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Helicobacter pylori 21 11 13
- 1. Helicobacter pylori: Historia de un desencuentro Iñaki Irastorza Gastroenterología y Nutrición pediátricas Hospital Universitario Cruces Universidad del País Vasco / EHU
- 2. . al min Dña do r ab s/n o te Dol ren cur e C/ R ri pylo er act a b ocid lico e con D. H des .: ión Rte recc Di
- 4. Neurofisiología de la percepción del dolor Nociceptores Tipo Aδ (mielinizadas) Localización Piel Músculos Características Bién localizado Punzante Repentino Pinchazo Mal localizado Tipo C (no mielinizadas) Peritoneo parietal Embotado Periostio Molestia Palpitante Vísceras Quemazón
- 5. Principales estímulos nociceptivos Localización Estímulo desencadenante Pared abdominal (tipo Aδ) Mecánico Temperatura Serosa (tipo C) Víscera hueca (tipo C) Mucosa (tipo C) Mecánico •Tensión • Distensión • Contracción • Tracción • Compresión • Torsion Químico Químico
- 6. Génesis y percepción del dolor abdominal traction bradykinin histamine C he serotonin Mechanical PG’s torsion mic al distention Stretch chloride Pain day/night age P fam ily? contraction culture social sychoSchool? Illness?
- 7. Incidencia del Dolor Abdominal Recurrente 30% Chicos Chicas 15% 0 2 4 6 8 10 12 14
- 8. Etiología de Dolor Abdominal Recurrente Orgánico Funcional 1958 Orgánico Funcional 2000
- 9. Dolor abdominal recurrente Rome III Dolor abdominal funcional Dispepsia Sd. del dolor abdominal funcional Colon irritable Migraña abdominal
- 10. Trastornos funcionales digestivos Sd. rumiación del adolescente Vomitos y aerofagia Sd. vómitos cíclicos Aerofagia Dispepsia Dolor abdominal Colon irritable Migraña abdominal Dolor abdominal funcional Estreñimiento e incontinencia Estreñimiento funcional Incontinencia fecal no retentiva Dolor abdominal funcional Dispepsia Sd. del dolor abdominal funcional Colon irritable Migraña abdominal
- 11. Tratornos funcionales digestivos asociados al dolor abdominal: Diagnóstico Sospecha diadnóstica Pruebas diagnósticas Dispepsia Siempre Dolor abdominal Colon irritable Signos y síntomas inespecíficos Depende… Migraña abdominal No necesarios Si cumple criterios diagnósticos
- 14. Introducción - Adquisición en la infancia (<10 años) - Bajo nivel socioeconómico y hacinamiento - Transmisión vía fecal-oral, oral-oral y gastro-oral - Prevalencia en población escolar 22 %
- 15. Epidemiología “Infección” bacteriana crónica más común en humanos Afecta al 50% población mundial, a cualquier edad. Tasa de infección en < 10 años 50% infección a los 60 años Tasa de infección en < 10 años 80% infección a los 50 años
- 16. De qué se le ha acusado? DISPEPSIA FERROPÉNIA VÓMITOS ANOREXIA ENTEROPATIA PIERDE PROTEINAS DIARREA CRÓNICA RETRASO PONDERO-ESTATURAL TALLA BAJA QUIEBRA DE LEHMAN BROTHERS
- 17. ¿qué se ha probado? • Siempre produce una pequeña inflamación, la mayoría de las veces asintomática. • Úlceras en pequeña proporción de individuos colonizados. • Gastritis crónica, adenocarcinomas, linfomas de clase B tipo MALT • Complicaciones: – halitosis – Ferropenia – ¿PTI?
- 18. Fisiopatología: Respuesta a la infección GASTRITIS ASINTOMÁTICA PEDIATRIA ÚLCERA PÉPTICA ATROFIA METAPLASIA INTESTINAL CARCINOMA GÁSTRICO LINFOMA GASTRICO ADULTOS
- 19. Sintomatología DISPEPSIA Criterios diagnósticos de dispepsia en niños (Czinn y cols) • CRITERIOS MAYORES • CRITERIOS MAYORES • Epigastralgia • Epigastralgia • Vómitos recurrentes • Vómitos recurrentes • CRITERIOS MENORES • CRITERIOS MENORES • Síntomas asociados con la ingesta • Síntomas asociados con la ingesta (anorexia y pérdida de peso) (anorexia y pérdida de peso) • Dolor que despierta por la noche • Dolor que despierta por la noche • Acidez • Acidez • Regurgitación oral • Regurgitación oral • Náusea crónica • Náusea crónica • Eructos o hipo exagerado • Eructos o hipo exagerado • Saciedad precoz • Saciedad precoz • Dolor abdominal periumbilical • Dolor abdominal periumbilical • HHFF enfermedad ulcero-péptica, • HHFF enfermedad ulcero-péptica, dispepsia o colon irritable dispepsia o colon irritable
- 22. Diagnóstico • Indicaciones • Métodos diagnósticos
- 23. Indicaciones del diagnóstico En niños con historia familiar de cáncer gástrico. No en niños asintomáticos para prevenir gástrico el cáncer gástrico. En dispepsia: Helicobacter pylori no es un dispepsia objetivo diagnóstico en sí mismo: • Esofagitis • Úlcera péptica En anemia ferropénica de etiología desconocida
- 24. Indicaciones del diagnóstico El dolor abdominal recurrente no es una indicación para realizar la prueba del H. pylori. - Similar prevalencia de D.A.R. en niños con / sin H. pylori - No demostrada mejoría clínica en pacientes con DAR con H. pylori con tratamiento vs. placebo.
