1. ASENA DAMLA ÖZAY

3. Giriş
Tanım
Pacemaker endikasyonları
Pacemaker çeşitleri
Uygulama teknikleri
Komplikasyonlar

4. 
Kalpte bulunan sinoatrial nodun yeterli elektriksel
uyarıyı oluşturamaması ve/veya tüm kalp dokusuna
yeterli şekilde ulaştıramaması durumunda yeterli
elektriksel uyarıyı oluşturmak
için kullanılan cihazlardır.

5. 


Kardiyak pacemaker, miyokardiyal depolarizasyonu korumak
yada onarmak,
Kardiyak outputu yeterli biçimde sağlamak için kullanılır.
Acil serviste, devam eden ritim bozukluğunu veya ön görülen
muhtemel ileti bozukluğunu profilaktik düzeltmek amaçlı
uygulanır.

6. 





Semptomatik veya hemodinamik anstabl bradikardi /AV blok
Uzun süre asistol (≥3sn) veya senkoplu hasta sinüs sendromu
Komplet kalp bloğuna veya mobitz tip2 AV bloğuna bağlı
ventrikül durması
Torsades de pointes
Reküren monomorfik ventriküler taşikardi
Anstabl supraventriküler taşikardi

7. 




Kalbin ileti sisteminin idiyopatik nonspesifik fibrotik
dejenerasyonuna bağlı,
Supraventriküler ileti oluşumu ve iletilmesinde bozukluk
neticesinde,
İntermittan supraventriküler taşikardi ve bradikardilerle
karakterize durum.
Kalp hızının hızlı veya yavaş oluşuna göre semptomlar
oluşur;senkop, near senkop, dispne, göğüs ağrısı, SVO gibi.
Tedavi; kalıcı pacemaker..

8. 

Tüm kardiyak pacemaker’lar, elektrodlar üzerinden kalbe
elektriksel uyarı göndererek elektriksel depolarizasyonu ve
sonraki kontraksiyonu sağlar.
Modern pacemaker’lar; sadece seçilmiş zaman
intervallerinden sonra kalp odalarındaki intrensek elektriksel
iletiyi algılamazsa, bu kalp odalarına ileti gönderir.

9. Elektronik devre
(algılama ve pace için)
Kablo sistemi
Güç kaynağı
(pulse generatörünü
elektrodlara bağlar)
Pacemaker
Bileşenleri

10. 



Bu deri altına ve üstüne bobin yerleştirilerek
sağlanır.
Voltaj transformu sağlanır.
İndüklenen gerilim doğrultulur
Filtre edilir.

11. 



Radyasyon vasıtasıyla ısıtılan ve radyasyon veren
madde ile yapılır.
Isı thermopile vasıtasıyla elektrik enerjisine çevrilir.
500mv - 700mv arası çıkış verir.
Yükseltilip pacemakera verilir.

12. I I
0zel uzun omiir lii batarya
Elektronik devre
---!....:,IJ'...------
------4-
:---------

13. Zamanlama devresi
Verim/üretim devresi
Algılama devresi

14. Kablo, pilden kalbe elektrik
sinyali iletimini sağlar ve kalpteki
aktivitenin pile taşınmasını
gerçekleştirir.

15. Elektriksel
yalıtım
olmalı
iyi iletken
olmalı
çift telli olmalı
birinin iflasında
diğeri uyarı
iletimine
devam etmeli
Dayanıklı
olmalı
yay
mekanik
gerilmeyi
azaltmalı

16. 



Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak artar
veya azalır.
İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir.
Pacemaker uyarı hızı sinoatriyal noddakine benzer şekilde
olmalıdır.
İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızı
ihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici
uyarılardan etkilenmemelidir.

