9. rr pendataan

BADAN KOORDINASI
KELUARGA BERENCANA NASIONAL
SISTEM
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PROGRAM KB NASIONAL
Disampaikan oleh :
Kasi. Pelaporan dan Statistik BKKBN
Pada Orientasi Pencatatan & Pelaporan bagi PLKB/PKB
2012

21-Apr-14
Sub Sistem
Pencatatan dan Pelaporan
Pelayanan Kontrasepsi
(KLINIK KB)
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN
PROGRAM KB NASIONAL
Sub Sistem
Pengendalian Lapangan
(DALLAP)
Sub Sistem
Pendataan Keluarga
(R/I/KS)
PENGUMPULAN DATA
1. POTENSI SASARAN
PROGRAM KB NASIONAL
(R/I/KS & FORM MDK -Tahunan)
PENGUMPULAN DATA
1. POTENSI SARANA PELKON
(K/0/KB-Tahunan)
2. KEGIATAN PELKON
(F/II/KB –Bulanan)
PENGUMPULAN DATA
1. POTENSI SARANA & TENAGA
(K/0/Dallap– Tahunan)
2. KEGIATAN DALLAP
(F/I/Dallap – Bulanan)
1
2 3
SUMBER DATA
INFORMASI
DATA
SISI DEMAND
INFORMASI
DATA
SISI SUPPLY

BADAN KOORDINASI
Pemutakhiran data mikro kependudukan dan keluarga

BADAN KOORDINASI
KOMPETENSIDASAR
4
Setelah mengikuti pembelajaran peserta dapat
memahami pendataan keluarga/pemutakhiran
data mikro kependudukan dan keluarga
• Memahami konsep dasar pendataan keluarga/pemutakhiran data mikro
kependudukan dan keluarga
• Memahami langkah-langkah dan mekanisme pelaksanaan
pendataan Keluarga/pemutakhiran data mikro kependudukan dan keluarga
• Terampil melakukan pengisian register/ formulir pendataan/
pemutakhiran data mikro kependudukan dan keluarga
• Terampil melakukan pengolahan data mikro kependudukan dan keluarga
• Terampil membuat peta keluarga sejahtera.
INDIKATOR KEBERHASILAN

PROGRAM KB NASIONAL
MEMERLUKAN DATA MIKRO KELUARGA
DAN INDIKATOR KS
DATA BASIS OPERASIONAL
DAN PETA KERJA
PENDATAAN
KELUARGA
1970 – JAWA BALI
PERAN AKTIF
MASYARAKAT
PETA PUS DAN
PESERTA KBPENDATAAN PUS
& PESERTA KB
UU NO.10 TAHUN 1992
Tentang Perkembangan
Kependudukan & Pemb. KS
Gerakan Masyarakat
PENDEKATAN KLINIS
PETA KELUARGA,
TAHAPAN KS, DAN
PESERTA KB
LATAR BELAKANG DAN PERKEMBANGAN
PENDATAAN KELUARGA
UU. NO. 52, Th. 2009
TENTANG
PERKEMB. KEPENDUDUKAN
DAN PEMBANG. KELUARGA
SIDUGA ERA BARU
DESENTRALISASI
(SISTEM INFORMASI
KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA)
SIDUGA
TAHUN 2000
SENTRALISASI
FORM & PROG.
APLIKASI MDK

DASAR PEMIKIRAN PENENTUAN INDIKATORKS
DALAMPENDATAANKELUARGA
Teori Maslow :
1. Kebutuhan Dasar
(Basic Needs)
2. Kebutuhan Psikologis
(Psychological Needs)
3. Kebutuhan Pengembangan
(Developmental Needs)
4. Kebutuhan Aktualisasi Diri
(Self Esteem)
UU No. 10 Tahun 1992 :
Tentang Perkembangan
Kependudukan dan
Pembangunan Keluarga Sejahtera
1. Definisi Keluarga Sejahtera
2. Fungsi Keluarga
DIKEMBANGKAN BERSAMA
BKKBN DENGAN PARA PAKAR SOSIOLOGI (ISI)

Batasan dan Pengertian
1. PENDATAAN KELUARGA
ADALAH KEGIATAN PENGUMPULAN DATA PRIMER TENTANG DATA DEMOGRAFI, KELUARGA
BERENCANA, KELUARGA SEJAHTERA DAN DATA INDIVIDU ANGGOTA KELUARGA, YANG
DILAKUKAN OLEH MASYARAKAT DAN PEMERINTAH (PEMDA DAN BKKBN) SECARA SERENTAK
PADA WAKTU YANG TELAH DITENTUKAN (JULI – SEPTEMBER) SETIAP TAHUN MELALUI
KUNJUNGAN KE KELUARGA DARI RUMAH KE RUMAH, DENGAN WAWANCARA DAN OBSERVASI.
2. KELUARGA
ADALAH UNIT TERKECIL DALAM MASYARAKAT YANG TERDIRI DARI SUAMI-ISTERI, ATAU
SUAMI-ISTERIDAN ANAKNYA, ATAU AYAH DAN ANAKNYA, ATAU IBU DAN ANAKNYA.
3. KELUARGA SEJAHTERA
adalah keluarga yang dibentuk berdasarkan atas perkawinan yang sah, mampu
memenuhi kebutuhan hidup spiritual dan materiil yang layak, bertaqwa kepada
Tuhan YME, memiliki hubungan yang serasi, selaras, seimbang antara anggota
keluarga dan antara keluarga dengan masyarakat dan lingkungan

Batasan dan Pengertian (2)
4. PASANGAN USIA SUBUR
ADALAH PASANGAN SUAMI ISTERI YANG ISTERINYA BERUMUR ANTARA 15 S/D 49 TAHUN
DAN MASIH HAID, ATAU PSANGAN SUAMI ISTERI YANG ISTERINYA BERUMUR KURANG
DARI 15 TAHUN DAN SUDAH HAID ATAU ISTERI SUDAH BERUMUR LEBIH DARI 50 TAHUN
TETAPI MASIH HAID (DATANG BULAN).
5. PESERTA KB KELUARGA
ADALAH PASANGAN USIA SUBUR (SUAMI ATAU ISTERI) YANG PADA SAAT PENDATAAN
SEDANG MENGGUNAKAN SALAH SATU ALAT/CARA KONTRASEPSI MODERN (TIDAK
TERMASUK CARA TRADISIONAL)
Dst….. 39.

TUJUAN PENDATAANKELUARGA
9
Tujuan Umum
Diperolehnya data basis keluarga & anggota keluarga yang
dapat memberikan gambaran secara tepat & menyeluruh
keadaan di lapangan sampai ke tingkat keluarga, tentang
Pelaksanaan Program KB Nasional yang dapat digunakan
untuk pengelolaan program di berbagai tingkat wilayah.
Tujuan Khusus
1. Tersedianya data demografi
2. Tersedianya data KB
3. Tersedianya data Tahapan KS
4. Tersedianya data anggota keluarga

1. Sasaran
SasaranPendataanKeluarga Keluarga
(UUNo.10Tahun1992)
2. Jangkauan
RT,Dusun/RW,Desa/Kelurahan,Kecamatan,
Kab/Kota,Prov.s/d TktNasional.
Ruang Lingkup
10

I. DataDemografi
1. Jumlah Kepala Keluarga, menurut jenis
kelamin, status bekerja/tidak
bekerja, status kawin, dan tingkat
pendidikan.
2. Jumlah jiwa dalam keluarga menurut
jenis kelamin
3. Jumlah jiwa menurut kelompok umur
tertentu.
4. Jumlah wanita usia subur (15-49
tahun).
5. Jumlah Kepala Keluarga mendapat
kredit mikro/bantuan modal
EMPAT ASPEK PENDATAAN KELUARGA

PEMANFAATAN DATA DEMOGRAFI
HASIL PENDATAAN KELUARGA
I. DATA DEMOGRAFI
2. JUMLAH JIWA DLM KELUARGA PROXY JUMLAH PENDUDUK
3. DATA ANAK USIA 0 – < 1 TAHUN
DAN JUMLAH JIWA DLM KELUARGA
SASAARAN BKB,
PROXY DATA CBR
(ANGKA KELAHIRAN KASAR)
4. DATA ANAK USIA 0 – < 5 TAHUN
DAN JUMLAH WUS 15-49 TAHUN
SASARAN BKB,
PROXY DATA CWR
(ANGKA RASIO BALITA/WANITA)
1. JUMLAH KEPALA KELUARGA
MENURUT KARAKTERISTIK
KEPALA KELUARGA MENURUT
STATUS KELAMIN, STATUS KAWIN,
PENDIDIKAN, KERJA/TDK KERJA
5. DATA ANAK USIA 10 – 24 TAHUN
(KELUARGA DENGAN ANAK REMAJA)
6. DATA JIWA USIA 60 TH KEATAS
(KELUARGA LANSIA)
SASAARAN PIK-REMAJA,
SASARAN BKR
SASAARAN BKL

PEMANFAATAN DATA DALAM SARASEHAN
JUMLAH KEPALA KELUARGA MENURUT KARAKTERISTIK
PER KECAMATAN DI KABUPATEN TEMANGGUNG, JAWA TENGAH
HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2009
NO. NAMA
DUDA/
KECAMATAN KAWIN % JANDA/ % TOTAL BEKERJA % TIDAK % TOTAL DAPAT % TIDAK % TOTAL TIDAK % TAMAT % TAMAT % TAMAT % TOTAL
BELUM BEKERJA DAPAT TAMAT SD-SLTP SLTA AK/PT
KAWIN SD
1 2 3 4=3*100/7 5 6=5*100/7 7 8 9=8*100/12 10 11=10*100/12 12 13 14=13*100/17 15 16=15*100/17 17 18 19=18*100/26 20 21=20*100/26 22 23=22*100/26 24 25=24*100/26 26
1 TEMANGGUNG 17,936 84.61 3,262 15.39 21,198 19,636 92.63 1,562 7.37 21,198 220 1.04 20,978 98.96 21,198 2,024 9.55 10,396 49.04 6,343 29.92 2,435 11.49 21,198
2 TLOGOMULYO 5,816 93.18 426 6.82 6,242 6,157 98.64 85 1.36 6,242 331 5.30 5,911 94.70 6,242 1,080 17.30 4,705 75.38 399 6.39 58 0.93 6,242
3 KRANGGAN 11,774 89.42 1,393 10.58 13,167 12,706 96.50 461 3.50 13,167 452 3.43 12,715 96.57 13,167 1,913 14.53 8,682 65.94 2,160 16.40 412 3.13 13,167
4 TEMBARAK 6,744 88.18 904 11.82 7,648 7,376 96.44 272 3.56 7,648 192 2.51 7,456 97.49 7,648 1,131 14.79 5,601 73.23 721 9.43 195 2.55 7,648
5 SELOPAMPANG 4,559 88.58 588 11.42 5,147 4,833 93.90 314 6.10 5,147 171 3.32 4,976 96.68 5,147 612 11.89 3,733 72.53 661 12.84 141 2.74 5,147
6 PRINGSURAT 12,871 90.15 1,407 9.85 14,278 13,656 95.64 622 4.36 14,278 3,151 22.07 11,127 77.93 14,278 1,422 9.96 10,806 75.68 1,737 12.17 313 2.19 14,278
7 KALORAN 11,624 90.53 1,216 9.47 12,840 12,599 98.12 241 1.88 12,840 1,007 7.84 11,833 92.16 12,840 2,033 15.83 9,362 72.91 1,186 9.24 259 2.02 12,840
8 PARAKAN 11,775 85.96 1,924 14.04 13,699 13,129 95.84 570 4.16 13,699 233 1.70 13,466 98.30 13,699 1,751 12.78 8,436 61.58 2,575 18.80 937 6.84 13,699
9 BANASARI 6,049 90.46 638 9.54 6,687 6,613 98.89 74 1.11 6,687 462 6.91 6,225 93.09 6,687 1,406 21.03 4,754 71.09 403 6.03 124 1.85 6,687
10 KLEDUNG 6,585 89.98 733 10.02 7,318 7,025 96.00 293 4.00 7,318 4 0.05 7,314 99.95 7,318 1,749 23.90 5,062 69.17 446 6.09 61 0.83 7,318
11 KEDU 13,412 90.11 1,472 9.89 14,884 13,983 93.95 901 6.05 14,884 519 3.49 14,365 96.51 14,884 2,259 15.18 10,141 68.13 1,929 12.96 555 3.73 14,884
12 BULU 11,817 90.53 1,236 9.47 13,053 12,725 97.49 328 2.51 13,053 78 0.60 12,975 99.40 13,053 2,004 15.35 9,398 72.00 1,250 9.58 401 3.07 13,053
13 KANDANGAN 12,667 89.52 1,483 10.48 14,150 13,850 97.88 300 2.12 14,150 1,721 12.16 12,429 87.84 14,150 2,950 20.85 9,704 68.58 1,218 8.61 278 1.96 14,150
14 CANDIROTO 8,095 88.48 1,054 11.52 9,149 8,867 96.92 282 3.08 9,149 291 3.18 8,858 96.82 9,149 1,553 16.97 6,471 70.73 832 9.09 293 3.20 9,149
15 BEJEN 5,460 90.61 566 9.39 6,026 5,813 96.47 213 3.53 6,026 233 3.87 5,793 96.13 6,026 779 12.93 4,727 78.44 426 7.07 94 1.56 6,026
16 JUMO 7,649 90.45 808 9.55 8,457 8,321 98.39 136 1.61 8,457 913 10.80 7,544 89.20 8,457 1,273 15.05 6,370 75.32 624 7.38 190 2.25 8,457
17 GEMAWANG 8,699 91.86 771 8.14 9,470 9,360 98.84 110 1.16 9,470 155 1.64 9,315 98.36 9,470 2,127 22.46 6,810 71.91 421 4.45 112 1.18 9,470
18 TRETEP 5,389 93.67 364 6.33 5,753 5,688 98.87 65 1.13 5,753 674 11.72 5,079 88.28 5,753 1,007 17.50 4,584 79.68 121 2.10 41 0.71 5,753
19 WONOBOYO 6,896 93.49 480 6.51 7,376 7,331 99.39 45 0.61 7,376 0 0.00 7,376 100.00 7,376 453 6.14 6,381 86.51 428 5.80 114 1.55 7,376
20 NGADIREJO 12,865 87.74 1,798 12.26 14,663 14,211 96.92 452 3.08 14,663 743 5.07 13,920 94.93 14,663 2,607 17.78 10,063 68.63 1,530 10.43 463 3.16 14,663
KAB. TEMANGGUNG 188,682 89.34 22,523 10.66 211,205 203,879 96.53 7,326 3.47 211,205 11,550 5.47 199,655 94.53 211,205 32,133 15.21 146,186 69.22 25,410 12.03 7,476 3.54 211,205
KEL. PRASEJAHTERA 53,683 88.16 7,213 11.84 60,896 58,712 96.41 2,184 3.59 60,896 3,361 5.52 57,535 94.48 60,896 13,082 21.48 45,089 74.04 2,570 4.22 155 0.25 60,896
% THD TOTAL KEL. 28.45 32.03 28.83 28.80 29.81 28.83 29.10 28.82 28.83 40.71 30.84 10.11 2.07 28.83
KEL. SEJAHTERA I 18,518 89.10 2,265 10.90 20,783 19,689 94.74 1,094 5.26 20,783 1,001 4.82 19,782 95.18 20,783 4,255 20.47 14,171 68.19 2,109 10.15 248 1.19 20,783
% THD TOTAL KEL. 9.81 10.06 9.84 9.66 14.93 9.84 8.67 9.91 9.84 13.24 9.69 8.30 3.32 9.84
Sumber : Rek-Kab/R-I/KS Kab. Temanggung, Hasil Pendataan Keluarga Tahun 2009
JUMLAH KEPALA KELUARGA
MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
MENURUT STATUS PERKAWINAN
MENURUT BEKERJA/TIDAK BEKERJA
MENDAPAT KREDIT MIKRO

