi masalah - masalah kesehatan,
bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri.
38. Lembaga Masyarakat adalah lembaga yang dibentuk oleh anggota masyarakat Warga
Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila.
39. Forum Kesehatan Desa (FKD) adalah wadah partisipasi bagi masyarakat dalam
mengembangkan pembangunan kesehatan di tingkat desa.
40. Ambulans Desa adalah alat transportasi dari masyarakat sesuai kesepakatan bersama
yang dipergunakan untuk mengantar calon ibu bersalin ke tempat persalinan termasuk ke
tempat rujukan.
41. Jaminan Persalinan (Jampersal ) adalah jaminan pembiayaan persalinan yang meliputi
pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB
pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir.
BAB II
AZAS, MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Azas Pelayanan Poliklinik Kesehatan Desa Kedungjaran adalah Cepat, Tepat dan Terjangkau.
a. Cepat, bisa memberikan pelayanan secara cepat kepada masyarakat yang membutuhkan,
dan cepat apabila memang ada kebijakan ketika harus dirujuk berdasar analisa medis
secukupnya.
b. Tepat, dengan tenaga kesehatan dari Instansi terkait ( Dinas Kesehatan / Puskesmas ) dan
Kader Kesehatan yang juga terlatih akan memberikan Pelayanan Kesehatan yang tepat
sesuai kebutuhan masyarakat.
c. Terjangkau, dengan Poliklinik Kesehatan Desa yang ada di Desa maka Pelayanan
Kesehatan mudah dijangkau dan Murah karena milik Desa yang mengedepankan azas
kemanusiaan dan Sosial.

5. (2) Maksud dari Poliklinik Kesehatan Desa adalah Terwujudnya masyarakat sehat yang peduli,
tanggap, dan mampu mengenali, mencegah, dan mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi.
(3) Tujuan dari Poliklinik Kesehatan Desa adalah :
a. Terselenggaranya upaya pemberdayaan masyarakat dalam rangka meningkatkan kemampuan
masyarakat untuk menolong dirinya di bidang kesehatan.
b. Terselenggaranya pelayanan kesehatan dasar yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan (bidan) dan
kader kesehatan.
c. Terselenggaranya pengamatan, pencatatan, dan pelaporan dalam rangka meningkatkan
kewaspadaan dan kesiapsiagaan masyarakat terhadap risiko dan bahaya yang dapat menimbulkan
gangguan kesehatan, terutama penyakit menular dan penyakit yang berpotensi menimbulkan
kejadian luar biasa (KLB) serta faktorfaktor risikonya (termasuk status gizi dan ibu hamil yang
berisiko).
BAB III
BENTUK, MANFAAT DAN LAYANAN
Bagian kesatu
Bentuk Poliklinik Kesehatan Desa
Pasal 3
(1) Poliklinik Kesehatan Desa adalah sebuah Fasilitas berbentuk Gedung atau Tempat dengan
dilengkapi Sarana Pemeriksaan,Tenaga Kesehatan dibantu Kader Kesehatan Masyarakat dan
Farmasi Obat sederhana.
(2) Poliklinik Kesehatan Desa adalah Sebuah Bentuk Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
(UKBM) yang dibentuk di desa dalam rangka mendekatkan/menyediakan pelayanan kesehatan dasar
bagi masyarakat desa.
Bagian kedua
Manfaat Poliklinik Kesehatan Desa
Pasal 4
(1) Manfaat Bagi Masyarakat Desa
a. Sebagai Lembaga Deteksi dini terhadap Permasalahan kesehatan di desa, sehingga bisa ditangani
dan diselesaikan dengan cepat sesuai kondisi, potensi dan kemampuan yang ada.
b. Tempat untuk memperoleh pelayanan kesehatan dasar seperti :
- Kesehatan Ibu Anak / Keluarga Berencana,
- Peningkatan gizi masyarakat khususnya balita dan maternal,
- Imunisasi termasuk pencegahan dan pengendalian penyakit menular dan tidak menular,
- Upaya mewujudkan lingkungan sehat,
- Pengobatan sederhana termasuk trauma,
- Penyediaan obat-obat esensial)
- Pengetahuan dan keterampilan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
- Kesiapsiagaan serta penanggulangan masalah kesehatan.
c. Sarana / Wahana Masyarakat untuk berperan aktif dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat
bidang kesehatan.
