Este documento describe los aspectos clave de la anestesia para una cirugía cesárea. Explica las indicaciones para una cesárea, las complicaciones posibles y las técnicas anestésicas como la anestesia regional y general. También cubre temas como la elección de anestésicos locales, agentes adyuvantes, posicionamiento del paciente y prevención de complicaciones como la hipotensión.

1. ANESTESIA PARA
CIRUGÍA CESÁREA
Armando Longoria Robledo r2
Anestesiología Programa Multicentrico

2. INTRODUCCIÓN
 Se define como el nacimiento de un infante atreves de una
incisión abdominal (laparotomía) y del Útero (histerotomía)

3. ANTECEDENTES
 Siglo 19: Cirugía usada solo en caso de urgencia absoluta y
ultimo recurso
 Inicio Siglo 20: Mortalidad hasta 10% todavía reservado .
 Siglo 21: En países desarrollados (EU, RU, México) hasta 1/3
de todos los nacimientos.

4. INDICACIONES
 Absolutas
Maternas: DCP, Falta de
progresión en el parto
 Relativas
Maternas: DCP relativo
Electiva.
Fetales: Sufrimiento
Fetal, Presentaciones
no cefálicas
complicadas.
Fetal: Gemelos con uno
de ellos sin
presentación cefálica
Relativas al Embarazo:
Abrupto
Placentario, Placenta
previa 3-4, Obstrucción
Cervical y condilomas
Relativas a Embarazo:
Cesáreas previas

5. COMPLICACIONES
 Hemorrágicas:
Atonía Uterina, Laceración , Hematoma del Ligamento Ancho
 Infecciosas:
Endometritis e infección de la herida
 Postoperatorias:
Trombo embolismo, Íleo P o lesión de uretero, atelectasias y
aspiración
 Dolor Crónico

6. :




Incisión Pfannelsteil /línea Media
Dolor Po la incisión , desgarro.
Por Manipulación intraperitoneal.
Manipulación del Diafragma.
 Dermatomas de T8 a T4
Se busca un Bloqueo Sensitivo que Abarque hasta t4.

7. ELECCIÓN DE TÉCNICA ANESTÉSICA
 Indicaciones para La Cesárea
 Urgencia real del Procedimiento
 Salud del Producto y de la Madre
 Deseo Materno
Preferir Anestesia Regional Sobre GA
Epidural
Emergencia Absoluta /Contraindicaciones -GA

8. CLASSIFICATION OF CAESAREAN
SECTION ACCORDING TO URGENCY
Category 1- requiring IMMEDIATE delivery
-a threat to maternal or fetal life
Category 2- requiring URGENT delivery
-maternal or fetal compromise that is not
immediately life threatening
Category 3- requiring EARLY delivery
-no maternal or fetal compromise
Category 4-ELECTIVE delivery
-at time suited to the woman and maternity staf f

9. VENTAJAS REGIONAL SOBRE AG






Menor riesgo de aspiración
Evita Problemas de ventilación e intubación
Menor perdida sanguínea
Menor exposición fetal a drogas
Mejor pronostico Fetal
Analgesia que se puede extender a postop

10. BLOQUEO SUBARACNOIDEO
En Estados Unidos es la Técnica neuroaxial mas utilizada
 Ventajas
Simplicidad
Confiabilidad
Establecimiento Rápido
Bloqueo Denso
Disminución de la
Exposición fetal a drogas
y riesgo de toxicidad
 Desventajas
Duración limitada
Hipotensión
Bloqueo Motor
Prolongado

11. ANESTESIA EPIDURAL
ventajas
 Nivel Titulable
 Inicio lento del bloqueo
simpático
 Altura del bloque y
duración extensible
 Bloqueo motor menos
intenso
 Analgesia
postoperatoria
desventajas
 Inicio lento de la
anestesia
 Incrementa las tasas de
fracaso
 Inyección accidental IV
 Migración del catéter
 Aumenta las
posibilidades de la
médula total / alta
 Técnicamente difícil

12. ANESTESIA COMBINADA
 El inicio rápido y predecible de BSA
 Capacidad para aumentar la anestesia




TÉCNICAS Combinada
El uso de dosis convencionales de fármacos hiperbáricos
Técnica secuencial
Extensión técnica de volumen extradural (EVE)