JUMLAH KEPALA KELUARGA DAN JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA MENURUT JENIS KELAMIN
NO. NAMA RATA-2
KECAMATAN LAKI- % PEREM- % TOTAL LAKI- % PEREM- % TOTAL JUMLAH
LAKI PUAN LAKI PUAN JIWA PER
KELUARGA
1 2 3 4=3*100/7 5 6=5*100/7 7 8 9=8*100/12 10 11=10*100/12 12 13=12/7
1 TEMANGGUNG 18,499 87.27 2,699 12.73 21,198 36,871 49.77 37,205 50.23 74,076 3.5
2 TLOGOMULYO 5,873 94.09 369 5.91 6,242 10,409 50.74 10,104 49.26 20,513 3.3
3 KRANGGAN 12,008 91.20 1,159 8.80 13,167 21,780 49.96 21,819 50.04 43,599 3.3
4 TEMBARAK 6,949 90.86 699 9.14 7,648 14,311 50.53 14,013 49.47 28,324 3.7
5 SELOPAMPANG 4,635 90.05 512 9.95 5,147 9,394 49.81 9,467 50.19 18,861 3.7
6 PRINGSURAT 13,172 92.25 1,106 7.75 14,278 23,926 50.31 23,627 49.69 47,553 3.3
7 KALORAN 11,920 92.83 920 7.17 12,840 21,641 50.31 21,371 49.69 43,012 3.3
8 PARAKAN 12,090 88.25 1,609 11.75 13,699 24,454 50.22 24,237 49.78 48,691 3.6
9 BANASARI 6,158 92.09 529 7.91 6,687 11,462 51.00 11,011 49.00 22,473 3.4
10 KLEDUNG 6,778 92.62 540 7.38 7,318 13,398 51.23 12,755 48.77 26,153 3.6
11 KEDU 13,673 91.86 1,211 8.14 14,884 27,025 50.09 27,126 50.09 54,151 3.6
12 BULU 12,034 92.19 1,019 7.81 13,053 22,590 49.12 21,808 49.12 44,398 3.4
13 KANDANGAN 12,919 91.30 1,231 8.70 14,150 24,304 49.36 23,689 49.36 47,993 3.4
14 CANDIROTO 8,293 90.64 856 9.36 9,149 15,448 50.07 15,489 50.07 30,937 3.4
15 BEJEN 5,554 92.17 472 7.83 6,026 10,068 49.57 9,895 49.57 19,963 3.3
16 JUMO 7,732 91.43 725 8.57 8,457 13,979 50.33 13,798 49.67 27,777 3.3
17 GEMAWANG 8,824 93.18 646 6.82 9,470 15,906 50.63 15,509 49.37 31,415 3.3
18 TRETEP 5,442 94.59 311 5.41 5,753 9,990 50.92 9,629 49.08 19,619 3.4
19 WONOBOYO 6,965 94.43 411 5.57 7,376 12,521 49.86 12,591 50.14 25,112 3.4
20 NGADIREJO 13,198 90.01 1,465 9.99 14,663 25,596 50.79 24,801 49.21 50,397 3.4
KAB. TEMANGGUNG 192,716 91.25 18,489 8.75 211,205 365,073 50.35 359,944 49.65 725,017 3.4
KEL. PRASEJAHTERA 54,951 90.24 5,945 9.76 60,896 105,288 50.45 103,416 49.55 208,704 3.4
% THD TOTAL KEL. 28.51 32.15 28.83 28.84 28.73 28.79
KEL. SEJAHTERA I 18,881 90.85 1,902 9.15 20,783 37,355 49.92 37,470 50.08 74,825 3.6
% THD TOTAL KEL. 9.80 10.29 9.84 10.23 10.41 10.32
JUMLAH JIWA DALAM KELUARGAJUMLAH KEPALA KELUARGA

JUMLAH JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA, BAYI USIA 0 -< 1 TH DAN PROXY CBR
JUMLAH BAYI
NO. NAMA JUMLAH 0 - < 1 TH
KECAMATAN JIWA IKUT % TIDAK % TOTAL PER 1000
(PENDUDUK) POSYANDU IKUT PENDUDUK
POSYANDU (PROXY CBR)
1 2 3 4 5=4*100/8 6 7=6*100/8 8 9=8*1000/3
1 TEMANGGUNG 74,076 1,138 94.60 65 5.40 1,203 16.2
2 TLOGOMULYO 20,513 446 98.02 9 1.98 455 22.2
3 KRANGGAN 43,599 732 97.73 17 2.27 749 17.2
4 TEMBARAK 28,324 489 94.40 29 5.60 518 18.3
5 SELOPAMPANG 18,861 380 99.74 1 0.26 381 20.2
6 PRINGSURAT 47,553 814 95.43 39 4.57 853 17.9
7 KALORAN 43,012 619 98.88 7 1.12 626 14.6
8 PARAKAN 48,691 677 96.44 25 3.56 702 14.4
9 BANASARI 22,473 391 96.31 15 3.69 406 18.1
10 KLEDUNG 26,153 397 98.51 6 1.49 403 15.4
11 KEDU 54,151 832 99.28 6 0.72 838 15.5
12 BULU 44,398 769 96.37 29 3.63 798 18.0
13 KANDANGAN 47,993 930 99.36 6 0.64 936 19.5
14 CANDIROTO 30,937 482 98.37 8 1.63 490 15.8
15 BEJEN 19,963 253 97.31 7 2.69 260 13.0
16 JUMO 27,777 490 96.46 18 3.54 508 18.3
17 GEMAWANG 31,415 546 96.64 19 3.36 565 18.0
18 TRETEP 19,619 341 94.20 21 5.80 362 18.5
19 WONOBOYO 25,112 483 96.22 19 3.78 502 20.0
20 NGADIREJO 50,397 923 98.30 16 1.70 939 18.6
KAB. TEMANGGUNG 725,017 12,132 97.10 362 2.90 12,494 17.2
KEL. PRASEJAHTERA 208,704 3,387 97.08 102 2.92 3,489 16.7
% THD TOTAL KEL. 28.79 27.92 28.18 27.93
KEL. SEJAHTERA I 74,825 1,406 96.37 53 3.63 1,459 19.5
% THD TOTAL KEL. 10.32 11.59 14.64 11.68
JUMLAH BAYI 0 - < 1 TAHUN

JUMLAH WANITA USIA SUBUR, BALITA USIA 0 - < 5 TH DAN PROXY CWR
JUMLAH JUMLAH
WANITA BALITA
NO. NAMA USIA SUBUR IKUT % TIDAK % TOTAL 0 - < 5 TH
KECAMATAN (WUS 15-49) POSYANDU IKUT PER WUS
POSYANDU (PROXY CWR)
1 3 4 5 6=5*100/9 7 8=7*100/9 9 10=9*1000/4
1 TEMANGGUNG 20,889 5,304 95.76 235 4.24 5,539 265.16
2 TLOGOMULYO 6,037 1,732 98.07 34 1.93 1,766 292.53
3 KRANGGAN 12,850 3,007 97.31 83 2.69 3,090 240.47
4 TEMBARAK 7,933 2,229 95.75 99 4.25 2,328 293.46
5 SELOPAMPANG 5,189 1,457 99.45 8 0.55 1,465 282.33
6 PRINGSURAT 13,655 3,427 95.59 158 4.41 3,585 262.54
7 KALORAN 12,899 2,955 97.72 69 2.28 3,024 234.44
8 PARAKAN 14,659 3,536 96.69 121 3.31 3,657 249.47
9 BANASARI 6,456 1,527 96.58 54 3.42 1,581 244.89
10 KLEDUNG 7,789 1,706 96.93 54 3.07 1,760 225.96
11 KEDU 15,182 3,881 2.93 117 2.93 3,998 263.34
12 BULU 12,169 3,177 5.31 178 5.31 3,355 275.70
13 KANDANGAN 13,610 3,984 1.34 54 1.34 4,038 296.69
14 CANDIROTO 8,470 2,186 2.37 53 2.37 2,239 264.34
15 BEJEN 5,740 1,395 4.39 64 4.39 1,459 254.18
16 JUMO 7,710 1,982 96.21 78 3.79 2,060 267.19
17 GEMAWANG 8,578 2,454 95.97 103 4.03 2,557 298.09
18 TRETEP 5,618 1,355 94.62 77 5.38 1,432 254.89
19 WONOBOYO 7,245 1,968 97.96 41 2.04 2,009 277.29
20 NGADIREJO 13,753 3,713 97.43 98 2.57 3,811 277.10
KAB. TEMANGGUNG 206,431 52,975 96.75 1,778 3.25 54,753 265.24
KEL. PRASEJAHTERA 62,798 15,160 96.95 477 3.05 15,637 249.00
% THD TOTAL KEL. 30.42 28.62 26.83 28.56
KEL. SEJAHTERA I 23,000 5,613 96.46 206 3.54 5,819 253.00
% THD TOTAL KEL. 11.14 10.60 11.59 10.63
JUMLAH ANAK BALITA 0 - < 5 TAHUN

JUMLAH JIWA ANGGOTA KELUARGA MENURUT KELOMPOK UMUR
NO. NAMA %
KECAMATAN 0 - < 1 1 - < 5 5 - 6 7 - 15 16 - 21 22 - 59 60 TOTAL PERSE-
TAHUN % TAHUN % TAHUN % TAHUN % TAHUN % TAHUN % TAHUN + % BARAN
PER-KEC
1 2 3 4=3*100/13 5 6=5*100/17 7 8=7*100/17 9 10=9*100/17 11 12=11*100/17 13 14=13*100/17 15 16=15*100/17 17 18
1 TEMANGGUNG 1,203 1.62 4,336 5.85 1,961 2.65 11,585 15.64 6,713 9.06 41,702 56.30 6,576 8.88 74,076 10.22
2 TLOGOMULYO 455 2.22 1,311 6.39 519 2.53 3,054 14.89 1,944 9.48 11,955 58.28 1,275 6.22 20,513 2.83
3 KRANGGAN 749 1.72 2,341 5.37 994 2.28 6,422 14.73 3,739 8.58 25,511 58.51 3,843 8.81 43,599 6.01
4 TEMBARAK 518 1.83 1,810 6.39 686 2.42 4,566 16.12 3,021 10.67 14,963 52.83 2,760 9.74 28,324 3.91
5 SELOPAMPANG 381 2.02 1,084 5.75 448 2.38 2,734 14.50 1,764 9.35 11,087 58.78 1,363 7.23 18,861 2.60
6 PRINGSURAT 853 1.79 2,732 5.75 1,073 2.26 7,240 15.23 4,175 8.78 27,181 57.16 4,299 9.04 47,553 6.56
7 KALORAN 626 1.46 2,398 5.58 937 2.18 6,116 14.22 4,123 9.59 24,420 56.77 4,392 10.21 43,012 5.93
8 PARAKAN 702 1.44 2,955 6.07 1,459 3.00 7,912 16.25 4,889 10.04 26,255 53.92 4,519 9.28 48,691 6.72
9 BANASARI 406 1.81 1,175 5.23 463 2.06 3,172 14.11 1,751 7.79 13,509 60.11 1,997 8.89 22,473 3.10
10 KLEDUNG 403 1.54 1,357 5.19 722 2.76 3,317 12.68 2,093 8.00 16,108 61.59 2,153 8.23 26,153 3.61
11 KEDU 838 1.55 3,160 5.84 2,100 3.88 8,177 15.10 5,448 10.06 28,949 53.46 5,479 10.12 54,151 7.47
12 BULU 798 1.80 2,557 5.76 1,107 2.49 6,854 15.44 3,961 8.92 25,424 57.26 3,697 8.33 44,398 6.12
13 KANDANGAN 936 1.95 3,102 6.46 1,363 2.84 7,065 14.72 4,423 9.22 26,856 55.96 4,248 8.85 47,993 6.62
14 CANDIROTO 490 1.58 1,749 5.65 657 2.12 4,810 15.55 2,727 8.81 17,281 55.86 3,223 10.42 30,937 4.27
15 BEJEN 260 1.30 1,199 6.01 463 2.32 3,117 15.61 1,903 9.53 11,167 55.94 1,854 9.29 19,963 2.75
16 JUMO 508 1.83 1,552 5.59 637 2.29 4,068 14.65 2,224 8.01 16,183 58.26 2,605 9.38 27,777 3.83
17 GEMAWANG 565 1.80 1,992 6.34 683 2.17 4,810 15.31 2,709 8.62 17,742 56.48 2,914 9.28 31,415 4.33
18 TRETEP 362 1.85 1,070 5.45 429 2.19 2,831 14.43 1,773 9.04 11,440 58.31 1,714 8.74 19,619 2.71
19 WONOBOYO 502 2.00 1,507 6.00 761 3.03 3,771 15.02 2,106 8.39 14,307 56.97 2,158 8.59 25,112 3.46
20 NGADIREJO 939 1.86 2,872 5.70 1,171 2.32 7,878 15.63 4,459 8.85 28,870 57.29 4,208 8.35 50,397 6.95
KAB. TEMANGGUNG 12,500 1.72 42,259 5.83 18,633 2.57 109,499 15.10 65,945 9.10 410,910 56.68 65,277 9.00 725,017 100.00
KEL. PRASEJAHTERA 3,489 1.67 12,148 5.82 5,379 2.58 32,745 15.69 19,500 9.34 115,376 55.28 20,067 9.62 208,704
% THD TOTAL KEL. 27.91 27.91 27.91 27.91 27.91 27.91 27.91 27.91
KEL. SEJAHTERA I 1,459 1.95 4,360 5.83 2,150 2.87 10,929 14.61 7,550 10.09 41,409 55.34 6,968 9.31 74,825
% THD TOTAL KEL. 11.67 11.67 11.67 11.67 11.67 11.67 11.67 11.67
JUMLAH JIWA ANGGOTA KELUARGA MENURUT KELOMPOK UMUR

II. DataKeluargaBerencana
1. Nama Pasangan Usia Subur (PUS)
menurut kelompok umur.
2. PUS Peserta KB, yang dilayani dari jalur
Pemerintah/Swasta, per metode
kontrasepsi yang digunakan
3. Peserta KB Implan yang perlu dicabut
Implannya tahun depan.
4. PUS Bukan Peserta KB, yang berstatus:
 Hamil
 Ingin Anak Segera (IAS)
 Ingin Anak Ditunda (IAT)
 Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)

II. DATA KELUARGA BERENCANA
1. JUMLAH PESERTA KB
DAN JUMLAH PUS
ANGKA PREVALENSI KB
(TINGKAT KESERTAAN KB)
2. JUMLAH PESERTA KB MELALUI
PELAYANAN PEMERINTAH
DAN SWASTA
ANGKA BESARNYA
PESERTA KB PEMERINTAH
DAN SWASTA (MANDIRI)
4. PUS BUKAN PESERTA KB
HAMIL,
INGIN ANAK SEGERA ( IAS ),
INGIN ANAK DITUNDA ( IAT ),
TIDAK INGIN ANAK LAGI ( TIAL )
IDENTIFIKASI SASARAN PKBRS
PROXY DATA UNMET NEED
( IAT DAN TIAL )
3. JUMLAH PESERTA KB
MENURUT METODE
KONTRASEPSI
PESERTA KB PER METODE UTK
RENCANA PENYED. ALKON
PEMANFAATAN DATA KELUARGA BERENCANA
5. JUMLAH PESERTA KB IMPLAN
YANG AKAN DICABUT
PELAYANAN PENCABUTAN DAN
RE-INSERSI PESERTA KB IMPLAN

JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR (PUS), PESERTA KB, DAN PUS BUKAN PESERTA KB
MENURUT KECAMATAN DI KABUPATEN TEMANGGUNG, JAWA TENGAH
NO. NAMA JUMLAH %
KECAMATAN PUS PEME- % SWAS- % TOTAL PREV. INGIN % TIDAK % TOTAL %
RINTAH TA KB ANAK IAT INGIN TIAL UNMET
DITUNDA ANAK LAGI NEED
(IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5=4*100/8 6 7=6*100/8 8 9=8*100/3 10 11=10*100/3 12 13=12*100/3 14=10+12 15=14*100/3
1 TEMANGGUNG 13,318 3,431 32.51 7,124 67.49 10,555 79.25 484 3.63 817 6.13 1,301 9.77
2 TLOGOMULYO 4,573 1,422 37.36 2,384 62.64 3,806 83.23 108 2.36 233 5.10 341 7.46
3 KRANGGAN 8,989 3,119 44.35 3,913 55.65 7,032 78.23 423 4.71 649 7.22 1,072 11.93
4 TEMBARAK 5,314 1,711 40.89 2,473 59.11 4,184 78.74 264 4.97 346 6.51 610 11.48
5 SELOPAMPANG 3,646 1,881 64.42 1,039 35.58 2,920 80.09 154 4.22 239 6.56 393 10.78
6 PRINGSURAT 10,006 3,210 40.56 4,704 59.44 7,914 79.09 295 2.95 609 6.09 904 9.03
7 KALORAN 9,081 3,353 45.48 4,019 54.52 7,372 81.18 267 2.94 638 7.03 905 9.97
8 PARAKAN 9,086 2,143 29.95 5,012 70.05 7,155 78.75 330 3.63 723 7.96 1,053 11.59
9 BANSARI 4,744 1,460 37.55 2,428 62.45 3,888 81.96 92 1.94 187 3.94 279 5.88
10 KLEDUNG 5,532 1,920 43.42 2,502 56.58 4,422 79.93 301 5.44 355 6.42 656 11.86
11 KEDU 10,994 5,572 61.20 3,532 38.80 9,104 82.81 464 4.22 599 5.45 1,063 9.67
12 BULU 9,012 2,623 35.13 4,843 64.87 7,466 82.85 298 3.31 364 4.04 662 7.35
13 KANDANGAN 9,667 3,374 44.60 4,191 55.40 7,565 78.26 418 4.32 612 6.33 1,030 10.65
14 CANDIROTO 6,054 1,819 37.21 3,070 62.79 4,889 80.76 228 3.77 364 6.01 592 9.78
15 BEJEN 4,244 1,518 45.08 1,849 54.92 3,367 79.34 83 1.96 309 7.28 392 9.24
16 JUMO 5,812 2,393 50.60 2,336 49.40 4,729 81.37 247 4.25 282 4.85 529 9.10
17 GEMAWANG 6,595 2,288 44.46 2,858 55.54 5,146 78.03 297 4.50 436 6.61 733 11.11
18 TRETEP 4,615 1,913 52.71 1,716 47.29 3,629 78.63 178 3.86 237 5.14 415 8.99
19 WONOBOYO 5,607 2,491 53.70 2,148 46.30 4,639 82.74 227 4.05 230 4.10 457 8.15
20 NGADIREJO 9,936 2,843 36.30 4,989 63.70 7,832 78.82 334 3.36 637 6.41 971 9.77
KAB. TEMANGGUNG 146,825 50,484 42.92 67,130 57.08 117,614 80.10 5,492 3.74 8,866 6.04 14,358 9.78
KEL. PRASEJAHTERA 40,904 17,687 54.02 15,057 45.98 32,744 80.05 1,522 3.72 2,651 6.48 4,173 10.20
% THD TOTAL KEL. 27.86 35.03 22.43 27.84 27.71 29.90 29.06
KEL. SEJAHTERA I 14,399 5,747 57.45 4,257 42.55 10,004 69.48 883 6.13 2,110 14.65 2,993 20.79
% THD TOTAL KEL. 9.81 11.38 6.34 8.51 16.08 23.80 20.85
JUMLAH PESERTA KB
PERKIRAAN UNMET NEED KB
PUS BUKAN PESERTA KB

JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR (PUS) DAN PESERTA KB MENURUT METODE KONTRASEPSI
NO. NAMA JUMLAH %
KECAMATAN PUS PREV.
IUD % MOW % MOP % KONDOM % IMPLAN % SUNTIK % PIL % TOTAL KB
TOTAL
1 2 3 4 5=4*100/18 6 6=5*100/18 8 9=8*100/18 10 11=10*100/18 12 13=12*100/18 14 15=14*100/18 16 17=16*100/18 18 19=18*100/3
1 TEMANGGUNG 13,318 1,323 12.53 621 5.88 80 0.76 797 7.55 1,355 12.84 5,282 50.04 1,097 10.39 10,555 79.25
2 TLOGOMULYO 4,573 525 13.79 232 6.10 9 0.24 27 0.71 694 18.23 2,208 58.01 111 2.92 3,806 83.23
3 KRANGGAN 8,989 654 9.30 250 3.56 24 0.34 39 0.55 2,851 40.54 2,894 41.15 320 4.55 7,032 78.23
4 TEMBARAK 5,314 433 10.35 118 2.82 3 0.07 43 1.03 919 21.96 2,173 51.94 495 11.83 4,184 78.74
5 SELOPAMPANG 3,646 492 16.85 205 7.02 29 0.99 10 0.34 955 32.71 1,013 34.69 216 7.40 2,920 80.09
6 PRINGSURAT 10,006 784 9.91 415 5.24 133 1.68 79 1.00 1,804 22.80 3,831 48.41 868 10.97 7,914 79.09
7 KALORAN 9,081 743 10.08 395 5.36 161 2.18 50 0.68 2,076 28.16 3,361 45.59 586 7.95 7,372 81.18
8 PARAKAN 9,086 998 13.95 613 8.57 12 0.17 131 1.83 741 10.36 4,035 56.39 625 8.74 7,155 78.75
9 BANSARI 4,744 394 10.13 474 12.19 3 0.08 26 0.67 642 16.51 2,135 54.91 214 5.50 3,888 81.96
10 KLEDUNG 5,532 632 14.29 690 15.60 25 0.57 18 0.41 838 18.95 1,956 44.23 263 5.95 4,422 79.93
11 KEDU 10,994 4,127 45.33 604 6.63 46 0.51 4 0.04 1,487 16.33 2,465 27.08 371 4.08 9,104 82.81
12 BULU 9,012 1,084 14.52 372 4.98 37 0.50 77 1.03 744 9.97 4,686 62.76 466 6.24 7,466 82.85
13 KANDANGAN 9,667 749 9.90 488 6.45 112 1.48 127 1.68 1,897 25.08 3,374 44.60 818 10.81 7,565 78.26
14 CANDIROTO 6,054 649 13.27 450 9.20 56 1.15 79 1.62 654 13.38 2,630 53.79 371 7.59 4,889 80.76
15 BEJEN 4,244 372 11.05 319 9.47 29 0.86 23 0.68 577 17.14 1,824 54.17 223 6.62 3,367 79.34
16 JUMO 5,812 1,039 21.97 231 4.88 103 2.18 12 0.25 1,193 25.23 1,986 42.00 165 3.49 4,729 81.37
17 GEMAWANG 6,595 470 9.13 332 6.45 160 3.11 61 1.19 1,662 32.30 2,207 42.89 254 4.94 5,146 78.03
18 TRETEP 4,615 283 7.80 137 3.78 109 3.00 34 0.94 602 16.59 1,720 47.40 744 20.50 3,629 78.63
19 WONOBOYO 5,607 881 18.99 282 6.08 149 3.21 23 0.50 954 20.56 1,785 38.48 565 12.18 4,639 82.74
20 NGADIREJO 9,936 842 10.75 590 7.53 18 0.23 75 0.96 1,253 16.00 4,709 60.13 345 4.41 7,832 78.82
KAB. TEMANGGUNG 146,825 17,474 14.86 7,818 6.65 1,298 1.10 1,735 1.48 23,898 20.32 56,274 47.85 9,117 7.75 117,614 80.10
KEL. PRASEJAHTERA 40,904 4,257 13.00 2,051 6.26 481 1.47 235 0.72 7,940 24.25 14,910 45.54 2,870 8.76 32,744 80.05
% THD TOTAL KEL. 27.86 24.36 26.23 37.06 13.54 33.22 26.50 31.48 27.84
KEL. SEJAHTERA I 14,399 1,759 17.58 824 8.24 119 1.19 171 1.71 2,118 21.17 4,098 40.96 915 9.15 10,004 69.48
% THD TOTAL KEL. 9.81 10.07 10.54 9.17 9.86 8.86 7.28 10.04 8.51
JUMLAH PESERTA KB MENURUT METODE KONTRASEPSI

JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR (PUS), DAN JUMLAH PUS BUKAN PESERTA KB MENURUT STATUSNYA
NO. NAMA JUMLAH
KECAMATAN PUS INGIN INGIN % TIDAK % TOTAL %
HAMIL % ANAK % ANAK IAT INGIN TIAL UNMET
SEGERA DITUNDA ANAK LAGI NEED
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 10 11=10*100/3 12 13=12*100/3 14=10+12 15=14*100/3
1 TEMANGGUNG 13,318 508 3.81 954 7.16 484 3.63 817 6.13 1,301 9.77
2 TLOGOMULYO 4,573 172 3.76 254 5.55 108 2.36 233 5.10 341 7.46
3 KRANGGAN 8,989 292 3.25 593 6.60 423 4.71 649 7.22 1,072 11.93
4 TEMBARAK 5,314 188 3.54 332 6.25 264 4.97 346 6.51 610 11.48
5 SELOPAMPANG 3,646 126 3.46 207 5.68 154 4.22 239 6.56 393 10.78
6 PRINGSURAT 10,006 336 3.36 852 8.51 295 2.95 609 6.09 904 9.03
7 KALORAN 9,081 307 3.38 497 5.47 267 2.94 638 7.03 905 9.97
8 PARAKAN 9,086 334 3.68 544 5.99 330 3.63 723 7.96 1,053 11.59
9 BANSARI 4,744 212 4.47 365 7.69 92 1.94 187 3.94 279 5.88
10 KLEDUNG 5,532 186 3.36 268 4.84 301 5.44 355 6.42 656 11.86
11 KEDU 10,994 335 3.05 492 4.48 464 4.22 599 5.45 1,063 9.67
12 BULU 9,012 313 3.47 571 6.34 298 3.31 364 4.04 662 7.35
13 KANDANGAN 9,667 438 4.53 634 6.56 418 4.32 612 6.33 1,030 10.65
14 CANDIROTO 6,054 226 3.73 347 5.73 228 3.77 364 6.01 592 9.78
15 BEJEN 4,244 169 3.98 316 7.45 83 1.96 309 7.28 392 9.24
16 JUMO 5,812 168 2.89 386 6.64 247 4.25 282 4.85 529 9.10
17 GEMAWANG 6,595 278 4.22 438 6.64 297 4.50 436 6.61 733 11.11
18 TRETEP 4,615 326 7.06 245 5.31 178 3.86 237 5.14 415 8.99
19 WONOBOYO 5,607 157 2.80 354 6.31 227 4.05 230 4.10 457 8.15
20 NGADIREJO 9,936 459 4.62 674 6.78 334 3.36 637 6.41 971 9.77
KAB. TEMANGGUNG 146,825 5,530 3.77 9,323 6.35 5,492 3.74 8,866 6.04 14,358 9.78
KEL. PRASEJAHTERA 40,904 1,544 3.77 2,443 5.97 1,522 3.72 2,651 6.48 4,173 10.20
% THD TOTAL KEL. 27.86 27.92 26.20 27.71 29.90 29.06
KEL. SEJAHTERA I 14,399 541 3.76 861 5.98 883 6.13 2,110 14.65 2,993 20.79
% THD TOTAL KEL. 9.81 9.78 9.24 16.08 23.80 20.85
PERKIRAAN UNMET NEED KB
PUS BUKAN PESERTA KBPUS BUKAN PESERTA KB

3.DataKeluargaSejahtera
1. Keluarga Menurut Indikator (21
Indikator Keluarga).
2. Keluarga Menurut 5 Tahapan
Keluarga.
 Jumlah Keluarga Prasejahtera
 Jumlah Keluarga Sejahtera I
 Jumlah Keluarga Sejahtera II
 Jumlah Keluarga Sejahtera III
 Jumlah Keluarga Sejahtera III Plus

III. DATA KELUARGA SEJAHTERA
1. JUMLAH KELUARGA MENURUT
TAHAPAN KELUARGA
JUMLAH KEL. PRASEJAHTERA, KS I,
KS II, KS III, DAN KS III PLUS
2. JUMLAH KELUARGA MENURUT
DAPAT TIDAKNYA BANTUAN MODAL
JUMLAH KELUARGA YANG MENDAPAT
BANTUAN MODAL
3. KELUARGA PRAS DAN KS I MENURUT
INDIKATOR TAHAPAN KELUARGA
JUMLAH KELUARGA YANG PERLU
MENDAPAT BANTUAN/ INTERVENSI
DARI SEKTOR
PEMANFAATAN DATA KELUARGA SEJAHTERA

JUMLAH KEPALA KELUARGA MENURUT TAHAPAN KELUARGA
NO. NAMA
KECAMATAN KELUARGA % KELUARGA % KELUARGA % KELUARGA % KELUARGA % TOTAL
PRA SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA
SEJAHTERA I II III III PLUS
1 2 3 4=3*100/13 5 6=5*100/13 7 8=7*100/13 9 10=9*100/13 11 12=11*100/13 13
1 TEMANGGUNG 2,340 11.04 2,169 10.23 5,519 26.04 10,632 50.16 538 2.54 21,198
2 TLOGOMULYO 1,529 24.50 353 5.66 145 2.32 4,215 67.53 0 0.00 6,242
3 KRANGGAN 3,454 26.23 1,169 8.88 2,341 17.78 6,039 45.86 164 1.25 13,167
4 TEMBARAK 2,357 30.82 766 10.02 925 12.09 3,573 46.72 27 0.35 7,648
5 SELOPAMPANG 1,386 26.93 713 13.85 1,731 33.63 1,317 25.59 0 0.00 5,147
6 PRINGSURAT 4,806 33.66 498 3.49 131 0.92 8,837 61.89 6 0.04 14,278
7 KALORAN 5,110 39.80 1,227 9.56 3,855 30.02 2,627 20.46 21 0.16 12,840
8 PARAKAN 1,611 11.76 1,529 11.16 4,882 35.64 5,217 38.08 460 3.36 13,699
9 BANASARI 1,800 26.92 460 6.88 538 8.05 3,883 58.07 6 0.09 6,687
10 KLEDUNG 1,404 19.19 1,628 22.25 3,493 47.73 763 10.43 30 0.41 7,318
11 KEDU 3,332 22.39 2,175 14.61 6,634 44.57 2,294 15.41 449 3.02 14,884
12 BULU 3,862 29.59 1,196 9.16 2,344 17.96 5,647 43.26 4 0.03 13,053
13 KANDANGAN 5,795 40.95 2,077 14.68 2,320 16.40 3,929 27.77 29 0.20 14,150
14 CANDIROTO 2,009 21.96 842 9.20 1,103 12.06 4,746 51.87 449 4.91 9,149
15 BEJEN 3,145 52.19 581 9.64 255 4.23 1,858 30.83 187 3.10 6,026
16 JUMO 1,782 21.07 1,536 18.16 2,239 26.48 2,865 33.88 35 0.41 8,457
17 GEMAWANG 4,528 47.81 468 4.94 201 2.12 4,144 43.76 129 1.36 9,470
18 TRETEP 2,576 44.78 5 0.09 37 0.64 3,135 54.49 0 0.00 5,753
19 WONOBOYO 3,882 52.63 211 2.86 3,175 43.05 108 1.46 0 0.00 7,376
20 NGADIREJO 4,190 28.58 1,183 8.07 1,498 10.22 7,114 48.52 678 4.62 14,663
KAB. TEMANGGUNG 60,898 28.83 20,786 9.84 43,366 20.53 82,943 39.27 3,212 1.52 211,205
JUMLAH KEPALA KELUARGA MENURUT TAHAPAN KELUARGA

JUMLAH KEPALA KELUARGA PRASEJAHTERA MENURUT INDIKATOR YANG JATUH
NO. NAMA JUMLAH
KECAMATAN KELUARGA % RUMAH % SAKIT KE % KB KE % ANAK %
PRA MAKAN % PAKAIAN ALADIN SARANA SARANA 7-15 TH
SEJAHTERA 2X BERBEDA BAIK KESEHATAN PELAY. SEKOLAH
1 2 3 4 5=4*100/3 6 7=6*100/3 8 9=8*100/3 10 11=10*100/3 11 12=11*100/3 13 14=13*100/3
1 TEMANGGUNG 2,340 8 0.34 17 0.73 2,306 98.55 9 0.38 6 0.26 92 3.93
2 TLOGOMULYO 1,529 0 0.00 0 0.00 1,487 97.25 0 0.00 0 0.00 85 5.56
3 KRANGGAN 3,454 0 0.00 0 0.00 3,454 100.00 3 0.09 11 0.32 102 2.95
4 TEMBARAK 2,357 0 0.00 0 0.00 2,264 96.05 0 0.00 0 0.00 255 10.82
5 SELOPAMPANG 1,386 0 0.00 27 1.95 1,318 95.09 2 0.14 7 0.51 32 2.31
6 PRINGSURAT 4,806 0 0.00 0 0.00 3,935 81.88 0 0.00 0 0.00 123 2.56
7 KALORAN 5,110 0 0.00 0 0.00 5,110 100.00 0 0.00 0 0.00 199 3.89
8 PARAKAN 1,611 0 0.00 0 0.00 1,588 98.57 0 0.00 0 0.00 37 2.30
9 BANASARI 1,800 0 0.00 0 0.00 1,792 99.56 0 0.00 0 0.00 123 6.83
10 KLEDUNG 1,404 0 0.00 0 0.00 1,404 100.00 0 0.00 0 0.00 163 11.61
11 KEDU 3,332 164 4.92 256 7.68 3,252 97.60 249 7.47 204 6.12 108 3.24
12 BULU 3,862 0 0.00 0 0.00 3,711 96.09 0 0.00 0 0.00 398 10.31
13 KANDANGAN 5,795 0 0.00 0 0.00 5,795 100.00 0 0.00 0 0.00 215 3.71
14 CANDIROTO 2,009 0 0.00 0 0.00 1,922 95.67 0 0.00 0 0.00 191 9.51
15 BEJEN 3,145 0 0.00 0 0.00 3,114 99.01 3 0.10 0 0.00 86 2.73
16 JUMO 1,782 0 0.00 0 0.00 1,613 90.52 0 0.00 25 1.40 195 10.94
17 GEMAWANG 4,528 0 0.00 1 0.02 4,452 98.32 3 0.07 0 0.00 212 4.68
18 TRETEP 2,576 0 0.00 0 0.00 2,576 100.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
19 WONOBOYO 3,882 0 0.00 0 0.00 3,746 96.50 0 0.00 0 0.00 136 3.50
20 NGADIREJO 4,190 0 0.00 0 0.00 4,151 99.07 0 0.00 0 0.00 332 7.92
KAB. TEMANGGUNG 60,898 172 0.28 301 0.49 58,990 96.87 269 0.44 253 0.42 3,084 5.06
JUMLAH KEPALA KELUARGA PRASEJAHTERA MENURUT INDIKATOR