17. .
····:----;
. . . . .. . . . . :' . . . . :' . . ..
• • . • I •. . . . ' . . . .
, ; , ,
. ,. • .
,
·•r
_
::: !:
....
:
:
.. .;. .:..:.-J:::
_. . ....
:
!....
·;
. . , . . . . , .. ..
....•.t. ........ . ......' • -.•••.. '
· · · l ···· r····
· · ·: · · · · . . . . .
!· . . · !· ·
! · , ,
· · · · · 1. . . . . . . . . , . . . . . . . , . . . . . •
.
L..
-
.· . J
'
'
•
•
I
•
'
.
'
•
'
'
...
.,....
:- -:. .;:.-•... '' ''' .....•...• ' f
_ ·
,
·
' .
. . . . .. . . . . . .
'
'
'''1''"''''''1''''
' ' • ' ' ' ' '• ' '• ' ' ' • ' ' ' ' j' ' ' ''
'
' •
'
•
•
•
.
.f ... . )
'
·························-···-···········
···;·
:
.
:::;:
... :
I
:
. . j
. i . . "
'
•
'
'
,
· ; · ·
. .' .
.,.
i
··i
. .
.'
!!:
· ···:l:··"
. . . .. .... ........:......
. . . .i. . .. .... .•... .... .. i .
..
'
'
... ..
·:
-t . . . . ; . . . . ; '
...'l'..
· ·
j ••. •
'
;, . ..:i:::: . .. . . . :
. ....
.
...... i
· i .
. !. . . '
i
·1·
·· ] - - - - ; . . . . ; . . . . i · · · · · . . .
' '
:
··!·
.
.. ·i ·
' ' • . : . . • ' ; .. -
:
• •
• •
• •
' '
1 •
. .. .; .
- - - . - . . - - -
··•·
.
...:::L:::1:::.i·:::L::: :::::..
.
· r······ ·r· ·. . ···!·······"r ······--r···· --·:······--·; ---- :.!.........
··
.:::::!:: : ::::: !: : : : : : : :: : : ... . - _
:-
------- -- ............. . . . . ·- ··:····}·:: : : : : : : :: : ::: :: :
....
_---=_:.... . ·__ _.·_ _:._ ·•-•-•.--. :-:_ •. __.: :.:_.:.:): :.:._ J . . _
.
· ··
:
.
·
:-:--:.....··>:·::.:· ---·--..-:
:
;
·:·
:::::::::!::::::::1-::::
·:····:
..... ..... .
:.:.:+:-:-••-;-:
:
. .
.... .
.•L:.:.:.t:.:.:.y.:.:.:.:.i.:.:.:.:.L:_:_:_;:: :.:.:.:.1_:.:...;...:. : ....:J" -.:....:.:.:.:_:_ _;_;_:.:. .:... ........:···.....·:·.:............-...: -----;- ·:------ .. .
_ :_
:..:.:_
:_i ; j :_ ,
. _
-
----- -----
..
;!_. .
.
. ,_,:. _ · . _ · .
:
.j.::T
:J:::J:;;:::::::;::- ---: -_,:·:-:--:T::;;:::T:::::::
:·.
. .: . .
;
•
. . . .. . . . . . . . . .
L:::t:::: ::::! . . . . :
•
-
• . . . . . •. . . . ..
•
.....
u
·::f·:.:.:f·::·:·l ·:;::···· .............. t
::.:.::: ...
r
:
'
'
. . • • . . . . · ; ·· ·
·i" " ' "
. ..
.
, •
1
•
•" "
•" • " " • r" • • " •. .• _ • • •
o '· . ; ·; ·
..r
.
s
...........
-
.
.
....
. . . . . . . .. . .
•• • •
!
. .
•
.
• : ' • ,
.
.
.
i
: · ·
, • • •• .
.
.
.
.• , , • :
,: : : . : •,: •
,
. ••
. . .1,
. .
!:, .• ·. · . · . ••. · . · . · . · .
.
·· i· . . .
!·:,:,:,:,.:,:,:,:.
········· . . . .
.........
. . .. .
.
. . . . . .. .
. ....
...
.
.. . . ... .
•
ij
) J::·
:S
:.:..
....................:.::r ...:..
. ... .

18. transkutanöz
Geçici pace
Pacemaker
çeşitleri
transvenöz
Kalıcı pace

19. 
Geçici Kalp Pilleri acil şartlarda kullanılmak için dizayn
edilmişlerdir.

Geçici transvenöz piller vücut dışında olup, sağ kalp içine bir
kablo yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pili
takılana kadar kullanılırlar.

Transkutanöz piller çok daha kısa bir süre için, (hasta nakli
veya transvenöz geçici pil takılana kadar) vücuda dıştan
yapıştırılan elektrotlar ile uygulanırlar.

20. GEÇİCİ PACEMAKER
UYGULAMA TEKNİKLERİ
Femoral ven yoluyla
Brakiyal ven yoluyla
Subclavien ven yoluyla
Eksternal göğüs cidarından

21. 