13. TÉCNICA NEUROAXIAL COMBINADA
 Beneficios:
 Baja dosis intratecal de LA
 El aumento de las tasas de éxito para la colocación epidural
correcta
 Bloqueo más intenso, menos dolor intraoperatorio en
comparación con la epidural
 Desventajas:
 Catéter epidural no probado
 Hipotensión

14. ANESTESIA GENERAL
Indicaciones
 rechazo materno de AR
 Infección local
 Tensión intracraneal
 Sufrimiento fetal grave
 Hipovolemia materna
aguda
 Coagulopatía
significativa
 Inadecuada RA / RA
fallido
Contraindicaciones
relativas
 Vía aérea difícil
anticipada
 Hipertermia maligna
 Asma grave

15. ANESTESIA







Precarga de Líquidos
Profilaxis anti aspiración
Posicionamiento en AR
Elección de LA
Elección de vasopresores
Dosis de prueba epidural
Complicaciones de la AR, náusea y vómito, hipotensión,
inyección intravascular accidental o punción dural bajo
anestesia epidural, CPPD, toxicidad LA

16. PRECARGA DE LÍQUIDOS
 Precarga- Administración rápida de cristaloides (1 -1 .5l) antes
de la iniciación de la inyección intratecal.
 Co-loading-administración rápida de cristaloides (20 ml / kg)
iniciada en el momento de la inyección intratecal.
 Cristaloides / coloides
 Implicación – El inicio de la anestesia no se debe retrasar a
fin de administrar un volumen fijo de fluido.

17. PROFILAXIS ANTI ASPIRACIÓN
 Aumento del riesgo de
aspiración gástrica
durante el embarazo
 ↓ motilidad gástrica
 ↓ tono LES
 ↑ tiempo de vaciado
gástrico.
 ↑ presión
Intragástrica

18.  Profilaxis Antiaspiration :
 Planificación de CS:
 Ranitidina 150 mg y metoclopramida 10 mg PO noche
anterior y de 60-90 minutos antes de la cirugía
 Emergencia CS:
 Citrato de sodio 0,3 M, 30 mL PO 30 minutos antes de la
cirugía.
 Ranitidina 50 mg IV + metoclopramida, 10 mg IV antes de la
cirugía.

19. POSICIÓN EN RA
 Mínimo dejó inclinación lateral de 25 º
 desplazamiento lateral izquierda para mantenerse con una
cuña
1o cm
2.5
cm
34 cm

20. POSICIONES PARA AR
Posición lateral
 mejor flujo sanguíneo
útero-placentario
 más cómodo
 minimiza el
movimiento de la
paciente durante la
inserción de la aguja
Posición sentada
 La distancia desde la
piel hasta el espacio
epidural es más corto
 Espacios
interespinales difíciles
de apreciar
 Uso restringido:
prolapso de cordón
umbilical, transversal

21. ELECCIÓN DE ANESTESIA LOCAL PARA SAB

22. ANESTESICOS LOCALES PARA ANESTESIA
EPIDURAL

23. DISMINUCIÓN DEL REQUERIMIENTO DE
ANESTESIA LOCAL DURANTE EL EMBARAZO
1 . ↑ sensibilidad neuronal a LA
2. Epidural plexo congestión
3. CSF cambia a) ↓ proteína CSF (↑ droga fracción libre) b) ↑ CSF
pH (↑ drogas unidas a proteínas)
4. Ápex de cifosis torácica superior
5. Ampliación pélvica y resultante de cabeza hacia abajo en la
posición lateral.

24. Pelvic widening & resultant head down tilt

25. AGENTES ADYUVANTES




Ventajas
Mejora la calidad de la anestesia intraoperatoria
Prolonga la analgesia postoperatoria
Reduce la dosis de LA y por lo tanto efectos secundarios

26. ADYUVANTES

27. EFECTOS COLATERALES DE ADYUVANTES
OPIODES





Prurito
Depresión respiratoria retardada
Náusea y vómito
retención urinaria
Reactivación de la varicela zoster

28. ELECCIÓN DE VASOPRESORES
 Efedrina:
 receptor adrenérgico mixto alfa y beta agonista
 Aumenta la presión arterial sin una disminución del flujo
sanguíneo uterino
DOSIS - 10 mg profilaxis
5 - 10 mg terapéutico
S / E
taquifilaxis
Puede bajar pH del cordón umbilical por
1 . Cruza la placenta causar taquicardia fetal
2. Estimula el metabolismo fetal por efecto de b -adrenérgico
directo
 taquicardia materna