JUMLAH KEPALA KELUARGA SEJAHTERA I MENURUT INDIKATOR YANG JATUH
NO. NAMA JUMLAH
KECAMATAN KELUARGA MELAKS. MAKAN % PAKAIAN % LUAS % 3 BLN % ANGGOTA % 10-60 TH % PUS %
SEJAHTERA IBADAH % DAGING/ BARU LANTAI TERAKHIR KELUARGA BISA 2 ANAK LBH
I TELUR/IKAN 1 STEL < 8M2/JIWA SEHAT BEKERJA BACA TULIS PAKAI KB
1 2 3 4 5=4*100/3 6 7=6*100/3 8 9=8*100/3 10 11=10*100/3 11 12=11*100/3 13 14=13*100/3 15 16=15*100/3 17 18=17*100/3
1 TEMANGGUNG 2,169 22 1.01 60 2.77 35 1.61 1,654 76.26 77 3.55 71 3.27 65 3.00 450 20.75
2 TLOGOMULYO 353 0 0.00 83 23.51 9 2.55 106 30.03 29 8.22 10 2.83 62 17.56 58 16.43
3 KRANGGAN 1,169 127 10.86 318 27.20 82 7.01 389 33.28 83 7.10 111 9.50 225 19.25 213 18.22
4 TEMBARAK 766 0 0.00 9 1.17 0 0.00 572 74.67 26 3.39 14 1.83 0 0.00 220 28.72
5 SELOPAMPANG 713 0 0.00 77 10.80 228 31.98 256 35.90 14 1.96 25 3.51 6 0.84 107 15.01
6 PRINGSURAT 498 0 0.00 162 32.53 4 0.80 58 11.65 6 1.20 12 2.41 4 0.80 225 45.18
7 KALORAN 1,227 20 1.63 614 50.04 0 0.00 508 41.40 20 1.63 52 4.24 14 1.14 215 17.52
8 PARAKAN 1,529 12 0.78 203 13.28 6 0.39 1,054 68.93 49 3.20 48 3.14 53 3.47 360 23.54
9 BANASARI 460 124 26.96 0 0.00 0 0.00 225 48.91 8 1.74 3 0.65 43 9.35 34 7.39
10 KLEDUNG 1,628 519 31.88 0 0.00 0 0.00 1,593 97.85 25 1.54 0 0.00 0 0.00 24 1.47
11 KEDU 2,175 247 11.36 1,455 66.90 252 11.59 258 11.86 244 11.22 252 11.59 176 8.09 200 9.20
12 BULU 1,196 0 0.00 577 48.24 23 1.92 585 48.91 49 4.10 41 3.43 6 0.50 59 4.93
13 KANDANGAN 2,077 12 0.58 1,275 61.39 594 28.60 20 0.96 24 1.16 41 1.97 110 5.30 174 8.38
14 CANDIROTO 842 20 2.38 92 10.93 10 1.19 457 54.28 59 7.01 18 2.14 103 12.23 120 14.25
15 BEJEN 581 29 4.99 0 0.00 3 0.52 363 62.48 30 5.16 19 3.27 48 8.26 112 19.28
16 JUMO 1,536 10 0.65 449 29.23 8 0.52 848 55.21 35 2.28 22 1.43 190 12.37 27 1.76
17 GEMAWANG 468 41 8.76 1 0.21 1 0.21 64 13.68 16 3.42 6 1.28 205 43.80 163 34.83
18 TRETEP 5 0 0.00 0 0.00 0 0.00 5 100.00 2 40.00 0 0.00 1 20.00 3 60.00
19 WONOBOYO 211 34 16.11 8 3.79 4 1.90 12 5.69 25 11.85 13 6.16 62 29.38 53 25.12
20 NGADIREJO 1,183 87 7.35 382 32.29 18 1.52 869 73.46 28 2.37 26 2.20 41 3.47 222 18.77
KAB. TEMANGGUNG 20,786 1,304 6.27 5,765 27.74 1,277 6.14 9,896 47.61 849 4.08 784 3.77 1,414 6.80 3,039 14.62
JUMLAH KEPALA KELUARGA SEJAHTERA I MENURUT INDIKATOR YANG JATUH

JUMLAH USIA ANAK SEKOLAH, YANG SEKOLAH DAN TIDAK SEKOLAH MENURUT JENIS KELAMIN
NO. NAMA
KECAMATAN
LAKI- % PEREM- % TOTAL % LAKI- % PEREM- % TOTAL % LAKI- % PEREM- % TOTAL
LAKI PUAN LAKI PUAN LAKI PUAN
1 2 3 4=3*100/17 5 6=5*100/17 7 8=7*100/19 9 10=9*100/19 11 12=11*100/19 13 14=13*100/19 15 16=15*100/19 17 18=17*100/19 19
1 TEMANGGUNG 5,861 50.59 5,633 48.62 11,494 99.21 58 0.50 33 0.28 91 0.79 5,919 51.09 5,666 48.91 11,585
2 TLOGOMULYO 1,471 48.17 1,493 48.89 2,964 97.05 49 1.60 41 1.34 90 2.95 1,520 49.77 1,534 50.23 3,054
3 KRANGGAN 3,245 50.53 3,050 47.49 6,295 98.02 79 1.23 48 0.75 127 1.98 3,324 51.76 3,098 48.24 6,422
4 TEMBARAK 2,151 47.11 2,117 46.36 4,268 93.47 182 3.99 116 2.54 298 6.53 2,333 51.10 2,233 48.90 4,566
5 SELOPAMPANG 1,310 47.92 1,317 48.17 2,627 96.09 62 2.27 45 1.65 107 3.91 1,372 50.18 1,362 49.82 2,734
6 PRINGSURAT 3,657 50.51 3,372 46.57 7,029 97.09 129 1.78 82 1.13 211 2.91 3,786 52.29 3,454 47.71 7,240
7 KALORAN 3,043 49.75 2,874 46.99 5,917 96.75 120 1.96 79 1.29 199 3.25 3,163 51.72 2,953 48.28 6,116
8 PARAKAN 4,046 51.14 3,806 48.10 7,852 99.24 41 0.52 19 0.24 60 0.76 4,087 51.66 3,825 48.34 7,912
9 BANASARI 1,572 49.56 1,445 45.55 3,017 95.11 90 2.84 65 2.05 155 4.89 1,662 52.40 1,510 47.60 3,172
10 KLEDUNG 1,590 47.93 1,564 47.15 3,154 95.09 90 2.71 73 2.20 163 4.91 1,680 50.65 1,637 49.35 3,317
11 KEDU 3,983 48.71 3,727 45.58 7,710 94.29 288 3.52 179 2.19 467 5.71 4,271 52.23 3,906 47.77 8,177
12 BULU 3,449 50.32 2,999 43.76 6,448 94.08 257 3.75 149 2.17 406 5.92 3,706 54.07 3,148 45.93 6,854
13 KANDANGAN 3,536 50.05 3,314 46.91 6,850 96.96 116 1.64 99 1.40 215 3.04 3,652 51.69 3,413 48.31 7,065
14 CANDIROTO 2,379 49.46 2,221 46.17 4,600 95.63 130 2.70 80 1.66 210 4.37 2,509 52.16 2,301 47.84 4,810
15 BEJEN 1,506 48.32 1,489 47.77 2,995 96.09 80 2.57 42 1.35 122 3.91 1,586 50.88 1,531 49.12 3,117
16 JUMO 1,971 48.45 1,865 45.85 3,836 94.30 139 3.42 93 2.29 232 5.70 2,110 51.87 1,958 48.13 4,068
17 GEMAWANG 2,418 50.27 2,142 44.53 4,560 94.80 145 3.01 105 2.18 250 5.20 2,563 53.28 2,247 46.72 4,810
18 TRETEP 1,348 47.62 1,225 43.27 2,573 90.89 150 5.30 108 3.81 258 9.11 1,498 52.91 1,333 47.09 2,831
19 WONOBOYO 1,872 49.64 1,763 46.75 3,635 96.39 88 2.33 48 1.27 136 3.61 1,960 51.98 1,811 48.02 3,771
20 NGADIREJO 3,975 50.46 3,569 45.30 7,544 95.76 191 2.42 143 1.82 334 4.24 4,166 52.88 3,712 47.12 7,878
KAB. TEMANGGUNG 54,383 49.67 50,985 46.56 105,368 96.23 2,484 2.27 1,647 1.50 4,131 3.77 56,867 51.93 52,632 48.07 109,499
KEL. PRASEJAHTERA 15,279 46.66 14,174 43.29 29,453 89.95 1,975 6.03 1,317 4.02 3,292 10.05 17,254 52.69 15,491 47.31 32,745
% THD TOTAL KEL. 28.10 27.80 27.95 79.51 79.96 79.69 30.34 29.43 29.90
KEL. SEJAHTERA I 5,653 51.72 5,276 48.28 10,929 100.00 0 0.00 5,653 51.72 5,276 48.28 10,929
% THD TOTAL KEL. 10.39 10.35 10.37 0.00 0.00 0.00 9.94 10.02 9.98
TOTAL
JUMLAH JIWA MENURUT KELOMPOK UMUR 7-15 TAHUN
SEKOLAH TIDAK SEKOLAH

KELUARGA PRASEJAHTERA MENURUT INDIKATOR DI PROVINSI BALI
TOTAL
NO KABUPATEN/ MAKAN PAKAIAN RUMAH SAKIT KE PUS KB KE ANAK 7-15 TH KELUARGA
KOTA 2 X SEHARI BERBEDA A-LA-DIN BAIK SARANA KES SARANA PELY SEKOLAH PRASEJAHTERA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 BULELENG 0 108 24,992 6 2 2,001 25,762
0,00 0.42 97.01 0.02 0.01 7.77
2 JEMBRANA 0 73 5,052 1 9 45 5,362
0,00 1.36 94.22 0.02 0.17 0.84
3 TABANAN 0 0 4,164 1 2 33 4,207
0,00 0.00 98.98 0.02 0.05 0.78
4 BADUNG 0 0 0 0 0 0 0
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
5 GIANYAR 0 0 113 0 0 0 113
0.00 0.00 100.00 0.00 0.00 0.00
6 KLUNGKUNG 0 47 139 0 9 0 5,886
0.00 0.80 2.36 0.00 0.15 0.00
7 BANGLI 0 47 139 0 9 0 4,827
0.00 0.97 2.88 0.00 0.19 0.00
8 KARANGASEM 31 1,898 16,885 4,186 687 1,347 21,050
0.15 9.02 80.21 19.89 3.26 6.40
9 DENPASAR 3 5 67 19 99 23 115
2.61 4.35 58.26 16.52 86.09 20.00
PROV. BALI 34 2,178 51,551 4,213 817 3,449 67,322
0.05 3.24 76.57 6.26 1.21 5.12
Sumber Data : Lampiran R/I/KS Hasil Pendataan Keluarga Provinsi Bali Tahun 2009
BILA PASANGAN USIA
SUBUR INGIN BER KB
PERGI KE SARANA
PELAYANAN
KONTRASEPSI
SEMUA ANAK
UMUR 7 - 15 TH DALAM
KELUARGA
BERSEKOLAH
PADA UMUMNYA ANGGOTA
KELUARGA MAKAN DUA KALI
SEHARI ATAU LEBIH
ANGGOTA KELUARGA
MEMILIKI PAKAIAN YANG
BERBEDA UNTUK
DIRUMAH, BEKERJA/
SEKOLAH & BEPERGIAN
RUMAH YANG DITEMPATI
KELUARGA MEMPUNYAI
ATAP, LANTAI DAN DINDING
YANG BAIK
BILA ADA ANGGOTA
KELUARGA SAKIT
DIBAWA KE SARANA
KESEHATAN

KELUARGA SEJAHTERA I MENURUT INDIKATOR DI PROVINSI BALI
MELAKS. MAKAN SATU STEL LUAS LANTAI TIGA BULAN ANGGOTA ANGG. KEL. PUS TOTAL
NO KABUPATEN/ IBADAH DAGING/ PAKAIAN BARU KURANG TERAKHIR KELUARGA 10-60 TH BISA 2 ANAK KELUARGA
KOTA AGAMA TELUR/IKAN SEKALI/TH 8 M2/ORANG SEHAT BEKERJA BACA TULIS PAKAI KB SEJAHTERA I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 BULELENG 0 128 2,006 32,613 330 387 2,292 787 36,483
0.00 0.35 5.50 89.39 0.90 1.06 6.28 2.16
2 JEMBRANA 0 156 159 1,902 1 2 0 31 1,939
0.00 8.05 8.20 98.09 0.05 0.10 0.00 1.60
3 TABANAN 0 159 2,536 8,925 72 544 32 20 9,949
0.00 1.60 25.49 89.71 0.72 5.47 0.32 0.20
4 BADUNG 0 0 5 3,462 180 397 51 0 3,928
0.00 0.00 0.13 88.14 4.58 10.11 1.30 0.00
5 GIANYAR 0 0 0 6,808 0 0 0 0 6,808
0.00 0.00 0.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00
6 KLUNGKUNG 0 154 146 301 0 0 0 24 4,893
0.00 3.15 2.98 6.15 0.00 0.00 0.00 0.49
7 BANGLI 0 154 146 301 0 0 0 24 11,014
0.00 1.40 1.33 2.73 0.00 0.00 0.00 0.22
8 KARANGASEM 0 439 4,832 20,066 7,305 763 2,175 1,747 27,423
0.00 1.60 17.62 73.17 26.64 2.78 7.93 6.37
9 DENPASAR 0 170 205 853 154 388 16 310 1,627
0.00 10.45 12.60 52.43 9.47 23.85 0.98 19.05
PROV. BALI 0 1,360 10,035 75,231 8,042 2,481 4,566 2,943 104,064
0.00 1.31 9.64 72.29 7.73 2.38 4.39 2.83
Sumber Data : Lampiran R/I/KS Hasil Pendataan Keluarga Provinsi Bali Tahun 2009
SELURUH ANGGOTA
KELUARGA UMUR 10 -
60 TH BISA BACA
TULISAN LATIN
PADA UMUMNYA
ANGGOTA
KELUARGA
MELAKSANAKAN
IBADAH SESUAI
DENGAN AGAMA
DAN
KEPERCAYAAN
MASING-MASING
PALING KURANG
SEKALI SEMINGGU
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA MAKAN
DAGING/IKAN/TELU
R
PASANGAN USIA
SUBUR DENGAN
ANAK 2 ATAU LEBIH
MENGGUNAKAN
ALAT/OBAT
KONTRASEPSI
SELURUH ANGGOTA
KELUARGA
MEMPEROLEH
PALING KURANG
SATU STEL PAKAIAN
BARU DALAM
SETAHUN
LUAS LANTAI
RUMAH PALING
KURANG 8 M2
SETIAP PENGHUNI
RUMAH
TIGA BULAN
TERAKHIR
KELUARGA DALAM
KEADAAN SEHAT
SEHINGGA DAPAT
MELAKSANAKAN
TUGAS/ FUNGSI
MASING-MASING
ADA SEORANG
ATAU LEBIH
ANGGOTA
KELUARGA YANG
BEKERJA UNTUK
MEMPEROLEH
PENGHASILAN

4.DataIndividudanAnggotaKeluarga
1. Nama Individu Anggota Keluarga
2. Hubungan dengan kepala keluarga,
3. Jenis kelamin,
4. Tanggal, bulan dan tahun Kelahiran,
5. Pekerjaan
6. Pendidikan Terakhir,
7. Status Perkawinan
8. Perubahan Mutasi
(Meninggal, Pindah, Menikah)

Kebutuhan Dasar
(Basic Needs)
Kebutuhan
Pengembangan
(Developmental Needs)
Kebutuhan
Aktualisasi Diri
(Self Esteem)
Belum dapat memenuhi satu atau lebih
dari 6 indikator KS I
KELUARGA PRASEJAHTERA
Indikator Tahapan KS
14. PUS dengan anak 2 atau lebih menggunakan alat kontrasepsi
13. Seluruh anggota keluarga umur 10-60 th bisa baca tulisan latin
12. Ada anggota keluarga yang bekerja untuk memperoleh penghasilan
11. Tiga bulan terakhir keluarga dalam keadaan sehat
10. Luas lantai rumah paling kurang 8m2 untuk setiap penghuni rumah
9. Memperolehpaling kurang satu stel pakaian baru dalam setahun
8. Paling kurang sekali seminggu makan daging/ ikan/ telur
7. Melaksanakan Ibadah agama dan kepercayaanmasing-masing
KS II
19. Memperoleh informasi dari surat kabar, radio, TV, majalah
18. Mengikuti kegiatan masyarakat
17. Makan bersamapaling kurang sekali seminggu untuk berkomunikasi
16. Sebagian penghasilan keluarga ditabung dalam bentuk uang maupun
barang*]
15. Keluarga berupaya meningkatkan pengetahuan agama
KS III
21. Aktif sebagai pengurus Orgnisasi kemasyarakatan
20. Memberikan sumbangan materil secara teratur
KS III Plus
6. Semua anak umur 7-15 th dalam keluarga bersekolah
5. PUS ingin ber KB ke sarana pelayanan kontrasepsi
4. Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke sarana kesehatan
3. Rumah yang ditempati mempunyai atap, lantai dan dinding yang baik
2. Memiliki pakaian yang berbeda
1. Makan dua kali sehari atau lebih
KS I
Kebutuhan Psikologi
(Psychological Needs)

Manfaat
 Penentuan sasaran program yang lebih tajam
 Pembuatan Peta Keluarga
 Penentuan Program Dukungan untuk setiap keluarga
 Sarana Motivasi
 Kepentingan Program Pembangunan Sektor lain
 Merencanakan, memantau, menilai Program-
program Dukungan

BADAN KOORDINASI

35
PELAKSANA PENDATAAN DAN PEMETAAN
Pelaksana pendataan dan pemetaan ini terdiri dari
unsur-unsur sebagai berikut :
a. Pelaksana Pengumpulan Data/Pewawancara
Terdiri dari para kader masyarakat, seperti kader KB, kader
Posyandu, kader Dasa Wisma/PKK, Karang Taruna, Saka
Kencana/Pramuka dan tokoh-tokoh masyarakat setempat.
b. Pembina Pengumpulan Data
Terdiri dari para Penyuluh KB/PLKB, petugas yang ditunjuk
oleh pejabat yang berwenang yang membina RT/RW/Dusun/
Desa/Kelurahan yang bersangkutan.