(2) Bagi Tenaga Kesehatan / Bidan
a. Tenaga kesehatan (bidan) dapat mengaktualisasikan dirinya dalam membantu masyarakat
menyelesaikan masalah kesehatan yang ada di wilayahnya.
b. Tenaga kesehatan (bidan) dapat lebih mudah memberikan pelayanan kesehatan dasar kepada
masyarakat.
c. Tenaga kesehatan (bidan) mendapatkan informasi secara cepat tentang permasalahan kesehatan di
masyarakat dan upaya kesehatan bagi masyarakat.
(3) Bagi Kader kesehatan
a. Kader kesehatan mendapatkan informasi lebih awal di bidang kesehatan.
b. Kader kesehatan dapat mengaktualisasikan dirinya dalam membantu masyarakat menyelesaikan
masalah kesehatan yang ada di wilayahnya.
c. Kader dapat menjadi teladan bagi masyarakat desanya
(4) Bagi Puskesmas
a. Memperluas jangkauan pelayanan Puskesmas dengan mengoptimalkan sumber daya yang ada.
b. Optimalisasi fungsi Puskesmas sebagai pusat penggerak pembangunan yang berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat, dan pusat pelayanan kesehatan strata pertama, yang
meliputi pelayanan kesehatan perseorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat.
c. Dapat lebih spesifik membantu masyarakat dalam pemecahan masalah kesehatan sesuai kondisi
setempat.

6. Bagian ketiga
Layanan yang diberikan Poliklinik Kesehatan Desa
Pasal 5
Kegiatan pelayanan kesehatan bagi masyarakat desa yang dilaksanakan di PKD adalah:
(1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil, bersalin, dan nifas
a. Pemeriksaan kehamilan, meliputi :
- pemeriksaan tinggi fundus uteri,
- pengukuran lingkar lengan atas,
- pengukuran tinggi badan,
- penimbangan berat badan,
- pengukuran tekanan darah serta
- pendeteksian dini tanda-tanda bahaya pada kehamilan melalui Program Perencanaan
Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K).
b. Pemberian imunisasi Tetanus Toksoid (TT) untuk mencegah tetanus pada saat proses persalinan.
c. Pemberian tablet tambah darah (Fe) untuk mencegah timbulnya anemia/kurang darah.
d. Penyuluhan atau konseling tentang gizi dan kehamilan serta KB setelah persalinan.
e. Penyelenggaraan kelas ibu hamil.
f. Penanganan ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK).
g. Pertolongan persalinan aman, termasuk pencegahan infeksi.
h. Kunjungan ibu nifas.
i. Rujukan ke Puskemas/rumah sakit untuk kasus kehamilan/ persalinan/nifas yang tidak dapat
ditangani di PKD
(2) Pelayanan kesehatan untuk ibu menyusui
a. Penyuluhan tentang cara menyusui dan perawatan bayi yang benar.
b. Penyuluhan tentang gizi bagi ibu menyusui dan KB setelah persalinan.
c. Penyuluhan tentang penanganan permasalahan kesehatan bayi dan anak balita.
(3) Pelayanan kesehatan untuk anak
a. Perawatan bayi baru lahir.
b. Pemeriksaan kesehatan anak.
c. Pemantauan tumbuh kembang bayi dan anak balita.
d. Pemberian lima imunisasi dasar lengkap.
e. Penyuluhan gizi pada anak.
f. Penanganan permasalahan kesehatan pada anak.