29.  Fenilefrina
Agonista receptor
Igualmente eficaz como la efedrina
mejor pH del cordón umbilical
conserva mejor el flujo sanguíneo uterino
Dosis: 50 - 100 mg
S / E – bradicardia materna

30. COMPLICACIONES DE ANESTESIA REGIONAL
 HIPOTENSIÓN:
 Def: ↓ en SBP de más de 20% -30% del valor basal o una SBP
inferior a 100 mm Hg.
 Prevención:
 Desplazamiento uterino izquierdo
 prehidratación
 Profilaxis con vasopresores
 Elevación de la pierna o vendaje
 Tratamiento: líquidos vasopresores i.v.

31. COMPLICACIONES DE ANESTESIA REGIONAL

32. 2. Aumento de la actividad vagal
3. Exteriorización de estímulos quirúrgicos del útero
4 sangrado
Tratamiento
 Prevención de la hipotensión
 metoclopramida
 ondansetrón

33. COMPLICACIONES





Cefalea secundaria a punción dural
Factores de riesgo:
Edad <40
mujeres
embarazo
síntomas:






Cefalea frontal / occipital
posicional
Gravedad diversa
Rigidez en el cuello
Síntomas oculares o auditivos
Inicio en 48 horas

34. COMPLICACIONES
 Patofisiologia
Tratamiento:
 Temprano: Apoyo psicológico, prevención de la deshidratación
 Medicamentos: NSAIDs, cafeína, sumatriptan
 Parche epidural salino
 Parche epidural de sangre -15-20 ml de sangre autologo.

35. COMPLICACIONES DE ANESTESIA REGIONAL
 Anestesia espinal alta:
 Difusión rostral de la dosis intratecal o administración
intratecal inadvertida de dosis epidural
 Características clínicas:
 Parálisis sensorial y motora completa
 Hipotensión, bradicardia,
 Inconsciencia,
 Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea,
 paro respiratorio
 Tratamiento: Intubación traqueal y ventilación del sistema
con oxígeno al 100%, el mantenimiento de la circulación
materna

36. PUNCIÓN DURAL ACCIDENTAL
 Incidencia-3% (en pacientes obstétricas)
Pasos a seguir en caso de punción dural accidental *
 1 .Inyeccion de CSF de la jeringa epidural en el SAS a través
de la aguja epidural
 2.Insertion del catéter epidural en el SAS
 3.Injection de NS a través del catéter intratecal antes de
retirarla
 4. Administración de analgesia intratecal continua
 5. mantener el catéter intratecal in situ para un total de 12 20 horas
* Kuczkowski K M et Acta Anaesthesiol Scand: 2003

37. COMPLICACIONES
Toxicidad AL
 Inyección IV de LA .
 Bupivacaína más cardiotóxicos,
 La toxicidad aumenta en el embarazo.
 Características clínicas: Convulsiones, arritmias

Colapso cardiovascular
 Tratamiento - para los síntomas-sintomáticos CNS

suplementos de oxígeno, intubación traqueal
 Prevención - dosis de prueba epidural con 15μg adrenalina.

38. COMPLICACIONES
 Rol - paro cardiaco inducido por el anestésico local que no
responde a la terapia estándar, además de la reanimación
cardiopulmonar estándar
 Mecanismo:. puede servir como un "sink de lípidos",
proporcionando una gran fase lipídica en el plasma, que
permite la captura de las moléculas de anestésicos locales y
provocar que no estén disponibles a los tejidos.  Régimen de dosis:
 Intralipid al 20%, 1 ,5 ml / kg iv durante 1 minuto, seguido
de 0,25 ml / kg / min,
 Repita bolo cada 3-5 minutos hasta 3 dosis total ml / kg
hasta
 la circulación se restaura
 La dosis máxima - 8 ml / kg

39. AG ASOCIADO A MORTALIDAD
 Aspiración pulmonar- 1:400-500 vs 1:2000
 Intubación traqueal fallida – 1:300 vs 1:2000

40. CONSIDERACIONES EN AG
Valoración de vía aérea
Posicionamiento
Profilaxis contra la aspiración
pre oxigenación
RSI
Incisión de la piel - tiempo incisión uterina, la incisión
uterina - Tiempo de entrega de bebé
 agentes útero tónicos
 Exteriorización de útero
 Complicaciones: aspiración, la vía aérea difícil, alteraron el
resultado neonatal, hipotensión y otros







41. POR QUÉ SE DIFICULTA LA VÍA AÉREA?
 Factores de riesgo en complicaciones de vías respiratorias
durante el embarazo.
 edema de las vías respiratorias
 El aumento de peso
 mama ampliada
 dentición completa
 Disminución LES tono
 Vaciado gástrico reducido durante el parto
 De saturación rápida debido al aumento del consumo de
oxígeno y la reducción de FRC.