36
c. Penanggungjawab Pengumpul Data
Penanggungjawab pelaksanaan pengumpulan data adalah
para Ketua RT, Dusun/RW dan para Kepala Desa/Kelurahan
setempat
d. Pengawas Pengumpulan Data
Pengawas pelaksanaan Pendataan Keluarga adalah para
Pengawas PLKB atau petugas yang ditunjuk oleh pajabat
yang berwenang di masing-masing kecamatan.
e. Petugas Pembuat Peta Keluarga
Pembuatan Peta Keluarga sesuai hasil pendataan dilakukan
oleh PPKBD/Sub PPKBD dengan bantuan para Kader Pendata
dan di bawah bimbingan Penyuluh KB/PLKB atau petugas
yang ditunjuk oleh pajabat yang berwenang setempat.

37
f. Pengelola Data
Data hasil Pendataan Keluarga dikelola oleh petugas-petugas
jajaran Program KB Nasional di setiap tingkatan wilayah, yaitu :
1) Penyuluh KB/PLKB atau Petugas KB yang ditunjuk oleh
pajabat yang berwenang di tingkat desa/kelurahan
2) Pengawas PLKB atau Petugas KB yang ditunjuk oleh pajabat
yang berwenang di tingkat kecamatan
3) Unit Pengelola Data dan Informasi pada SKPD-KB Kabupaten/
K ota
4) Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program (IKAP)
BKKBN di tingkat Provinsi
5) Direktorat Pelaporan dan Statistik serta Direktorat
Pengolahan Data & Teknologi Informasi di tingkat pusat.

PelaksanaanPendataanKeluarga
danProgramDukungan
PENDATAAN
EVALUASI
PEMETAAN
PELAPORAN SARASEHAN
ANALISIS
PROGRAM DUKUNGAN
PERSIAPAN

39
PERSIAPAN (1)
1. KOORDINASI PELAKSANAAN
• Rapat Koordinasi
• Perhitungan Kebutuhan Tenaga dengan
Sasaran/Beban Tugas
• Penerbitan Instruksi/SK/SE/Surat Tugas
• Pembentukan Tim/Pos Koordinasi dan
Penetapan Sekretariat Pos Koordinasi
• Penyusunan Jadwal Kegiatan
• Sosialisasi, Advokasi dan KIE
 Talk show TV/Siaran Radio
 Running Text, Berita Surat Kabar

40
PERSIAPAN (2)
2. PENGADAAN DAN DISTRIBUSI SARANA
(3 Tepat: Waktu, Jumlah dan Sasaran/Wilayah)
• Juknis Pusat
• Panduan/Leaflet/Booklet
• R/I/KS (Form A, B, C)
• Rekapitulasi R/I/KS
• Duplek Peta Keluarga
• Kupon

41
PERSIAPAN (3)
3. PENYIAPAN TENAGA PELAKSANA
• Inventarisasi dan Penetapan Tenaga Lapangan
 Ka UPT/P-PLKB/Petugas KB Kecamatan
 PKB/PLKB/PetugasKB Desa
 Kader Pendata
 PPKBD/Sub PPKBD/KaderKB
 Kader PKK
 Karang Taruna/Pramuka
 Guru
 Tokoh Masyarakat
• Pelatihan/Orientasi dan Praktek Lapangan
• Penugasan Kader Pendata oleh Kepala Wilayah
(Camat/Kades/Lurah)

42
PENDATAAN
1. PENCANANGAN PENDATAAN KELUARGA
2. PEMBUATAN SKET PETA WILAYAH PENDATAAN
3. KUNJUNGAN KE KA RT/RW/DUSUN/DUKUH/JORONG/
BANJAR/LORONG/KAMPUNG, DLL YANG SETINGKAT
4. PENDATAAN PERDANA (Kepada TOMA/TOGA)
5. PENDATAAN KELUARGA DARI RUMAH KE RUMAH
6. BIMBINGAN/PENGAMATAN
7. MONITORING/SUPERVISI

21-Apr-14 43
PENDATAAN
KELUARGA
( R/I/KS )
FORM A, B & C
KADER PENDATA
(R/I/KS )
FORM A, B & C
PPKBD ( REK.DUS-R/I/KS )
PLKB/PKB ( REK.DES-R/I/KS )
P-PLKB ( REK.KEC-R/I/KS )
SKPD-KB KAB ( REK.KAB-R/I/KS )
BKKBN PROV. ( REK.PROV-R/I/KS )
BKKBN PUSAT
LAPORAN
POSKO
PENDATAAN
KELUARGA
MINGGUAN
SELAMA
TIGA BULAN

44
21-
Apr
-14
KADER
MITRA KERJA
DI TK. PROPINSI
MITRA KERJA
DI TK. KAB/KOTA
R T
KELUARGA
MEKANISME ARUS PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENDATAAN KELUARGA
KETERANGAN
Rek.Dus.R/I/KS/07
Laporan
Umpan Balik (UB)
Pengumpulan Data
dengan R/I/KS/07
Pengiriman R/I/KS/07
Untuk unit pengolahan
BKKBN
PUSAT
MITRA KERJA
DI TINGKAT PUSAT
PLKB/PKB
SUB PPKBD
Rek.Kec.R/I/KS/07
CAMAT
P P K B D
BKKBN
PROVINSI
Rek.Prov.R/I/KS/07
Rek.Kab.R/I/KS/07
Rek.Des.R/I/KS/07
R/I/KS/07
R/I/KS/07
(FotoCopy)
UB
UB
UB
R/I/KS/07
(HasilPengolahan)
Pengiriman R/I/KS/07
Hasil pengolahan
1 Juli–30 Sept
14 Okt
21 Okt
28 Okt
5 Nop
12 Nop
3 Des
3 Des
3 Des
SKPD-KB
KAB/KOTA
BUPATI/WAKO
KCD/UPT/P-PLKB

Instrumen R/I/KS dan Cara Pengisiannya
1. Diisi dengan angka/kodeangka , seperti : Nomor, Jumlah
2. Diisi dengan huruf/kode huruf, seperti : Nama, Kode Alkon
3. Diisi dengan tanda “centang” (V) untukpilihanyangsesuai
4. Diisidengantanda V atau X atau - (untuk R/I/KS form B)
Tanda V = Ya (Bisamemenuhipertanyaanini),
Tanda X = Tidak (Tidakbisamemenuhi pertanyaanini)
Tanda - = Pertanyaantidakberlaku untukkeluarga ini)

Isiandalam R/I/KS
1. Identifikasi jumlahsasaran keluarga dan tempat/lokasinya,
identifikasi petugaspendata,dan kapanmelakukanpendataan
2. Isian data masing-masingkeluarga dalam kolom-kolom :
A. Form R/I/KS (A) -IndikatorDataDemografidanKB
Kolom 1 NomorUrutRumahTangga
Kolom 2 NomorUrutKeluarga………….Dst s/d Kolom30
Kolom 31 NomorUrutPUS……………………..Dst s/d
Kolom 42 PUSBukanPesertaKBTidakinginanaklagi
B. FormR/I/KS (B) -Identifikasi Indikator KS
Kolom 43-65 Isian 21 Indikator
Kolom 66–70 HasilTahapanKS
C. FormR/I/KS (C) :Individu DataKeluarga
Kolom71 NomorUrut s/d Kolom81 PerubahanMutasi

BADAN KOORDINASI
REGISTER PENDATAAN KELUARGA
TAHUN : 2009
JUMLAH KELUARGA YANG ADA : 10 KECAMATAN : Tebing
RT : 02 PETUGAS PENDATA : Melly
DUSUN/RW : 03 TANGGAL : 3 Agustus 2009
DESA/KELURAHAN : Darussalam
TANDA TANGAN : ……………………………
A. DATA DEMOGRAFI DAN KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42)
1 1 Khaidir √ √ √ √ √ 3 1 1 1 - - - 1 - - - - - 2 - 1 Giyanti √ S - - - - -
2 2 Wasiran √ √ √ √ √ 5 1 - - - - - - - - - - 1 5 - - - - - - - - - - - -
3 3 Kholil √ √ √ √ √ 2 1 1 - - - - - - - - - - 3 - 2 Kusmiati √ - - - - √ - -
4 4 Jasmen √ √ √ √ √ 3 1 - - - - - - - - - - - 4 - - - - - - - - - - - -
5 5 Mohd.Kodori √ √ √ √ √ 2 2 - - - - - - - 1 - - 1 2 - 3 Hartati - - √ IP - - - - -
6 6 Yasmin √ √ √ √ √ 1 3 2 - - - - - - - - - - 4 - - - - - - - - - - - -
7 7 Ibrahim √ √ √ √ √ 1 1 1 - - - - - - - - - - 2 - 4 Sukinah - - √ - - - - √ - -
8 8 Tumadi √ √ √ √ √ 6 1 1 - - - 1 - - - - - 3 3 - 7 Bonilah - √ - - - - - - √ -
9 9 Sujilah √ √ √ √ √ 0 3 2 - - - - - - - - - 2 - 1 - - - - - - - - - - -
10 10 JokoCahyono √ √ √ √ √ 1 2 1 - - 1 - - - - - - - 2 - 10 Mulikah - √ - S - - - - -
9 1 10 0 10 0 0 10 0 0 0 10 24 16 9 1 0 1 1 1 0 1 0 0 7 27 1 0 3 3 1 2 0 2 2 1 0
1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
3 0 3 0 3 0 0 3 0 0 0 3 13 3 2 1 0 0 1 1 0 0 0 0 4 10 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 0
IUD I Implant IP
MOW OW Suntikan S
MOP OP PIL P
Kondom K
Metode Kode KodeMetode
NO
URUT
RU
MAH
TANG
GA
R/I/KS/07
J U M L A H
K E L U A R G A
TAMAT
AK/PT
TAMAT
SLTA
TAMAT
SD -
SLTP
TIDAK
TAMAT
SD
MENGI
KUTI
POS
YANDU
TIDAK
MENGI
KUTI
POS
YANDU
NO
URUT
KE
PALA
KELU
ARGA
J U M L A H
SEKOLAH
JUMLAH JIWA
DALAM
KELUARGA
DUDA/
JANDA/
BELUM
KAWIN
LAKI-
LAKI
PEREM
PUAN
PEREM
PUAN
TIDAKYA
J U M L A H
PEREM
PUAN
LAKI-
LAKI
NAMA KEPALA
KELUARGA
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA
5 - 6
TAHUNTIDAK
MENGI
KUTI
POS
YANDU
TIDAK SEKOLAH
BALITA 1 - < 5
TAHUN
< 20
TAHUN
20 - 29
TAHUN
30 - 49
TAHUN
N A M A
NO
URUT
PUS
INGIN
ANAK
DI
TUNDA
INGIN
ANAK
SE
GERA
HAMIL
PESERTA
KB YANG
IMPLANT
NYA
PERLU
DICABUT
TAHUN
DEPAN
PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
TIDAK
INGIN
ANAK
LAGI
I S T E R I
KELOMPOK UMUR
PASANGAN USIA SUBUR
KEPALA
KELUARGA
MENURUT
JENIS KELAMIN
KEPALA
KELUARGA
MENURUT
STATUS
PEKERJAAN
KEPALA
KELUARGA
MENURUT
STATUS
PERKAWINAN
TINGKAT PENDIDIKAN
KELUARGA
MENDAPATKAN
KREDIT MIKRO/
BANTUAN
MODAL
7 - 15 TAHUN
SWASTA
PEME
RINTAH
16 - 21
TAHUN
LAKI-
LAKI
MENGI
KUTI
POS
YANDU
JUM
LAH
WA
NITA
USIA
SUBUR
(15-49
TAHUN )
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA MENURUT KELOMPOK UMUR
BAYI < 1 TAHUN
22 - 59
TAHUN
60
TAHUN
KE
ATAS
LAKI-
LAKI
PEREM
PUAN
Cara Pengisian Metode Kontrasepsi
KAWIN
TIDAK
BE
KERJA
BE
KERJA

BADAN KOORDINASI
B. TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP II
KELUARGA SEJAHTERA I
(43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70)
1 1 √ √ √ √ √ - √ √ √ X √ √ √ √ √ X √ √ √ X X √
2 2 √ √ √ √ - √ √ √ √ X √ √ √ - √ X √ √ √ X X √
3 3 √ √ X √ X - √ √ √ X √ √ √ X √ X √ √ √ X X √
4 4 √ √ √ √ - - √ √ √ √ √ √ √ - √ X √ √ √ X X √
5 5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ X X √
6 6 √ √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √ √ - √ √ √ √ √ X X √
7 7 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √ - √ √ √ √ √ X X √
8 8 √ √ √ √ √ - √ √ √ X √ √ √ - √ X √ √ √ X X √
9 9 √ √ √ √ - - √ √ √ √ √ √ √ - √ X √ √ √ X X √
10 10 √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ - √ X √ √ √ X X √
V 10 10 9 10 5 4 10 10 10 5 10 10 10 2 10 2 10 10 10 10 10
X 0 0 1 0 1 0 0 0 0 5 0 0 0 1 0 8 0 0 0 0 0
- 4 6 0 0 7
KELUARGA MENURUT INDIKATOR PRA SEJAHTERA
X 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KELUARGA MENURUT INDIKATOR SEJAHTERA I
X 0 0 0 3 0 0 0 0
CATATAN : V = Ya
X = Keluarga tidak dapat memenuhi Indikator tersebut
- = Indikator tersebut tidak berlaku untuk keluarga yang bersangkutan
NO
URUT
RU
MAH
TANG
GA
NO
URUT
KE
PALA
KELU
ARGA
RUMAH
YANG DI
TEMPATI
KELUARGA
MEM
PUNYAI
ATAP,
LANTAI
DAN
DINDING
YANG
BAIK
ANGGOTA
KELUARGA
MEMILIKI
PAKAIAN
YANG
BERBEDA
UNTUK DI
RUMAH,
BEKERJA/
SEKOLAH
DAN BE
PERGIAN
01 3 4 2
KELUARGA
SERING
IKUT
DALAM
KEGIA
TAN
MASYA
RAKAT
DI LING
KUNGAN
TEMPAT
TINGGAL
KELUARGA
MEMPER
OLEH
INFOR
MASI
DARI
SURAT
KABAR/
MAJALAH/
RADIO/TV
ADA
SEORANG
ATAU
LEBIH
ANGGOTA
KELUARGA
YANG
BEKERJA
UNTUK
MEMPER
OLEH
PENG
HASILAN
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA
UMUR
10 - 60
TAHUN
BISA
BACA
TULISAN
LATIN
PASA
NGAN
USIA
SUBUR
DENGAN
ANAK 2
ATAU
LEBIH
MENG
GUNA
KAN
ALAT/
OBAT
KONTRA
SEPSI
KELUARGA
BERUPAYA
MENING
KATKAN
PENGE
TAHUAN
AGAMA
SEBAGIAN
PENG
HASILAN
KELUARGA
DI
TABUNG
DALAM
BENTUK
UANG
MAUPUN
BARANG
KEBIASAAN
KELUARGA
MAKAN
BERSAMA
PALING
KURANG
SEMINGGU
SEKALI
DIMAN
FAATKAN
UNTUK
BERKOMU
NIKASI
SEMUA
ANAK
UMUR
7 - 15 TH
DALAM
KELUARG
A BERSE
KOLAH
TIGA BULAN
TERAKHIR
KELUARGA
DALAM
KEADAAN
SEHAT
SEHINGGA
DAPAT
MELAK
SANAKAN
TUGAS/
FUNGSI
MASING-
MASING
HASIL TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA
KELUARGA
PRA
SEJAHTERA
KELUARGA
SEJAHTERA
I
KELUARGA
SEJAHTERA
II
KELUARGA
SEJAHTERA
III
KELUARGA
SEJAHTERA
III PLUS
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III PLUS
PADA
UMUMNYA
ANGGOTA
KELUARGA
MAKAN
DUA KALI
SEHARI
ATAU
LEBIH
Kode Jawaban :
ADA
ANGGOTA
KELUARGA
YANG
AKTIF
SEBAGAI
PENGURUS
PER
KUMPULAN
SOSIAL/
YAYASAN/
INSTITUSI
MASYA
RAKAT
KELUARGA
SECARA
TERATUR
DENGAN
SUKA RELA
MEM
BERIKAN
SUM
BANGAN
MATERIIL
UNTUK
KEGIATAN
SOSIAL
LUAS
LANTAI
RUMAH
PALING
KURANG
8 M2
UNTUK
SETIAP
PENGHUN
I RUMAH
PADA
UMUMNYA
ANGGOTA
KELUARGA
MELAK
SANAKAN
IBADAH
SESUAI
DENGAN
AGAMA DAN
KEPER
CAYAAN
MASING-
MASING
PALING
KURANG
SEKALI
SEMINGGU
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA
MAKAN
DAGING/
IKAN/
TELUR
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA
MEM
PEROLEH
PALING
KURANG
SATU
STEL
PAKAIAN
BARU
DALAM
SE
TAHUN
BILA ADA
ANGGOTA
KELUARGA
SAKIT
DIBAWA
KE
SARANA
KESE
HATAN
BILA PASA
NGAN
USIA
SUBUR
INGIN
BER KB
PERGI KE
SARANA
PELAYANAN
KONTRA
SEPSI