Kolay uygulabilirlik açısından acil olarak en çok
kullanılan yöntemdir,
Eksternal elektrodlar kullanılarak direk göğüs
duvarına dokunarak myokarda uyarı gönderir.
Transkutanöz pace, standart pulse jenaratörlerinden
bir çok açıdan ayrılır;
Uyarı gönderen pulse süresi daha uzun,
Daha güçlü uyarı gönderir internal pace’lere göre

22. 

Pace süresince kas kasılmaları gözlenebilir. (öz.göğüs
duvarı veya diyafram)
Göğüs duvarının ciddi seyirmeleri ve masküler
jerkler, radyal, femoral veya karotis nabız
palpasyonlarını güçleştirir.

23. 
Sürekli kullanım için tasarlanmışlardır.

24. 


Transkutanöz pace sırasında elektriksel
yaralanmalar düşük risktir.
Elektrodlar yalıtımlı ve pace sırasında CPR
uygulanabilmesine rağmen,
CPR sırasında pace’i durdurmak, elektriksel
artefaklara bağlı hastanın uygun olmayan
stimulasyonlarını minimalize eder.

25. 





Pulse jeneratörü ve monitörü (genellikle kardioversiyon,
pacemaker, defibrilatör üniteleri kombinedir)
Pace kabloları
Pacemaker pedleri
EKG elektrod pedleri
EKG monitör ve kabloları
Sedasyon ve analjezi ilaçları

26. 



Uyarının etkili olup olamayacağını belirleyen en önemli
faktör; elektrodların doğru yerleştirilmesidir
Elektrodun katot (-) kısmı kalbin apeksi ile ksifoid arasına
(V2-3), anot (+) kısmı sağ veya sol skapulanın alt yarısı ile
omurga arasına (anteroposterior pozisyon) yerleştirilir.
Katot kısmı sağ klavikula altına, anot kısmı kalbin apeksi ile
sol koltukaltına (V5-6) yerleştirilir. (anterolateral pozisyon)
En sık anteroposterior pozisyonda uygulanır.

27. 



Kemik doku yoğunluğu nedeni ile elektrodlar skapula yada
omurga üzerine yerleştirilmemelidir
İşlem başarısını artırmak ve daha düşük enerji ile uyarım
sağlamak için, göğüs kılları kesilmeli ve elektrod bölgeleri
jel veya özel kremlerle temizlenmelidir.
Bu işlemin başarısı ilk 12 saatte %50-100 olarak bildirilmiş,
Genellikle 40-80 mA ile etkin uyarım sağlanabilmektedir.

29. 



Eğer vakit varsa hastaya prosedür anlatılır ve iv sedasyon
verilir.
Sedasyon uygulamak ve ağrı kontrolü sağlamak, uyanık
hastalarda kas kasılmalarına bağlı konfor bozukluğunu
azaltmak içindir.
Asistolik arrest durumunda, akım çıkışını maksimuma
getirmeli, capture izlendiğinde çıkışı düşürmeliyiz.
Kardiyak arrest olmayan bradikardi vakalarında, capture
izlenene dek, akımı en düşük ayardan yavaşça artırmalı
(çoğunlukla 50-100mA)

30. 


Transkutanöz pace, sabit (asenkron) veya ihtiyaca göre
(senkron) yapılabilir.
Asenkron pace, düzenli aralıklarla yapılır, eğer pace uyarıları
ventriküler repolarizasyon dönemine denk gelirse disritmi
oluşumuna neden olabilir.
Senkronize pace, bu konuda daha güvenlidir çünkü; pace
uyarıları sadece intrensek elektriksel kompleks
algılanmadığında iletilir.

31. 




Pace ünitesindeki monitordeki EKG’yi kullanarak capture’ı
saptayın.
Her bir pace spike’ından sonra tutarlı ST segment veT
dalgalarına bakın.
Femoral ve karotis nabızlarını palpe edin.
Transkutanöz pacing’e bağlı myokard hasarı konusunda
hiçbir ipucu saptanmamış.
Eğer pace’ e devam etmek gerekiyorsa en yakın zamanda
geçici transvenöz pace ayarlanmalı.

32. 


Transkutanöz pace’in başarısızlık nedenleri; düşük elektriksel
kontakt, elektrod yerleşimlerine ve altta yatan bir hastalığa
bağlı olabilir.
Bağlantıları kontrol edin.
Pnömotoraks, perikardiyal efüzyon veya tamponand, ciddi
myokardiyal iskemi, veya metabolik dengesizliği dışlayın.