42. VALORACIÓN DE VÍA AÉREA
1. Clasificación Mallampatti
2. Extensión de la articulación atlanto -occipital
3. distancia Tiromentoneana
4. Prueba de protrusión mandibular
11 puntos de Benumof para la valoración de la vía aérea

43. CONSIDERACIONES
Posicionamiento
Profilaxis anti aspiración
pre oxigenación
RSI
Incisión de la piel - tiempo incisión uterina, la incisión
uterina - Tiempo de entrega de bebé
 agentes útero tónicos
 exteriorización de útero
 Complicaciones, hipotensión, atonía uterina, sangrado,
náuseas y vómitos postoperatorios, vía aérea difícil.






44.  POSICIÓN EN RAMPA en pacientes
con obesidad mórbida
 posición, ideal conduce a la
alineación horizontal entre el
meatos auditivo externos y
escotadura esternal
 -mediante el uso de mantas o
dispositivos disponibles en el
mercado

45. ANESTESIA GENERAL
pre oxigenación
Objetivo: aumento del contenido de oxígeno y maximizar el tiempo de de
saturación.
1 . Método convencional: oxigeno suplementario durante 3 minutos
2. 4 respiraciones capacidad vital más de 30 segundos (en emergencia)
3. 8 respiraciones capacidad vital a más de un minuto.
Inducción de Secuencia Rápida
Tiopental 4 -5 mg / k g
La aplicación continua de la presión cricoidea (10 N cuando está
despier to, aumentará a 30N después de la pérdida de la conciencia.)
Succinilcolina 1 -1 .5 mg / k g; esperar 30 -40 segundos.

46. Maniobra de Sellick:
Asistente Dedicado
20-30 N (2.3 Kg)
Fuerza
Dirigida hacia atrás
Continúa hasta que la
vía aérea este
asegurada y cuff infla

47. AGENTES INTRAVENOSOS

48. 




Adecuada oxigenación
Normocapnia
Profundidad Anestésica
Efecto finimosobre el tono uterino
Sin Efecto sistémico sobre el producto

49. ASPIRATION PNEUMONITIS
Pathophysiology:
Aspiration of Acidic Contents
Epithelial Degeneration
Interstitial & Alveolar Oedema
Haemorrhage into alveoli
Destruction of
Pneumocytes
Decreased
Surfactant
ARDS & Pulmonary oedema
Hyaline membrane
Formation
V/Q mismatch
Destruction of
Microvasculature
Increased Pulmonary
Vascular Resistance
Increased Vd/Vt

50. TRATAMIENTO DE LA NEUMONITIS
 Nebulizaciones y oxigeno suplementario




En Casos Severos : Intubación y Lavados Bronquiales
Mantenimiento : Apoyo ventilatorio con Presión Positiva
V T Bajos y Presiones Bajas (< 30cm H2O)
No se recomienda el uso de Esteroides

51. Management of Failed
Intubation in Pregnant
Patients
Failed Intubation
Call for help
Ventilate with 100% Oxygen
(1) Facemask with cricoid pressure OR
(2) LMA and cricoid pressure
Assess Ventilation and Oxygenation
Inadequate
CVCI
Consider Non surgical Airway
(1) LMA with Cricoid Pressure OR
(2) Combitube OR
(3) TTJV
Surgical Airway:
(1) Cricothyrotomy OR
(2) Tracheostomy
Deliver Baby

52.  Han TH, Briamacombe J et al. The Classic lar yngeal mask
air way is ef fective and probably safe in selected healthy
par turients for elective caesarean deliver y: A prospective
study of 1067 cases. Can J Anesth 2001.
Conclusion – LMA is effective and probably safe for
Casearean section in healthy selected parturients
when managed by experienced LMA user