BADAN KOORDINASI
c
(71) (72) (73) (74) (75)
1 Khaidir 1
2 Giyanti 2
3 M. Riski Irwansyah 3
4 M. Riyan Syahputra 3
5 Wasiran 1
6 Rumisih 2
7 Amiri 3
8 Sejati 3
9 Setia Budi 3
10 Mukti 3
11 Kholil 1
12 Kusmiati 2
13 Pauzan 4
14 Jasmen 1
15 Sunarti 2
16 Hono 3
17 Muin 3
18 Mohd. Kodori 1
19 Hartati 2
20 Indra Rohmana 3
21 Lilis Kurniawati 3
22 Yasmin 1
23 Sutiyem 2
24 Endang Supriati 3
25 Tri Wahyuni 3
26 Ibrahim 1
27 Sukinah 2
28 Tumadi 1
29 Bonilah 2
30 Evan Wardana 3
31 Eko Wahyudi 4
32 Sairin 4
33 Abdul Aziz 4
34 Sarno 4
35 Sujilah 1
36 Endang Sri Lestari 3
37 Muntiasih 3
38 Joko Cahyono 1
39 Muslikah 2
40 Nur Febi Ramadona 3
Catatan : Cara Pengisian kolom -kolom ditulis dengan Hubungan KK Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan Mutasi
angka-angka yang sesuai jawaban responden 1 = Kepala Keluarga 1 = laki-laki 1 = Pegawai Pemerintah 1 = Belum Sekolah , karena 1 = Belum Kawin 1 = Meninggal
2 = Istri 2 = Perempuan 2 = Pegawai Swasta belum masuk usia SD 2 = Kawin 2 = Pindah
3 = Anak 3 = Petani 2 = Masih sekolah SD 3 = Duda/Janda 3 = Menikah
4 = Lainnya 4 = Nelayan 3 = Tidak tamat SD 4 = Cerai
5 = Pensiunan 4 = Tamat SD
6 = Usaha Sendiri 5 = Masih sekolah SLTP
7 = Tidak Bekerja 6 = Tamat SLTP
8 = Lain-lain 7 = Masih sekolah SLTA
8 = Tamat SLTA
9 = 9 = masih sekolah AK/PT
10= Tamat AK/PT
0 = Tidak pernah sekolah
C. DATA ANGGOTA KELUARGA
No.
Urut
INDIVIDU ANGGOTA KELUARGA
Nomor Kode
Keluarga
Indonesia
Nomor Kode
Anggota
Keluarga
N A M A
HUBUNGAN
DENGAN KK
JENIS KELAMIN
TANGGAL
BULAN DAN
TAHUN
KELAHIRAN
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
TERAKHIR
STATUS
PERKAWINAN
PERUBAHAN
[MUTASI]
(76) (77) (78) (79) [80) [81)
1 01/07/1978 2 4
1
2 15/08/1986 7 4
2
2
1
1 10/04/2004
1 13/6/2008 7 1
7 1
1 01/07/1940 3 4
1
2 01/07/1953 7 4
2
2
1
1 14/11/1976
1 19/06/1980 2 4
2 4
1 01/11/1978 2 4
2
1 04/01/1989 2 4
1
1
2
1 01/07/1958
2 01/07/1961 7 4
3 4
1 31/12/1980 3 6
2
1 01/07/1955 3 4
1
2
1
2 01/07/1952
1 02/09/1983 3 4
7 4
1 12/08/1984 3 4
2
1 12/08/1970 8 4
1
2
1
2 13/06/1971
1 22/12/1992 7 7
7 6
2 02/11/1999 7 2
2
1 01/07/1954 3 6
1
2
1
2 01/07/1958
2 11/02/1988 7 8
7 6
2 10/10/1992 7 5
2
1 10/02/1979 3 4
1
2
2
2 02/07/1974
1 18/06/1982 3 6
7 4
2 10/06/1985 7 6
1
1 23/01/2006 7 1
2
1
1
1 08/08/1989
1 18/12/1990 3 6
3 4
1 11/03/1981 3 8
3
1 16/03/1988 3 6
1
1
1
2 01/07/1946
2 10/12/1991 7 6
8 4
2 10/09/1986
2 28/08/1989
1 09/11/1979 2 4
7 4
1
2
2
7 8
2 24/09/2007 7 1 1
Jenis Kelamin

BADAN KOORDINASI
PENGOLAHAN DATA MIKRO KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA ATAU REKAPITULASI
PENDATAAN KELUARGA

BADAN KOORDINASI
B
R/I/KS
Dihimpun seluruh R/I/KS Tingkat RT
Di Dusun/RW Oleh PPKBD dan direkapitulasi
menjadi Laporan Rekap-Dus-R/I/KS
Dihimpun seluruh Rekap-Dus-R/I/KS Tingkat Dusun/RW
Oleh PLKB/PKB/PetugasKB Desa/Kel urahan
dan direkapitulasi menjadi Laporan Rekap-Des-R/I/KS
Dihimpun seluruh Rekap-Des-R/I/KS Tingkat Desa/Kel.
Oleh P-PLKB/Ka-UPT-KB/Petugas KB Kecamatan
dan direkapitulasi menjadi Laporan Rekap-Kec-R/I/KS
Dihimpun seluruh Rekap-Kec-R/I/KS Tingkat Kecamatan
Oleh SKPD-KB Kab/Kota dan direkapitulasi menjadi
Laporan Rekap-Kab-R/I/KS
Dihimpun seluruh Rekap-Kab-R/I/KS Tingkat Kab/Kota
Oleh BKKBN Provinsi dan direkapitulasi menjadi
Laporan Rekap-Prov-R/I/KS
BKKBN PUSAT
Direktorat
Pelaporan dan
Statistik

BADAN KOORDINASI
Isian Laporan Rek-Dus-R/I/KS
1. IDENTIFIKASI PENGENALAN TEMPAT
2. ISIAN KOLOM-KOLOM LAPORAN REK-DUS-R/I/KS
Kolom 1 : No.Urut RT
Kolom 2 : Nama/Nomor RT,contoh RT01
Kolom 3-4:Jumlah RumahTangga,Kolom 3 : YangAda dan Kolom4: YangDidata
Kolom4-5 :JumlahKeluarga :Kolom5: YangAdadan Kolom 6 : YangDidata
dst sampai dengan Kolom 51
DiisikansetiapKolomJumlahR/I/KSdariseluruhRTkedalamRek/Dus-R/I/KS
Rek-Dus-R/I/KelPraS-KSI
Isiansama,tetapi hanyakhususuntukKeluargaPrasejahtera
dan KeluargaSejahtera I

FORMULIR Rek-Dus- R/I/KS
1. JUMLAH RT YANG ADA : 12 : 2007
2. DUSUN/RW : Kawadaran/03
3. DESA/KELURAHAN : Cibadak NO. KODE DESA/KELURAHAN
4. KECAMATAN : Cikupa NO. KODE KECAMATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 12 24 24 26 26 24 2 23 3 23 3 9 16 1 0 7 19 56 42 98 29
JUMLAH 98 98 104 104 96 8 92 12 92 12 36 60 4 4 28 76 224 168 392 116
JUMLAH 28 24 4 24 4 24 4 5 23 0 0 24 4 40 44 84 32
JUMLAH 10 9 1 8 2 8 2 4 3 3 0 8 2 30 10 40 13
YA
K E L U A R G A
PEREM
PUAN
LAKI
LAKI
JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA
JUMLAH
JUMLAH KELUARGA
MENDAPATKAN KREDIT
MIKRO/ BANTUAN
MODAL
JUMLAH KEPALA
KELUARGA
JUMLAH KEPALA
KELUARGA
MENURUT STATUS
PEKERJAAN
JUMLAH KEPALA
KELUARGA MENURUT
STATUS PERKAWINAN
JUMLAH KEPALA KELUARGA MENURUT
STATUS PENDIDIKAN
TIDAK
BEKERJA
REK.DUS.R/I/KS/07
RUKUN
TETANGGA
P E N G E N A L A N T E M P A T
CAKUPAN RUMAH TANGGA DAN
KELUARGA
TAMAT
AK/PT
DUDA/
JANDA/
BELUM
YANG
ADA
TIDAK
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TINGKAT DUSUN/RW
NO
URUT
JUMLAH RUMAH
TANGGA
YANG
ADA
YANG DI
DATA
YANG DI
DATA
TAMAT
SLTA
TAMAT
SD - SLTP
TIDAK
TAMAT SD
BEKERJA KAWIN
JUMLAH
WANITA USIA
SUBUR
(15-49
TAHUN)
TAHUN ANGGARAN
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH KEPALA
KELUARGA
MENURUT JENIS
KELAMIN
LAKI
LAKI
PEREM
PUAN
0 2
0 2
0 0 30 3
0 3
2 8
2 8

FORMULIR Rek-Dus- R/I/KS Lanjutan
(23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51)
0 8 2 5 5 13 4 3 0 24 20 20 18 0 10 8 13 3 0 2 0 0 0 7 0 3 16 0 26
4 4 32 8 20 52 16 12 4 96 80 64 72 4 38 30 42 10 2 6 6 4 4 28 10 32 30 4 104
2 4 6 5 4 8 6 4 1 26 15 5 24 2 12 10 15 4 2 2 1 1 1
2 0 3 0 5 11 7 1 1 4 4 2 8 2 4 2 4 0 1 1 1 1 1
Kawadaran,14Oktober2007
PPKBD/SUBPPKBD
Kartini
JUMLAH
HASILPENTAHAPANKELUARGASEJAHTERA
KELUARGA
SEJAHTER
A III
Plus
KELUARGA
SEJAHTER
A II
KELUARGA
SEJAHTER
A III
KELUARGA
SEJAHTER
A I
KELUARGA
PRA
SEJAHTER
A
BALITA(1-<5TH)
MENGIKUTIKEGIATAN
POSYANDU
SEKOLAH
5-6
TAHUN
IKUT
INGIN
ANAK
DI
TUND
ALAKI
LAKI
PEREM
PUAN
PESERTAKB
YANGIMPLANT
NYA PERLU
DICABUT
TAHUNDEPAN
BUKANPESERTAKB
TIDAK
INGIN
ANAK
LAGI
JUMLAH
<20TAHUN
SWASTA
PEME
RINTAH
PUSMENURUT
INGIN
ANAK
SEGE
RA
30-49
TAHUN
20-29
TAHUN
PESERTAKB
7-15TAHUN
LAKI
LAKI
PEREM
PUAN
PASANGAN
USIASUBUR
KELOMPOKUMUR
TIDAKSEKOLAH
TIDAKIKUT
PASANGANUSIASUBUR
KELUARGA
TIDAKIKUT
HAMI
L
JUMLAHJIWAMENURUTKELOMPOKUMUR
BAYI (0-<1TH)
MENGIKUTIKEGIATAN
POSYANDU
16-21
TAHUN
22-59
TAHUN
KELUARGASEJAHTERAI DANANGGOTAKELUARGA
KELUARGAPRASEJAHTERADANANGGOTAKELUARGA
60TAHUN
KEATAS
IKUT

FORMULIR Rek-Dus- R/I/KS Kel Pra-S dan KS I
1. DUSUN/RW : Kawadaran/03
2. DESA/KELURAHAN : Cibadak NO. KODE DESA/KEL
3. KECAMATAN : Cikupa NO. KODE KECAMATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Pra Sejahtera 2 2 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 2 3 5 8 2
KS I 3 3 0 3 0 3 0 0 2 1 0 1 2 4 6 10 3
Pra Sejahtera 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 2 1
KS I 3 3 0 3 0 3 0 0 3 0 0 0 3 13 3 16 2
Pra Sejahtera 3 3 0 2 1 2 1 5 23 0 0 24 4 40 44 84 32
KS I 6 6 0 6 0 6 0 4 3 3 0 8 2 30 10 40 13
5
7
6
JUMLAH KEPALA
KELUARGA MENURUT
STATUS PEKERJAAN
JUMLAH KEPALA
KELUARGA MENURUT
STATUS PERKAWINAN
DUDA/ JANDA/
BELUM KAWIN
TIDAK BEKERJA
JUMLAH KEPALA
KELUARGA MENURUT
STATUS PENDIDIKAN
TAMAT SLTA
TIDAK
TAMAT SD
TAMAT AK/PT
RT 02
STATUS
KELUARGA
PRA
SEJAHTERA
DAN
KELUARGA
SEJAHTERA I
REKAPITULASI HASIL PEMUTAKHIRAN DATA KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I TINGKAT DUSUN/RW
LAKI-LAKI
2
PEREMPUANLAKI-LAKI
P E N G E N A L A N T E M P A T
JUMLAH
KEPALA
KELUARGA
YANG
DI DATA
TAMAT SD -
SLTP
JUMLAH
WANITA
USIA SUBUR
(15-49
TAHUN)
PEREMPUANTIDAKYA
JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA
JUMLAH
K E L U A R G A
JUMLAH
4
8
9
10
3
1 RT 01
12
11
REK.DUS.R/I/KEL.PRA.S-KS.I/07
NO
URUT
RT
RUKUN TETANGGA
MENURUT JENIS KELAMIN
KAWINBEKERJA
JUMLAH KELUARGA
MENDAPATKAN KREDIT
MIKRO/ BANTUAN MODAL
2 8 0 3 0 2
2 8 0 3 0 2 0 0 3

FORMULIR Rek-Dus- R/I/KS Kel Pra-S dan KS I Lanjutan
(21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46)
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
BAYI (0 - <1 TH)
MENGIKUTI KEGIATAN
POSYANDU
HAMIL
K E L U A R G A
IKUTTIDAK IKUT
TIDAK SEKOLAH
INGIN
ANAK DI
TUNDA
BALITA (1 - <5 TH)
MENGIKUTI KEGIATAN
POSYANDU
SEKOLAH
PASANGAN USIA SUBUR
22 - 59
TAHUN
LAKI- LAKI
BUKAN PESERTA KB
SWASTA
PEME
RINTAH
TIDAK IKUT
7 - 15 TAHUN
5 - 6
TAHUN
PEREMPUAN
TIDAK
INGIN
ANAK LAGI
INGIN
ANAK
SEGERA
60 TAHUN
KE ATAS
JUMLAH
PUS MENURUT KELOMPOK UMUR
< 20 TAHUN
PASANGAN
USIA
SUBUR
LAKI- LAKI PEREMPUAN
PESERTA KB
YANG
IMPLANT
NYA PERLU
DICABUT
TAHUN
DEPAN
20 - 29
TAHUN
30 - 49
TAHUN
16 - 21
TAHUN
PESERTA KB *)
IKUT
STATUS
KELUARGA PRA
SEJAHTERA DAN
KELUARGA
SEJAHTERA I
NO
URUT
RT
RUKUN TETANGGA
JUMLAH JIWA MENURUT KELOMPOK UMUR

FORMULIR Rek-Dus- R/I/KS Kel Pra-S dan KS I Lanjutan
(47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63)
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Pra Sejahtera
KS I
Kawadaran, 14 Nopember 2007
PPKBD/SUB PPKBD
Kartini
NO
URUT
RT
RUKUN TETANGGA
PADA
UMUMNYA
ANGGOTA
KELUARGA
MAKAN
DUA KALI
SEHARI ATAU
LEBIH
ANGGOTA
KELUARGA
MEMILIKI
PAKAIAN YANG
BERBEDA
UNTUK DI
RUMAH,
BEKERJA/
SEKOLAH DAN
BEPERGIAN
RUMAH YANG
DI TEMPATI
KELUARGA
MEMPUNYAI
ATAP, LANTAI
DAN DINDING
YANG BAIK
BILA ADA
ANGGOTA
KELUARGA
SAKIT DIBAWA
KE SARANA
KESEHATAN
BILA
PASANGAN
USIA SUBUR
INGIN BER KB
PERGI KE
SARANA
PELAYANAN
KONTRA SEPSI
SEMUA
ANAK UMUR 7 -
15 TH DALAM
KELUARGA
BERSEKOLAH
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA
UMUR
10 - 60 TAHUN
BISA BACA
TULISAN
LATIN
PASANGAN
USIA SUBUR
DENGAN ANAK
2 ATAU LEBIH
MENGGUNA
KAN ALAT/
OBAT KONTRA
SEPSI
PADA
UMUMNYA
ANGGOTA
KELUARGA
MELAKSANA
KAN IBADAH
SESUAI DENGAN
AGAMA DAN
KEPER
CAYAAN
MASING-
MASING
PALING
KURANG
SEKALI
SEMINGGU
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA
MAKAN
DAGING/
IKAN/TELUR
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA
MEMPER
OLEH PALING
KURANG SATU
STEL PAKAIAN
BARU DALAM
SETAHUN
LUAS
LANTAI
RUMAH
PALING
KURANG 8
M2 UNTUK
SETIAP
PENGHUNI
RUMAH
TIGA BULAN
TERAKHIR
KELUARGA
DALAM
KEADAAN
SEHAT
SEHINGGA
DAPAT MELAK
SANAKAN
TUGAS/FUNGSI
MASING-
MASING
ADA SEORANG
ATAU LEBIH
ANGGOTA
KELUARGA
YANG BEKERJA
UNTUK
MEMPER OLEH
PENG HASILAN
STATUS
KELUARGA PRA
SEJAHTERA
DAN KELUARGA
SEJAHTERA I
KELUARGA SEJAHTERA I KELUARGA SEJAHTERA II