33. 



Prosedür öncesi işlem anlatılmalı ve mümkünse onam formu
onaylatılmalıdır.
Sonra giriş yeri belirlenir ve hastaya pozisyon verilir.
Katater yerleştirme yerleri; sağ internal juguler ven ve sol
subklavyen ven.
Sağ internal juguler ven, nispeten daha doğrusal hat olarak
vena kava süperiora, ordan sağ atriyum ve ventriküle geçiş
sağlar.

34. 



Transvenöz pacing ile ilgili en sık karşılaşılan zorluklar;
güvenli venöz girişim ve uyarı elektrodlarını sağ ventriküle
doğru bir şekilde yerleştirmek.
Her iki durum da zaman alıcıdır.
Bu yüzden kardiyak arrest vakalarında transkutanöz pace
daha uygun yaklaşımdır.
Transvenöz pacing de, başarıda kilit nokta; katateri sağ
ventrikül apeksine yerleştirmek.

35. 




Pacer ayarları, hastanın kliniğine göre ayarlanır,
Başlangıç oranını 80-100 vuru/dk ayarlayın,
Bradikardik hemodinamik anstabl hastalarda asenkron mod
kullanılmalıdır.
Capture varlığını yada yokluğunu değerlendirmek için EKG
kullanılır.
Sonraki oranları, hastanın kliniğine ve hemodinamisine göre
ayarlanır.

36. Figure 3 5 - 3 .
Source: Tintinalli JE, Stapczynski JS, M a OJ, Cline OM, Cydulka RK, Meckler GO:
TintinaW's Emergency Medicine: A Com prehensive Study Guide, 7 t h Edition:
http://www. accessmedicine. com
Copyright@ T h e McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.
Pacing with intermittent capture . ""p'' indicates paced beats and ""A"" indicates pacer artifact without capture .

37. 





Myokard perforasyonu
Kardiyak aritmi
Hava embolisi
Katater yerinden çıkması
Enfeksiyon
Ve santral venöz katater komplikasyonları

38. 



Kalıcı pace uygulaması acil serviste yapılmaz.
Kalıcı pacemaker jeneratörü, dominant olmayan el tarafında
klavikula altına subkutan olarak yerleştirilir.
Endokardiyal transvenöz kablolar subklavyan veya sefalik
ven yoluyla sağ atrium ve ventriküle yerleştirilir.
Epikardiyal kablolar açık kalp operasyonu sırasında
uygulanabilir.

39. KALICI PACEMAKLER
UYGULAMA TEKNİKLERİ
Perkütan subclavien ven yoluyla
Disseksiyonla cephalic ven yoluyla
Cerrahi olarak epikardiyal uygulamayla

40. Superio r
/
u b l : av i
Al'tl:r
l{i 0 IH
S u b c a ,·i
::uri u 111
vci n

41. 
Kalp pillerinin tip ve fonksiyonlarının anlaşılması için uluslararası bir
kodlama sistemi kullanılmaktadır. Bu kodlamada 5 taneye kadar ardarda
sıralanmış harf kullanılmaktadır.

1. harf: Stimulasyon bölgesi: (A: atrium,V: ventrikül; D: A+V)

2. harf: Dedeksiyon (sense) bölgesi: (A. atrium,V: ventrikül, D: A+V)

3. harf: Çalışma şekli: (I: İnhibisyon,T:Triggering: tetiklenme, D: I+T)

4. harf: Programlanabilme özellikleri: (P: 1-2 fonksiyon, M:
Multiprogramlanabilme, R: Hız adaptasyonlu)

5. harf:Antitaşikardi fonksiyonları: (0:Yok, P: antiaritmik stimulasyon, S:
elektro şok (=defibrilasyon), D: P+S)

42. 
VVI-sağ ventriküle
yerleştirilmiş lead

Atrial
aktiviteden
bağımsız

AV ileti
bozukluklarında
kullanım
46

43. 
Kalıcı pacemaker taşıyan hastalara defibrilasyon
yapmak gerekiyorsa, defibrilasyon pedalları, pace
jeneratöründen en az 10cm uzağa yerleştirilmelidir.

Başarılı bir resüsitasyondan sonra PAAC grafisi ile
pacemakerin sağlamlığı teyit edilmelidir.