(4) Penemuan dan penanganan penderita penyakit
a. Pengamatan epidemiologis sederhana terhadap penyakit, terutama :
- penyakit menular dan penyakit yang berpotensi menimbulkan kejadian luar biasa (KLB),
- penyakit tidak menular dan faktor risikonya (termasuk status gizi) serta kesehatan ibu hamil
yang berisiko.
b. Penanggulangan penyakit, terutama :
- penyakit menular dan penyakit yang berpotensi menimbulkan KLB,
- penyakit tidak menular serta faktor-faktor risikonya (termasuk kurang gizi).
c. Kesiapsiagaan dan penanggulangan bencana dan kegawatdaruratan kesehatan melalui metode
simulasi.
d. Rujukan ke Puskemas / rumah sakit untuk kasus Penyakit yang tidak dapat ditangani di PKD
(5) Penanganan Trauma Ringan Pada Kecelakaan.
(6) Konsultasi Kesehatan Umum.
(7) Laboratorium Kesehatan Sederhana seperti :
- Periksa Gula Darah
- Periksa Kolesterol
- Periksa Asam Urat
- dll
BAB VI
TEMPAT, SARANA, WAKTU PELAYANAN
Pasal 6
(1) Pemerintah Desa wajib dan bertanggung jawab menyediakan Tempat yang digunakan untuk
Pelayanan Poliklinik Kesehatan Desa dengan syarat :
a. Tanah/lahan yang tidak bermasalah atau bukan lahan sengketa
b. Ketersediaan lahan di tengah pemukiman warga atau setidaknya Mudah dijangkau oleh
masyarakat (transportasi)

7. c. Keamanan petugas kesehatan terjamin
d. Tidak berdekatan dengan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
e. Adanya kesepakatan dalampembangunan PKD yang didasari oleh musyawarah masyarakat desa
Pasal 7
(1) Tempat Pelayanan Poliklinik Desa harus memenuhi Syarat minimum berupa :
a. Luas ruangan/bangunan disesuaikan ketersediaan lahan sambil memperhatikan kebutuhan minimal
pelayanan/ kegiatan dan hal-hal yang berkaitan pemenuhan kebutuhan, baik perempuan maupun
laki-laki, termasuk ibu hamil, usia lanjut, dan penyandang cacat.
b. Jumlah ruangan dan kebutuhan sarana disesuaikan dengan jenis pelayanan/kegiatan yang
dilaksanakan.
c. Denah tata ruang Rancangan tata ruang/bangunan PKD disesuaikan dengan fungsi sarana
pelayanan kesehatan dan memperhatikan pemenuhan kebutuhan, baik perempuan maupun laki-
laki, termasuk ibu hamil, usia lanjut, dan penyandang cacat.
(2) Tempat Pelayanan Poliklinik Kesehatan Desa sekurang-kurangnya harus memiliki ruangan atau tempat
yang ada dapat berfungsi sebagai:
a. Tempat pendaftaran
b. Tempat tunggu
c. Ruang pemeriksaan
d. Ruang tindakan (persalinan)
e. Ruang rawat inap persalinan
f. Ruang petugas
g. Tempat konsultasi (gizi, sanitasi, dll)
h. Tempat obat
i. Ruang Laktasi
j. Kamar mandi dan toilet
Pasal 8
(1) Poliklinik Kesehatan Desa sekurang-kurangnya harus Memiliki Peralatan Kesehatan yang memadai
seperti :
a. Peralatan medis sesuai dengan jenis pelayanannya
b. Peralatan non medis, seperti sarana pencatatan, meubelair, sarana komunikasi, sarana Transportasi,
Media Komunikasi Informasi Edukasi dll.
(2) Pemenuhan peralatan PKD dapat dilaksanakan melalui:
a. Pemanfaatan alat yang telah ada di Polindes.
b. Swadaya masyarakat di bawah pengawasan dan pembinaan Puskesmas.
c. Bantuan donatur/dunia usaha/swasta di bawah koordinasi Dinas Kesehatan setempat.
d. Pengadaan alat PKD dengan fasilitasi Pemerintah ( Desa, Daerah atau Pusat ).