BADAN KOORDINASI
CaraPengisian Formulir Laporan untuk
1. Rek-Des-R/I/KS
2. Rek-Kec-R/I/KS
3. Rek-Kab-R/I/KS
4. Rek-Prov-R/I/KS
sama denganRek-Dus-R/I/KS, hanya tingkatan
wilayah (pada Kolom2) berbeda, sesuaidengan laporan
tingkat wilayah masing-masing tingkatan.
Kolom 2 di Rek–Des-R/I/KS = Dusun/RW
Kolom 2 di Rek-Kec-R/I/KS = Desa/Kelurahan
Kolom 2 di Rek-Kab-R/I/KS = Kecamatan
Kolom 2 di Rek-Prov-R/I/KS = Kabupaten/Kota

BADAN KOORDINASI
1. JUMLAHDUSUN/RWYANGADA*) : 4 : 2007
2. DESA/KELURAHAN : Cibadak NO.KODEDESA/KEL
3. KECAMATAN : Cikupa NO.KODEKECAMATAN
4. KABUPATEN/KOTA : Tangerang NO.KODEKAB/KOTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53)
01
02
03 Kawadaran/03 12 12 98 98 104 104 96 8 92 12 92 12 36 60 4 4 28 76 224 168 392 116 4 4 32 8 20 52 16 12 4 96 80 64 72 4 38 30 42 10 2 6 6 4 4 28 10 32 30 4 104
JUMLAH 36 36 144 144 312 312 288 24 276 36 276 36 108 180 12 12 84 228 672 504 1.176 348 12 12 96 24 60 156 48 36 12 288 240 192 216 12 114 90 126 30 6 18 18 12 12 84 30 96 90 12 312
JUMLAH 62 57 5 55 17 15 17 22 26 7 7 27 35 134 101 235 70 3 3 7 7 15 30 10 16 15 57 48 38 42 4 20 19 18 3 4 15 2 2 2
JUMLAH 31 28 3 27 4 27 4 5 18 4 4 8 23 68 50 118 35 2 2 4 4 6 15 8 6 7 28 24 19 20 0 13 2 13 2 1 2 1 1 1
Cibadak,21Oktober2007
PLKB/PKB/PENGELOLAKBDESA/KELURAHAN
Sumiati
JUMLAHRUKUN
TETANGGA
YANG ADA YANG DI DATA
YANG DI
DATA
YANG ADA
TAMAT
SD - SLTP
TIDAK
TAMAT SD
PENGENALAN TEMPAT
JUMLAHJIWADALAM
KELUARGA
JUMLAHYANG ADA
TAMAT
SLTA
JUMLAHKEPALA
KELUARGA
KAWIN
HASIL PENTAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA
KELUARGA
SEJAHTERA
III Plus
KELUARGA
SEJAHTERA
II
KELUARGA
SEJAHTERA
III
KELUARGA
PRA
SEJAHTERA
KELUARGA
SEJAHTERA
I
PESERTA KB
YANG
IMPLANT
NYA
PERLU
DICABUT
TAHUN
DEPAN
PESERTAKB*)
SWASTA
JUMLAH
JUMLAHKEPALA
KELUARGAMENURUT
JENISKELAMIN
BALITA
(1 - <5 TH)
MENGIKUTI
KEGIATAN
POSYANDU
TIDAK SEKOLAH
BUKANPESERTAKB
TIDAK
INGIN
ANAK
LAGI
JUMLAH
< 20
TAHUN
HAMIL
INGIN
ANAK DI
TUNDA
INGIN
ANAK
SEGERATAMAT
AK/PT
DUDA/
JANDA/
BELUM
KAWIN
BEKERJA
TIDAK
BEKERJA
16 - 21
TAHUN
TIDAK
IKUT
22 - 59
TAHUN PEME
RINTAH
PUSMENURUT
KELOMPOKUMUR
20 - 29
TAHUN
30 - 49
TAHUN
7 - 15 TAHUN
REK.DES.R/I/KS/07
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TINGKAT DESA/KELURAHAN
JUMLAH
KELUARGA
MENDAPATKAN
KREDIT
MIKRO/
BANTUAN
MODAL
JUMLAH
WANITA
USIA
SUBUR
(15-49
TAHUN)
NO
URUT
DUSUN/RW
TIDAKYA
YANG DI
DATA
JUMLAHKEPALA
KELUARGA
MENURUT
STATUS
PEKERJAAN
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELURGA
LAKI LAKI
PEREM
PUAN
IKUT
LAKI-
LAKI
60
TAHUN
KE
ATAS
PEREM
PUAN
PEREM
PUAN
KELUARGA
5 - 6
TAHUN
IKUT
LAKI-
LAKI
SEKOLAH
BAYI
(0 - <1 TH)
MENGIKUTI
KEGIATAN
POSYANDU
TIDAK
IKUT
PASANGANUSIASUBUR
PASA
NGAN
USIA
SUBUR
TAHUNANGGARAN
CAKUPANWILAYAH
CAKUPANRUMAHTANGGADAN
KELUARGA
JUMLAHKEPALA
KELUARGA
MENURUT
STATUS
PERKAWINAN
JUMLAHRUMAH
TANGGA
KELUARGA
JUMLAHKLEPALAKELUARGA MENURUT
STATUSPENDIDIKAN
PEREM
PUAN
LAKI-
LAKI
0 3
0 3
0 300 3
0 2
0 2

BADAN KOORDINASI
Formulir LaporanSupervisi
Pendataan Keluarga (LS.R/I/KS/07)
Digunakanuntuk melakukan pengamatan dan pengecekan
hasilpendataankeluarga di lapangan oleh Pusat/Provinsi/
Kab/Kota

BADAN KOORDINASI
FORMULIR PENGAMATAN PENDATAAN KELUARGA
TAHUN : ………
JUMLAH KELUARGA YANG ADA : …………………………… KECAMATAN : ……………………………
RT : …………………………… PETUGAS PENGAMAT : ……………………………
DUSUN/RW : …………………………… TANGGAL PENGAMATAN : ……………………………
DESA/KELURAHAN : ……………………………
A. DATA DEMOGRAFI DAN KB TANDA TANGAN : ……………………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42)
NO
URUT
RU
MAH
TANG
GA
LS/R/I/KS/07
PEREM
PUAN
TIDAK
MENGI
KUTI
POS
YANDU
TAMAT
SD -
SLTP
TIDAK
TAMAT
SD
MENGI
KUTI
POS
YANDU
JUM
LAH
WA
NITA
USIA
SUBUR
(15-49
TAHUN)
5 - 6
TAHUN
PEREM
PUAN
TIDAK SEKOLAHSEKOLAH
LAKI-
LAKI
PEREM
PUAN
NAMA KEPALA
KELUARGA
TAMAT
AK/PT
TAMAT
SLTA
20 - 29
TAHUN
PASANGAN USIA SUBUR
KEPALA
KELUARGA
MENURUT JENIS
KELAMIN
KEPALA
KELUARGA
MENURUT
STATUS
PEKERJAAN
KEPALA
KELUARGA
MENURUT
STATUS
PERKAWINAN
TINGKAT PENDIDIKAN
KELUARGA
MENDAPATKAN
KREDIT MIKRO/
BANTUAN
MODAL
BUKAN PESERTA KB
TIDAK
INGIN
ANAK
LAGI
I S T E R I
KELOMPOK UMUR
INGIN
ANAK
DI
TUNDA
INGIN
ANAK
SE
GERA
HAMIL
PESERTA
KB YANG
IMPLANT
NYA
PERLU
DICABUT
TAHUN
DEPAN
< 20
TAHUN
30 - 49
TAHUN
7 - 15 TAHUN
SWASTA
PEME
RINTAH
16 - 21
TAHUN
N A M A
NO
URUT
PUS
PESERTA KB *)
22 - 59
TAHUN
60
TAHUN
KE
ATAS
LAKI-
LAKI
TIDAKYA
JUMLAH JIWA
DALAM
KELUARGA
MENGI
KUTI
POS
YANDU
PEREM
PUAN
LAKI-
LAKI
BALITA 1 - < 5
TAHUN
BAYI < 1 TAHUN
TIDAK
MENGI
KUTI
POS
YANDU
DUDA/
JANDA/
BELUM
KAWIN
JUMLAH
+
-
KAWIN
TIDAK
BE
KERJA
BE
KERJA
LAKI-
LAKI
NO
URUT
KE
PALA
KELU
ARGA
K E L U A R G A

BADAN KOORDINASI
B. TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP II
KELUARGA SEJAHTERA I
(43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70)
V
X
-
HASIL TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA
KELUARGA PRA
SEJAHTERA
KELUARGA
SEJAHTERA I
ADA
ANGGOTA
KELUARGA
YANG
AKTIF
SEBAGAI
PENGURUS
PER
KUMPULAN
SOSIAL/
YAYASAN/
INSTITUSI
MASYA
RAKAT
KELUARGA
SEJAHTERA II
KELUARGA
SEJAHTERA III
KELUARGA
SEJAHTERA III
PLUS
PASA
NGAN
USIA
SUBUR
DENGAN
ANAK 2
ATAU
LEBIH
MENG
GUNA
KAN
ALAT/
OBAT
KONTRA
SEPSI
SEMUA
ANAK
UMUR
7 - 15 TH
DALAM
KELUARGA
BERSE
KOLAH
*)
KELUARGA
SECARA
TERATUR
DENGAN
SUKA RELA
MEM
BERIKAN
SUM
BANGAN
MATERIIL
UNTUK
KEGIATAN
SOSIAL
LUAS
LANTAI
RUMAH
PALING
KURANG
8 M2
UNTUK
SETIAP
PENGHUNI
RUMAH *)
ADA
SEORANG
ATAU
LEBIH
ANGGOTA
KELUARGA
YANG
BEKERJA
UNTUK
MEMPER
OLEH
PENG
HASILAN
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA
UMUR 10
- 60 TAHUN
BISA
BACA
TULISAN
LATIN
TIGA BULAN
TERAKHIR
KELUARGA
DALAM
KEADAAN
SEHAT
SEHINGGA
DAPAT
MELAK
SANAKAN
TUGAS/
FUNGSI
MASING-
MASING
KELUARGA
BERUPAYA
MENING
KATKAN
PENGE
TAHUAN
AGAMA
SEBAGIAN
PENG
HASILAN
KELUARGA
DI
TABUNG
DALAM
BENTUK
UANG
MAUPUN
BARANG
*)
KEBIASAAN
KELUARGA
MAKAN
BERSAMA
PALING
KURANG
SEMINGGU
SEKALI
DIMAN
FAATKAN
UNTUK
BERKOMU
NIKASI
KELUARGA
SERING
IKUT
DALAM
KEGIA
TAN
MASYA
RAKAT
DI LING
KUNGAN
TEMPAT
TINGGAL
KELUARGA
MEMPER
OLEH
INFOR
MASI
DARI
SURAT
KABAR/
MAJALAH/
RADIO/TV
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III PLUS
PADA
UMUMNYA
ANGGOTA
KELUARGA
MAKAN
DUA KALI
SEHARI
ATAU
LEBIH *)
ANGGOTA
KELUARGA
MEMILIKI
PAKAIAN
YANG
BERBEDA
UNTUK DI
RUMAH,
BEKERJA/
SEKOLAH
DAN BE
PERGIAN *)
PADA
UMUMNYA
ANGGOTA
KELUARGA
MELAK
SANAKAN
IBADAH
SESUAI
DENGAN
AGAMA DAN
KEPER
CAYAAN
MASING-
MASING
PALING
KURANG
SEKALI
SEMINGGU
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA
MAKAN
DAGING/
IKAN/
TELUR *)
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA
MEM
PEROLEH
PALING
KURANG
SATU
STEL
PAKAIAN
BARU
DALAM
SE
TAHUN *)
BILA ADA
ANGGOTA
KELUARGA
SAKIT
DIBAWA
KE
SARANA
KESE
HATAN
*)
BILA PASA
NGAN
USIA
SUBUR
INGIN
BER KB
PERGI KE
SARANA
PELAYANAN
KONTRA
SEPSI
NO
URUT
RU
MAH
TANG
GA
NO
URUT
KE
PALA
KELU
ARGA
RUMAH
YANG DI
TEMPATI
KELUARGA
MEM
PUNYAI
ATAP,
LANTAI
DAN
DINDING
YANG
BAIK *)

BADAN KOORDINASI
REKAPITULASI HASIL PENGAMATAN PENDATAAN KELUARGA
PENGENALAN TEMPAT
1. PROVINSI : …………………………… 1. NO. KODE KECAMATAN
2. KABUPATEN/KOTA : …………………………… 2. DESA/KELURAHAN YANG ADA: ……………………………
3. KECAMATAN : ……………………………
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46)
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
NO
URUT
DESA KELURAHAN
KEPALA
KELUARGA
MENURUT
JENIS KELAMIN
KEPALA
KELUARGA
MENURUT
STATUS
PEKERJAAN
HASIL
PENGA
MATAN
JUMLAH
SAMPEL
PENGA
MATAN
LAKI-
LAKI
PEREM
PUAN
BE
KERJA
TIDAK
BE
KERJA
JUMLAH
PEME
RINTAH
SWASTA
MENGI
KUTI
POS
YANDU
TIDAK
MENGI
KUTI
POS
YANDU
SEKOLAH
TIDAK
SEKOLAH
LAKI-
LAKI
PEREM
PUAN
LAKI-
LAKI
TIDAK
MISKIN
PEREM
PUAN
LAKI-
LAKI
PEREM
PUAN
MENGI
KUTI
POS
YANDU
TIDAK
MENGI
KUTI
POS
YANDU
7 - 15 TAHUN
16 - 21
TAHUN
22 - 59
TAHUN
MISKIN
HAMPIR
MISKIN
60
TAHUN
KE
ATAS
KEPALA
KELUARGA
MENURUT
STATUS
PERKAWINAN
TINGKAT PENDIDIKAN
KELUARGA
MENDAPATKAN
KREDIT MIKRO/
BANTUAN
MODAL
JUMLAH JIWA
DALAM
KELUARGA
DUDA/
JANDA/
BELUM
KAWIN
KELUARGA
SEJAH
TERA III
REK/LS/R/I/KS/05
PESERTA KB *)
DATA STATUS
KELUARGA DARI
SEGI KEMISKINAN
KELUARGA
SEJAH
TERA III
PLUS
BUKAN PESERTA KB
HAMIL
INGIN
ANAK
SE
GERA
INGIN
ANAK
DI
TUNDA
TIDAK
INGIN
ANAK
LAGI
5 - 6
TAHUN
PESERTA
KB YANG
IMPLANT
NYA
PERLU
DICABUT
TAHUN
DEPAN
DATA HASIL TAHAPAN KELUARGA
SEJAHTERA
D A T A D E M O G R A F I DATA KELUARGA BERENCANA
TAMAT
AK/PT
YA TIDAKKAWIN
TAMAT
SLTA
TAHUN : …….
KELUARGA
PRASEJAH
TERA
KELUARGA
SEJAH
TERA II
TIDAK
TAMAT
SD
TAMAT
SD -
SLTP
KELUARGA
SEJAH
TERA I
JUM
LAH
WA
NITA
USIA
SUBUR
(15-49
TAHUN )
BAYI < 1 TAHUN
BALITA 1 - < 5
TAHUN

BADAN KOORDINASI
Formulir PemutakhiranData (F/I/MDK)
Digunakanuntukmempermudah perekamandata keluarga
dalamkomputer untukpembentukanDatabasisKeluarga
Di Kab/Kota (sedangdiujicobakandi beberapaKab/Kota)
Satu keluarga satu formulir MDK