44. 



Pacemaker inhibisyonu (cızırtılı ses çıkarması)
Tekrar programlanma
İleti sistemi hasarı
Miyokard yüzeyindeki elektrodlar nedeni ile
miyokard hasarı

45. 
Enfeksiyon: ≤ %1, genellikle pacemaker
uygulamasından sonra yada daha uzun sürede, cepte lokal
inflamasyon yada apse formasyonu, lokal inflamasyon
olmadan sepsis, erozyon, staff.aerius, staff.epidermidis,

Tedavi; antibiotik ve cihazın ve kablolarının çıkarılması

46. 
Trombofilebit ve venöz tıkanıklık: santral
venlerin ve üst ekstremitelerin semptomatik trombozu
yoğun kollateral dolaşım nedeni ile daha nadirdir, girişim
yerleri insidansı etkileyebilir, ağrı, ödem, ipsilateral kolda
venöz tıkanıklık

Tedavi: warfarin, heparin..

47. 
Pnömotoraks: %1, subklavyen teknikte daha sık,
hemotoraks veya pnömomediastinum daha nadirdir.

Pacemaker sendromu: %20, yeni veya kötüleşen
semptomlar; senkop, near senkop, ortostatik dizines,
egzersiz intoleransı…

48. 


ÇoğunluklaVVİ modda, pacemaker etkisi ile ventrikül kasılır,
eğer bu arada sinüs nod çalışıyorsa, bu nodda meydana
depolarizasyon ve kasılma, kapalı olan triküspit kapaktan
aşağı geçemez ve juguler ve pulmoner basıncı artar.
En çok görülen semptomlar; güçsüzlük, presenkopal ve
senkopal ataklar, çabuk yorulma, öksürük, abdominal ağrılar,
hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, dispne, juguler venöz
pulsasyonlar ve abdominal pulsasyonlar…
Tedavi; VVİ pacemaker çıkarılmalı, veya pace oranları
düşürülür. Kardiyoloji konsultasyonu istenmelidir.

49. 
Özetle 5 başlık altında açıklanabilir;
o
Cihazla ilgili problemler
Kablolarla ilgili problemler
Pace yapamama
Algılama yapmaması
Fazla yada kaçak pace yapma
o
o
o
o

50. 



Cihazı kontrol et,
PAAC grafi çekerek yerini ve durumunu incele
Elektrolitler ve kardiyak enzimlere bak
EKG çekerek cihazın güvenliğini temin et..

51. 




Kuvvetli mıknatıslardan uzak durun. Bunlar aygıtınızın
çalışmasını durdurabilir.
Havaalanlarındaki manyetik taracıya girmeyin.
Kullandığınız elektrikli aletleri topraklanmış
prizlerle kullanın.
Cep telefonu kullanmayın, yanınızda taşımayın. Mutlaka
görüşme yapmanız gerekiyorsa, ICD'in bulunduğu yerin aksi
tarafındaki kulağınızı kullanın.
ICD taşıyanlar MR yapılan odaya dahi girmemelidir.

52. 
TriganoAJ ve arkadaşlarının 1999’da
Fransa’da yaptıkları araştırmada;
 Cep telefonları ve walkie-talkie lerin, kalp hastalarının
kullandığı pacemakerları olumsuz etkilediği tespit edildi.
Güvenlik mesafesi olarak 10-200 cm bulunmuştur.

53. 
ChenWH ve arkadaşlarının 1996’da Hong
Kong’da yaptıkları araştırmada;

Analog ve dijital cep telefonlarının her ikisi de kalp hastaları
tarafından kullanılan pacemakerların fonksiyonlarını olarak
bozmaktadır. Söz konusu olumsuz etki telefonun çalması ile
birlikte başlıyor.

54. 
Profesyonel atletlerde, vagal tonus artışına bağlı sinüs
bradikardisi nedeni ile kalp hızı istirahatte ve uyanıkken 4050/dk, uykuda ise 30-43/dk’ a kadar düşebilir. Bu durum
fizyolojik kabul edilip, pacemaker endikasyonu
düşünülmemelidir.

55. . Turk Kardiyoloji Dernegi
. Kardiyolojide Acil Durumlar ve
Y
ogunbak1m
. Dr. ErdemTurky1lmaz kardiyoloji tezi
. Dr.Yavuz Ugur Pacemaker ve
defibrilatorlerin anestezideki yeri
--