Pasal 9
(1) Jenis dan jumlah obat-obatan yang perlu disediakan PKD sesuai dengan jenis pelayanan yang
diselenggarakan, yang penetapannya berkoordinasi dengan Puskesmas setempat.
(2) Penyediaan obat PKD dapat dilaksanakan dengan:
a. Swadaya masyarakat di bawah pengawasan dan pembinaan Puskesmas.
b. Bantuan donatur/dunia usaha/swasta dengan pengawasan dan pembinaan Dinas Kesehatan
setempat.
c. Fasilitasi pemerintah (Pusat atau Daerah) melalui Puskesmas.
d. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ( APBDes ).
e. Sumber pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat.
Pasal 10
(1) Jadwal Hari dan Jam Pelayanan PKD ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
(2) Keputusan kepala Desa diambil atas dasar Musyawarah dengan mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat dan ketersediaan tenaga kesehatan.

8. BAB V
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB PELAKSANA PKD
Pasal 11
Untuk menjalankan Poliklinik Kesehatan Desa,melalu Musyawarah Desa Kepala Desa wajib
membentuk Susunan Pengurus atau Pelaksana PKD yang terdiri dari sekurang-kurangnya :
(1) Pembina, Pengawas dan Penanggungjawab yang dijabat secara berurutan oleh Camat, Kepala
Puskesmas dan Kepala Desa.
(2) Pengurus Harian yang sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua,Sekretaris, Bendahara dan
Pengurus Bidang sesuai Kebutuhan.
(3) Untuk mengisi Pengurus Harian dipilih secara Mufakat dalam Musyawarah Desa.
(4) Pengurus PKD disahkan dalam Surat Keputusan Kepala Desa.
Pasal 12
(1) Tugas dan Tanggungjawab Bidan:
a. Memberikan pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat
b. Melakukan pengamatan epidemiologis sederhana terhadap penyakit, terutama penyakit menular
dan penyakit yang berpotensi menimbulkan kejadian luar biasa (KLB), penyakit tidak menular dan
faktor risikonya (termasuk status gizi) serta kesehatan ibu hamil yang berisiko.
c. Melakukan penanggulangan penyakit, terutama penyakit menular dan penyakit yang berpotensi
menimbulkan KLB, serta penyakit tidak menular dan faktor-faktor risikonya (termasuk kurang
gizi).
d. Melaksanakan kesiapsiagaan dan penanggulangan bencana serta kegawatdaruratan kesehatan
melalui metode simulasi.
e. Melakukan pencatatan pelaporan terkait pelayanan kesehatan dasar yang diberikan.
(2) Kader Kesehatan:
a. Membantu Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat.
b. Melakukan pengamatan epidemiologis sederhana terhadap penyakit, terutama penyakit menular
dan penyakit yang berpotensi menimbulkan kejadian luar biasa (KLB), penyakit tidak menular dan
faktor risikonya (termasuk status gizi) serta kesehatan ibu hamil yang berisiko.
c. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam mengembangkan PKD.
d. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan.
(3) Petugas Puskesmas Kehadiran tenaga kesehatan Puskesmas yang diwajibkan di PKD minimum satu
kali dalam seminggu. Peran petugas Puskesmas sebagai berikut.
a. Memberikan bimbingan dan pembinaan kader kesehatan dan tenaga kesehatan dalam
penyelenggaraan PKD.
b. Menyelenggarakan pelatihan atau penyegaran atau orientasi bagi kader kesehatan dan tenaga
kesehatan PKD.
c. Melakukan analisis hasil kegiatan PKD, menyusun rencana kerja dan melaksanakan upaya
perbaikan sesuai dengan kebutuhan PKD bekerja sama dengan Forum Desa.
d. Menerima konsultasi/rujukan dalam menangani berbagai kasus kesehatan yang tidak dapat
ditanggulangi oleh pelaksana PKD.
e. Mendukung pemenuhan/pengadaan alat dan obat-obatan yang dibutuhkan PKD (jika diperlukan).
f. Melakukan konsultasi kepada Dinas Kesehatan setempat mengenai permasalahan yang dihadapi di
PKD baik dari segi tenaga, peralatan dan sarana lain serta dana.