BADAN KOORDINASI
Nama Kepala Keluarga : …………………………………..
KKI :
Alamat Kepala Keluarga : Komplek…………………………………..
RT : ………………………..RW : ………..
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
1. IDENTITAS KELUARGA
3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. STATUS KELUARGA DAN KB
< 20 TH IUD HAMIL
20-30 TH MOW IAS
> 30 TH MOP IAT
KONDOM TIAL
PIL
SUNTIKAN
IMPLANT
3. INDIKATOR DAN STATUS TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA
PRA KS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 KS I
KS II
KS III
ISIAN KOTAK TAHAPAN INDIKATOR : V = MEMENUHI, X = TIDAK MEMENUHI, DAN - = TIDAK BERLAKU KS III+
4. KELUARGA INI, APAKAH MENDAPAT BANTUAN/PINJAMAN MODAL USAHA PADA TAHUN INI :
(...…………………….)
…...…………………………....
Jl………………………………………...………………..….
STATUS &
PENDIDIKAN
YANG
DITAMATKAN
STATUS &
JENIS
PEKERJAAN
AN
AK
LL
STATUS KAWIN
LK P BK
……………………………..…..
……………………..…………..
UMUR
STATUS TAHAPAN
KELUARGA
SEJAHTERA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
HH-BB-TH
9 10 11
SWASTA
TEMPAT PELAYANAN KB
PEMERINTAH
IMPLANT AKAN
DICABUT
TAHUN DEPAN
YA TIDAK
12 13
TIDAK
14 15 17 18 19
TIDAK YA
KW
JENIS
KELAMIN
YA
USIA PUS
KK
IS
TRI
NAMA KEPALA DAN
ANGGOTA KELUARGA
D/J/
C
HUBUNGAN
DENGAN KK
YAYA
7
2
PUS
3
TIDAK
KELUARGA
DENGAN/PUNYA
REMAJA
F/I/MDK/08
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA KELUARGA ( MDK )
TAHUN : ……………
2
STATUS PUS
PAKAI KB METODE
YG DIGUNAKAN
TIDAK PAKAI
KB SEBAB
4
KKI/KAK
1
YA
KAPAN MENJADI PESERTA KB
(METODE KONTRASEPSI YANG
TERAKHIR DIPAKAI)
8
TIDAK
KELUARGA
DENGAN/PUNYA
ANAK BALITA
KELUARGA
DENGAN/PUNYA
LANSIA
5
TIDAK
1
JUMLAH
WUS
6
KELUARGA
DENGAN/PUNYA
ANAK BALITA
IKUT POSYANDU
16
Kader/Petugas Pendata
……………..Tgl …………..
(…………..………………)
INDIKATOR TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA
KS I KS II KS III KS III+
Kepala Keluarga
YA TIDAK
14 15 1612 13
Contoh Formullir MDK

BADAN KOORDINASI
Contoh Formullir MDK (disebaliknya keterangan cara pengisian)
Keterangan Cara Pengisian Formulir : F-MDK-2007
1. Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga dengan huruf CETAK
2. KKI (Kode Keluarga Indonesia) : Diisi petugas dari Daftar DKAK (16 digit)
3. Alamat Kepala Keluarga : Diisi Alamat tempat tinggal Kepala Keluarga (Nama Jalan, Kompleks, RT, RW, Desa/Kelurahan,
Kecamatan, dan Kab/Kota (dengan huruf CETAK)
IDENTITAS KELUARGA
1. Kolom KKI/KAK Kolom 1 : Diisi petugas dari Daftar DKAK (KKI = Kode Keluarga Indonesia, KAK = Kode Anggota Keluarga)
2. Kolom Nama Kepala Kolom 2 : Diisi secara berurutan Nama Kelapa Keluarga, dan Anggota Keluarga (Isteri, Anak dan lainnya)
dan Anggota Keluarga dengan huruf CETAK
3. Kolom Hubungan dengan KK Kolom 3 s.d 6 : Diisi sesuai dengan statusnya dlm Keluarga sebagai (1) KK (2) Isteri (3) Anak dan (4) Lainnya
4. Kolom Jenis Kelamin - Laki-Laki Kolom 7 : Diisi jenis kelamin dari masing-masing Kepala dan Anggota Keluarga ( L = laki-laki, dan P = Perempuan)
- Perempuan Kolom 8
5. Status Kawin Kolom 9 s.d 11 : Diisi dengan status kawin masing-masing Kepala dan Anggota Keluarga :
(1) Belum Kawin (2) Kawin (3) Janda/Duda/Cerai
6. Tempat Lahir Kolom 12 : Diisi dengan temapat lahir yang bersangkutan
7. Tanggal Lahir Kolom 13 : Diisi dengan angka tanggal, bulan dan tahun kelahiran dari masing-masing Kepala dan Anggota keluarga
(jika tanggal dan bulan tidak diketahui yang bersangkutan diasumsikan = tanggal 1 Juli)
8. Umur Kolom 14 : Diisi umur masing-masing dari kepala dan anggota keluarga
9. Status & Pendidikan Kolom 15 : Diisi dengan Status/Pendidikan terakhir yang ditamatkan, atau sekolah yang masih dijalani dari
Yang Ditamatkan masing-masing Kepala dan Anggota Keluarga, sebagai berikut :
(1) Tidak Sekolah (2) Tidak Tamat SD (3) Masih SD (4) Tamat SD
(5) Masih SLP (6) Tamat SLP ((7) Masih SLTA (8) Tamat SLA
(9) Masih PT (10) Tamat PT
10. Status & Jenis Pekerjaan Kolom 16 : Diisi status pekerjaan dari masing-masing Kepala dan Anggota Keluarga sebagai berikut:
(1) Bekerja ----> (1) Petani (2) Nelayan) (3) Pedagang (4) Peg. Negeri/TNI/Polisi (5) Peg. Swasta
(6) Wiraswasta (7) Lainnya
(0) Tidak Bekerja
STATUS KELUARGA DAN KB
1. Jumlah WUS Kolom 1 : Diisi Jumlah Wanita Usia Subur (WUS) di keluarga ini
2. PUS (Pasangan Usia Subur) - Ya Kolom 2 : Diisi Y = Ya, Jika isteri dari KK masih usia subur (15-49 tahun/masih haid), atau
- Tidak Kolom 3 T = Tidak, jika isteri dari KK tidak usia subur.
3. Usia PUS Kolom 4 : Diisi usia PUS : 1. Kurang dari 30 Tahun (< 30 TH)
2. Usia antara 20 tahun sampai dengan 30 Tahnu (20 - 30 TH)
3. Usia lebih dari 30 Tahun (> 30 TH)
4. Status PUS - Pakai KB Kolom 5 : Jika PUS pakai KB diisi dengan metode kontrasepsi yang digunakan antara lain seperti :
( IUD/Spiral , MOW/Tubektomi, MOP/Vasektomi, Kondom, Pil, Suntikan, Implan)
- Jika Tidak KB Kolom 6 : Diisi dengan status PUS tidak KB, apakah karena statusnya sedang : (1) HAMIL (2) INGIN ANAK
SEGERA (IAS), (3) INGIN ANAK DITUNDA (IAT), atau (4) TIDAK INGIN ANAK LAGI (TIAL)
5. Kapan Menjadi Peserta KB Kolom 7 : Diisi tanggal, bulan dan tahun kapan menjadi peserta KB
(Metode Kontrasepsi Yang
Terakhir Dipakai)
6. Tempat Pelayanan KB - Pemerintah Kolom 8 : Diisi Jika Peserta KB ini mendapat pelayanan KB dari Sarana Pelayanan Klinik KB/Rumah Sakit Pemerintah.
- Swasta Kolom 9 : Diisi Jika Peserta KB ini mendapat pelayanan KB dari Sarana Pelayanan Klinik KB/Rumah Sakit/Dokter/Bidan Swasta.
7. Implant Akan Dicabut - Ya Kolom 10 : Diisi Y = Ya, Jika Peserta KB Implan dan akan habis masanya, sehingga perlu dicabut tahun depan
Tahun Depan - Tidak Kolom 11 Diisi T =Tidak, Jika tahun depan tidak dicabut, karena belum habis masa waktu Implan yang dipakainya.
8. Keluarga Dengan/Punya - Ya Kolom 12 : Diisi Y = Jika Keluarga ini hidup dengan/punya anak Balita (Bawah lima tahun)
Anak Balita - Tidak Kolom 13 Diisi T =Tidak, Jika Keluarga ini hidup tidak dengan/punya anak Balita
9. Keluarga Dengan/Punya - Ya Kolom 14 : Diisi Y = Ya, Jika Keluarga dengan/punya anak Balita ini ikut POSYANDU
Anak Balita Ikut POSYANDU - Tidak Kolom 15 Diisi T =Tidak, jika Keluarga dengan/punya anak Balita ini tidak ikut POSYANDU
10. Keluarga Dengan/Punya - Ya Kolom 16 : Diisi Y = Ya, Jika Keluarga ini hidup dengan/punya anak Remaja (anak usia 13 - 21 tahun)
Anak Remaja - Tidak Kolom 17 Diisi T =Tidak, jika Keluarga ini hidup tidak dengan/punya anak Remaja
11. Keluarga Dengan/Punya - Ya Kolom 18 : Diisi Y = Ya, Jika Keluarga ini hidup dengan/punya Lansia (orang usia 60 tahun keatas)
Lansia - Tidak Kolom 19 Diisi T =Tidak, jika Keluarga ini hidup tidak dengan/punya Lansia
INDIKATOR DAN TAHAPAN KELUARGA
1. Indikator Tahapan Keluarga
Kolom ini diisi oleh petugas pendata dengan menanyakan/mengamati dari 21 indikator Keluarga Sejahtera pada Keluarga ini
Isian dalam kotak diisi dengan : tanda V = memenuhi indikator, X = Tidak memenuhi indikator , dan - = Indikator ini tidak berlaku pada keluarga ini
2. Status Tahapan Keluarga : Diisi oleh Petugas pendata, Keluarga ini apakah termasuk (1) Keluarga Pra Sejahtera,
(2) Keluarga Sejahtera I (KS I), (3) Keluarga Sejahtera II (KS II), (4) Keluarga Sejahtera III (KS III), dan
(5) Keluarga Sejahtera III Plus (KS III +)
3. Ditayakan oleh petugas pendata apakah Keluarga ini pada tahun dilakukan pendataan keluarga, mereka mendapat Bantuan/Pinjaman Modal Usaha
Diisi Y = Ya, Jika mendapat bantuan modal, diisi T = Tidak, Jika tidak mendapat bantuan modal

BADAN KOORDINASI
VALIDASI DATA PENGOLAHAN DATA
REKAPITULASI R/I/KS DIBERBAGAITINGKATWILAYAH
1. JUMLAH KEPALA KELUARGA (KK)--HARUSSAMADATA
KK MENURUT JENISKELAMIN = STATUSKAWIN=BEKERJA/TIDAKBEKERJA
= PENDIDIKAN= TAHAPAN KELUARGA
2. JUMLAH PUS -- HARUS SAMADATA
PUS MENURUTKELOMPOKUMUR (<20TH, 20-30 TH,>30TH)=
PUSPESERTAKB DANPUSBUKANPESERTAKB
PUSPESERTAKB=PESERTAKBPEMERINTAH+PESERTAKBSWASTA
PUSBUKANPESERTAKB=HAMIL+IAS+IAT+TIAL
3.JUMLAH JIWADALAMKELUARGA --HARUSSAMADATA
JUMLAHJIWALAKI-LAKI &JUMLAHJIWAPEREMPUAN=

BADAN KOORDINASI
(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 2 0 1 1 1 1 1 1 0 0
3 3 0 3 0 3 0 0 2 1 0
1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0
3 3 0 3 0 3 0 0 3 0 0
JUMLAH KEPALA
KELUARGA MENURUT
STATUS PEKERJAAN
JUMLAH KEPALA
KELUARGA MENURUT
STATUS PERKAWINAN
DUDA/ JANDA/
BELUMKAWIN
TIDAKBEKERJA
JUMLAH KEPALA
KELUARGA MENURUT
STATUS PENDIDIKAN
TAMATSLTA
TIDAK
TAMATSD
TAMATAK/PTPEREMPUANLAKI-LAKI
JUMLAH
KEPALA
KELUARGA
YANG
DI DATA
TAMAT SD-
SLTP
MENURUT JENIS KELAMIN
KAWINBEKERJA
SAMASAMA
FormB
PRA-S KS I KS II KSIII KSIII+
(66) (67) (68) (69) (70)
HASILKELUARGAMENURUTTAHAPAN

BADAN KOORDINASI
70
PEMETAAN KELUARGA
PETA KELUARGA TINGKAT RT atau RW/Dusun
CONTOH WARNA KUPON DAN ARTINYA
KUPON ARTINYA
= KS Tahap III, Peserta KB IUD
= KS Tahap III Plus, Peserta KB MOW
= KS Tahap II, Peserta KB Implant
= KS Tahap III, Peserta KB Kondom
= KS Tahap II, Peserta KB yang
Berhenti Menggunakan Kontrasepsi
= KS Tahap Pra Sejahtera, PUS yang Berhenti
Menjadi PUS/Pindah Tempat Tinggal
= KS Tahap III, PUS yang Hamil
= KS Tahap I, Belum/Tidak Pernah KB
= KS Tahap I, Keluarga yang Bukan PUS
= KS Tahap I, Peserta KB MOP
= KS Tahap I, Peserta KB Pil
= KS Tahap Pra Sejahtera, Peserta KB
Suntikan

BADAN KOORDINASI
72
SARASEHAN
1. TINGKAT DESA/KELURAHAN:
Untuk sosialisasi hasil pendataan dan
menetapkan nama dan lokasi sasaran
serta bentuk program dukungan
2. TINGKAT KEC/KAB/KOTA DAN
PROVINSI: Untuk sosialisasi hasil
pendataan dan menggali potensi program
dukungan

PEMANFAATAN TEKNOLOGI INFORMASI UNTUK
PEMBUATAN DATABASIS KELUARGA
SECARA DESENTRALISASI DI KABUPATEN/KOTA
R/I/KS
FORMULIR
A, B & C
YANG TERPISAH
PERMASALAHAN :
- Belum banyak dimanfaatkan kegunaannya
- Data Keluarga yang masih terpisah dalam 3 formulir
- Keterbatasan kader dalam pengolahan data lebih lanjut (melidi)
FORMULIR
MDK
(Pemutakhiran
Data Keluarga)
Yang
terintegrasi
dalam satu
Formulir untuk
satu Keluarga
PENYEDIAAN
PROGRAM
APLIKASI
DATABASIS
KELUARGA
MEMPERKUAT
BASIS
DESENTRALISASI
DI SKPD - KB
KAB/KOTA
SEBAGAI TEMPAT
PEREKAMAN DAN
PENGOLAHAN
DATA MDK
PELAKSANAAN
UJICOBA
TAHUN 2009

F/I/MDK/08
Nama Kepala Keluarga : …………………………
KKI :
Alamat Kepala Keluarga : Jl. …………………… Komplek : ……………………..
RT : ……… RW : ………
Desa/Kelurahan : ……………………
Kecamatan : …………………..
Kabupaten/Kota: ……………………
1. IDENTITAS KELUARGA
STATUS STATUS &
PENDIDIKAN JENIS
KKI/KAK TEMPAT UMUR YANG PEKERJAAN
KK IS- ANAK LAIN- LAKI- PEREM- BLM KAWIN DUDA/ LAHIR DITAMATKAN
TERI LAIN LAKI PUAN KAWIN JANDA/
CERAI
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16
2. STATUS KELUARGA DAN KB
JUMLAH
WUS YA TIDAK PAKAI KB METODE
YANG DIGUNAKAN PEMERINTAH SWASTA
YA TIDAK
1 2 3 8 9 10 11
…………………... < 20 TH IUD HAMIL
20 - 30 TH MOW IAS H H B B TH TH
> 30 TH MOP IAT
KONDOM TIAL
PIL
SUNTIKAN
IMPLAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
12 13 14 15 16 17 18 19
3. INDIKATOR DAN STATUS TAHAPAN KELUARGA
STATUS TAHAPAN
KELUARGA
SEJAHTERA
PRA S
KS I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 KS II
KS III
KS III +
ISIAN KOTAK TAHAPAN INDIKATOR : V = MEMENUHI, X = TIDAK MEMENUHI, DAN - = TIDAK BERLAKU
4. KELUARGA INI, APAKAH MENDAPAT BANTUAN/PINJAMAN MODAL USAHA PADA TAHUN INI YA TIDAK
…………………..Tgl………………..
Kader /Petugas Pendata Kepala Keluarga
(………………..……...………………..) (…………………..…………….)
DENGAN/PUNYA
LANSIA
KS I KS II KS III KS III +
IKUT POSYANDU
KELUARGA
DENGAN/PUNYA
REMAJA
DENGAN/PUNYA
ANAK BALITA
KELUARGA
DENGAN/PUNYA
ANAK BALITA
54 6 7
TEMPAT PELAYANAN KB IMPLAN AKAN
DICABUT
TAHUN DEPAN
TIDAK PAKAI KB
SEBAB
KAPAN MENJADI PESERTA KB
(METODE KONTRASEPSI YANG
TERAKHIR DDIPAKAI)
PUS USIA PUS STATUS PUS
KELUARGA KELUARGA
13
NAMA KEPALA DAN
ANGGOTA KELUARGA
2
TANGGAL LAHIR
HH-BB-TH
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA KELUARGA ( MDK )
TAHUN : ………………
HUBUNGAN
DENGAN KK
JENIS
KELAMIN
STATUS
KAWIN

9. rr pendataan

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à 9. rr pendataan

Similaire à 9. rr pendataan (20)

Dernier

Dernier (20)

9. rr pendataan