BAB VI
PEMBIAYAAN
Pasal 13
(1) Sumber Biaya Pembiayaan PKD berasal dari berbagai sumber, antara lain:
a. Masyarakat, berupa :
- luran pengguna/pengunjung PKD.
- luran masyarakat umum dalam bentuk dana sehat.
- Sumbangan/donatur dari perorangan atau kelompok masyarakat.
- Mobilisasi dana sosial lainnya.
b. Swasta/dunia usaha peran aktif swasta/dunia usaha juga diharapkan dapat menunjang pembiayaan
PKD. Bantuan yang diberikan dapat berupa dana, sarana, prasarana, atau tenaga, yakni sebagai
sukarelawan PKD.
c. Hasil Usaha Pengelola dan kader kesehatan PKD dapat melakukan usaha mandiri, yang hasilnya
disumbangkan untuk biaya pengelolaan PKD.
d. Pemerintah Bantuan dari pemerintah terutama diharapkan pada tahap awal pembentukan, yakni
berupa dana stimulan atau bantuan lainnya dalam bentuk sarana dan prasarana PKD.
e. Aanggaran Pendapatan dan Belanja Desa ( APBDes )

9. (2) Pemanfaatan dan Pengelolaan Dana
a. Pemanfaatan Dana Dana yang diperoleh PKD, digunakan untuk membiayai kegiatan PKD, antara
lain untuk:
- Biaya operasional PKD.
- Bantuan biaya rujukan bagi yang membutuhkan.
- Modal usaha.
b. Pengelolaan Dana Pengelolaan dana dilakukan oleh pengelola dan kader kesehatan PKD.
c. Dana harus disimpan di tempat yang aman dan jika mungkin mendatangkan hasil.
d. Untuk keperluan biaya rutin disediakan kas kecil yang dipegang oleh kader kesehatan yang
ditunjuk.
e. Setiap pemasukan dan pengeluaran harus dicatat dan dikelola secara bertanggung jawab.
(3) Penetapan tarif pelayanan di PKD dilakukan melalui musyawarah masyarakat desa dengan
mempertimbangkan :
- Minimal Kebutuhan obat perkunjungan berdasar fasilitasi Puskesmas,
- Prinsip yang perlu dipegang adalah bahwa besaran tarif tidak membebani masyarakat dan
dapat digunakan untuk operasional PKD.
- Berdasar Azas Sosial Kemanusiaan Pemerintah Desa wajib membebaskan biaya Pelayanan
bagi warga tak mampu.
- Besaran Tarif ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala Desa.
BAB VII
PEMBINAAN
Pasal 14
(1) Pembinaan PKD dilaksanakan secara terpadu dengan lintas sektor.
(2) Pembinaan teknis kesehatan dilakukan oleh Puskesmas, sedangkan hal-hal non-teknis kesehatan
dilakukan oleh Pemerintahan Desa, Forum Desa Siaga Aktif dan lintas sektor di tingkat Kecamatan.
(3) Pembinaan PKD meliputi peningkatan pengetahuan baik petugas kesehatan, kader kesehatan,
pembinaan administrasi, termasuk pengelolaan keuangan.
(4) Pembinaan ini ditujukan untuk keberlangsungan operasional dan berfungsinya PKD.
(5) Pembinaan tersebut ditujukan pada pengelolaan sumberdaya PKD, yang terdiri dari dana, sarana
penunjang, dan sumberdaya manusia.
Pasal 15
Adapun Bentuk Pembinaan PKD di Desa adalah sebagai berikut.
(1) Kepala Desa berkewajiban untuk :
a. Memberikan produk hukum guna kelancaran operasional PKD.
b. Menggalang Kader kesehatan dan tenaga PKK.
c. Mengupayakan infrastruktur PKD.
d. Melakukan pendekatan dengan tokoh masyarakat dan swasta.
e. Menggalang dan mengalokasikan dana anggaran desa untuk pengembangan PKD serta desa dan
kelurahan siaga aktif.
f. Memasukkan perencanaan PKD yang termasuk dalam perencanaan pengembangan desa dan
kelurahan siaga aktif dalam musyawarah rencana pembangunan desa.
g. Membahas secara musyawarah bersama dengan warga, Forum Desa Siaga Aktif serta pemangku
kepentingan terkait dalam kegiatan musyawarah masyarakat desa.
h. Melaksanakan pembinaan administrasi.
(2) Tim Penggerak PKK berkewajiban untuk :
a. Berperan aktif dalam pengembangan dan penyelenggaraan PKD.
b. Menggerakkan masyarakat untuk mengelola, menyelenggarakan dan memanfaatkan Poskedes.
c. Menyelenggarakan penyuluhan kesehatan dalammendukung kegiatan PKD. c. Tokoh Masyarakat
d. Menggali sumberdaya untuk kesinambungan dan kelangsungan penyelenggaraan PKD.
e. Menaungi dan membina PKD.
f. Menggerakkan masyarakat untuk berperan aktif dalam kegiatan Posksedes.
(3) Petugas Puskesmas berkewajiban untuk :
a. Melaksanakan monitoring, pembinaan, dan evaluasi berkaitan dengan teknis medis (pelatihan,
supervisi, dsb).
b. Melaksanakan advokasi kepada pejabat dan kelompok potensial lainnya.
c. Menggalang informasi kesehatan dari hasil pelaporan.
d. Melakukan fasilitasi pelayanan kesehatan apabila diperlukan.

10. BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 16
(1) Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam Peraturan Desa ini, baik mengenai pelaksanaan
pasal-pasal maupun Kebijakan khusus akan diatur lebih lanjut oleh Kepala Desa yang
ditetapkan dalam Peraturan Kepala Desa dan atau Keputusan Kepala Desa.
(2) Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
(3) Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan perundangan Peraturan Desa ini
dengan penempatan dalam lembaran Berita Desa Kedungjaran Kecamatan Sragi Kabupaten
Pekalongan.
Di Keluarkan di Kedungjaran
Pada tanggal 15 Januari 2017
KEPALA DESA KEDUNGJARAN
S A R I D J O
Diundangkan di Kedungjaran
Pada tanggal 15 Januari 2017
Pj. SEKRETARIS DESA KEDUNGJARAN
WASDARI

11. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KEDUNGJARAN
Sekretariat : Jl. Raya Sragi Bojong KM 2 No.3 Kedungjaran 51155
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KEDUNGJARAN
NOMOR : 2 / I / 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA
DESA KEDUNGJARAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA KEDUNGJARAN
Menimbang : a. Bahwa Pemerintah Desa berkewajiban meningkatkan Derajat Kesehatan
atas Masyarakat di Desanya.
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
desanya, maka Pemerintah Desa perlu menyediakan fasilitas tempat dan
Tenaga Kesehatan untuk sarana pelayanan kesehatan bagi masyarakat
desa.
c. Bahwa untuk melaksanakan perihal yang dimaksud di huruf a dan b perlu
diambil Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang
Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No. 111 Tahun
2014 Tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529 / Menkes /
SK / X / 2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;
6. Peraturan Menteri Desa No. 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Kewenangan
Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga;
8. Permen Desa Nomor 22 Tahun 2016 Tentang Prioritas Penggunaan Dana
Desa tahun 2017
9. Peraturan Desa No. 12 Tahun 2015 Tentang Mobil Siaga;
10. Peraturan Desa Kedungjaran No. 2 Tahun 2017 Tentang Kesehatan Desa.
11. Peraturan Desa Kedungjaran No. 5 Tahun 2017 Tentang Poliklinik
Kesehatan Desa.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menyediakan Sebidang Tanah dengan Bangunan di atasnya di Jl. Raya Sragi –
Bojong RT 001 RW 001 Desa Kedungjaran Kecamatan Sragi Kabupaten
Pekalongan Jawa Tengah untuk Poliklinik Kesehatan Desa.
Kedua : Menyiapkan Kader Kesehatan guna ditugaskan di Poliklinik Kesehatan Desa.
Ketiga : Menyiapkan Tenaga Kesehatan guna melayani Pelayanan Kesehatan kepada
Masyarakat di Poliklinik Kesehatan Desa Kedungjaran.

12. Keempat : Menyiapkan Peralatan dan Obat-obatan baik secara mandiri maupun
berkoordinasi dengan Instansi terkait.
Kelima : Membentuk Pengurus Organisasi Poliklinik Kesehatan Desa dengan Tugas dan
kewajiban sesuai Peraturan yang berlaku.
Keenam : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Kedungjaran (APBDes).
Kedelapan : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Kedungjaran
Pada Tanggal : 17 Januari 2017
KEPALA DESA KEDUNGJARAN
SARIDJO
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan
2. Camat Sragi
3. Kepala Puskesmas Sragi
4. Bidan Desa
5. Kader Kesehatan
6. Arsip

13. Lampiran 1 : Keputusan Kepala Desa
Nomor : 2 / I / 2017
Tanggal : 17 Januari 2017
SUSUNAN PENGURUS
POLIKLINIK KESEHATAN DESA
DESA KEDUNGJARAN KECAMATAN SRAGI KABUPATEN PEKALONGAN
NO
KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
JABATAN
DALAM KEDINASAN
NAMA
1 Pembina Camat Sragi Drs. H. Hasanudin
2 Pengawas Kepala Puskesmas I Sragi Dr. Asit
3 Penanggungjawab Kepala Desa Desa Kedungjaran Saridjo
4 Ketua Ketua BPD Desa Kedungjaran Suud
5 Sekretaris Sekretaris Desa Kedungjaran Wasdari
6 Bendahara Bendahara Desa Kedungjaran Agus Tamtomo
7 Kader Kesehatan Kader PKK Desa Kedungjaran Anik
8 Bidan Desa Bidan dari Puskesmas I Sragi Indah
9 Humas Perangkat Desa Ridhowi
10 Perlengkapan Perangkat Desa Prawiro Raharjo
KEPALA DESA KEDUNGJARAN
SARIDJO

14. Lampiran 2 : Keputusan Kepala Desa
Nomor : 2 / I / 2017
Tanggal : 17 Januari 2017
JADWAL DAN TARIF LAYANAN
POLIKLINIK KESEHATAN DESA
DESA KEDUNGJARAN KECAMATAN SRAGI KABUPATEN PEKALONGAN
A. JADWAL LAYANAN
NO HARI JAM LAYANAN PETUGAS JAGA
1. Senin 08.00 – 12.00 Wibb
2. Selasa Libur
3. Rabu 08.00 – 12.00 Wibb
4. Kamis Libur
5. Jumat Libur
6. Sabtu 08.00 – 12.00 Wibb
7. Minggu Libur
B. TARIF LAYANAN
NO JENIS LAYANAN Biaya KETERANGAN
1. Periksa Rp. 5.000,-
2. Imunisasi Rp. 5.000,-
3. Cek Gula Darah Rp. 7.000,-
4. Cek Kolestoral Rp.15.000,-
5. Cek Asam Urat Rp.17.500,-
6. KB -
7. Mobil Siaga Gratis
KEPALA DESA KEDUNGJARAN
SARIDJO