- 25. Indicaciones del diagnóstico En RGE: No es necesario realizar la prueba en RGE aquellos con diagnóstico reciente. - Estudios en adultos: No mejoría síntomas del RGE tras tratamiento erradicador. Talla baja, PTI: - Controversia: Estudios demuestran mejoría de estos parámetros tras tratamiento
- 26. Métodos diagnósticos • No invasivos • Serología • Antígeno en heces • UBT C13 • Invasivos • Gastroscopia – Urease rapid test – Cultivo » antibiograma – Histología
- 27. Gastroscopia – Macroscópico: – Histológico: – Cultivo y antibiograma – Test de la ureasa rápida:
- 28. Gastroscopia - Indicación: – Gold estándar para establecer el diagnóstico de infección - enfermedad - Ventajas: – Objetiva lesión macroscópica – Biopsias: histología, cultivo-antibiograma, test rápido de la urea - Limitaciones: -Cara -Anestesia general -Riesgos mecánico y anestésicos
- 29. Serología Muchas limitaciones: NO SE RECOMIENDA SU USO - Adultos: S > 90%; Niños <6a: S <60% - Alto VPN pero bajo VPP (FP: < 6 años) - No diferencia infección activa o pasada - Lenta y variable disminución de Ac: no útil para monitorizar la erradicación - Otras utilidades: - Ac antiCagA y VacA (marcadores de virulencia)
- 30. Antígeno en heces - Ventajas: - Fácil - Barato - Independiente de la edad - Limitaciones: - Eliminación prolongada, incluso semanas después del tratamiento erradicador - No ofrece información sobre la “enfermedad”
- 31. UBT C13 (urea espirada) - Ventajas: - Muy S y E: método más fiable para seguimiento y control de la infección después de finalizar el tratamiento erradicador. - Niños > 6 años - No agresivo, fácil - Limitaciones: - Falsos Positivos: • Ureasa de bacterias anaerobias de la boca, enjuagar la boca. - Falsos negativos: . Antibióticos: stop 4 semanas antes prueba . IBP: stop 2 semanas antes - Más caro
- 32. Tratamiento • Fármacos • Duración • Control de erradicación • ¿Cuándo tratar?
- 33. Fármacos • Triple terapia mejor que biterapia – Mono/biterapia: 15 – 40% . – Triple terapia: 65 - 90%.
- 34. Fármacos • ¿mejor bismuto que IBP? • ¿Mejor secuencial?
- 35. Otras alternativas Saccharomyces boulardii Saccharomyces boulardii Brócoli Brócoli Lactobacillus rhamnosus Lactobacillus rhamnosus
- 36. Duración • 14 días es la duración más recomendada - Pauta larga de 14 días mayor tasa de erradicación que con la pauta corta de 7 días. - En algunos estudios no se han visto diferencias con diferentes pautas de duración del tratamiento.
- 37. Control Respuesta al tratamiento debe ser monitorizada con test no invasivo. - A favor: - UBT C13 permite comprobar erradicación tras un mes de tratamiento - No justificada endoscopia - La desaparición de síntomas no implica erradicación - Si úlcera gastroduodenal: alta recurrencia si la infección persiste - En contra: - ¿Si infección no desaparece, pero sí la sintomatología, volver a tratar?
- 38. ¿Cuando tratar? • Ulcus con prueba diagnóstica de H. pylori [+] • ¿Gastritis crónica? / ¿Dispepsia? Helicobacter pylori eradication therapy has a small but statistically significant effect in H. pylori positive non-ulcer dyspepsia. dyspepsia An economic model suggests this modest benefit may still be costeffective but more research is needed.
- 39. ¿Cuando tratar? Ureasa rapid test [+] en el contexto de una endoscopia: En contra - No mejoría de la sintomatología en tratados vs. no tratados A favor - Riesgo 10-15% de enf. ulcerosa. ulcerosa - Si síntomas suficientemente intensos para realizar endoscopia. - Presentar gastritis y no tratar podría suponer consecuencias psicológicas en niño/familia. ¿INFORMAR A LA FAMILIA Y QUE ELLOS DECIDAN?
- 40. ¿Cuando tratar? , ¿DAR no dispéptico que lleva 2 años quejándose y UBT C13 o Ag. en heces [+]? NO
- 41. ¿Os ha quedado claro-claroclaro?
- 42. ¿Sabemos lo que somos? ¡La mayoría de células de nuestro ¡La mayoría de células de nuestro organismo no son humanas! organismo no son humanas! Material genético que nos Material genético que nos habita: habita: 99% bacteriano •• Tractogastrointestinal Tracto gastrointestinal •• Piel Piel •• Tractorespiratorio superior Tracto respiratorio superior •• Vagina Vagina 1% humano “Vivimos en un mundo “Vivimos en un mundo microbiano” microbiano” El ser humano se ha convertido El ser humano se ha convertido en el huésped de una miríada en el huésped de una miríada de microorganismos que de microorganismos que conforman un ecosistema conforman un ecosistema complejo. complejo. Kurokawa, K. et al, 2007. Comparative metagenomics revealed commonly enriched gene sets in Human gut microbiomes. DNA Res. 14, 169–181. Whitman WB, 1998
- 43. ¿Qué es la microbiota intestinal? Ecosistema microbiano de gran biodiversidad que habita en nuestro tracto gastrointestinal. Características: Relación comensal: los microorganismos benefician al huésped sin causar daño Relaciones simbióticas o mutualísticas: el huésped y los microorganismos se benefician mutuamente de la relación Co-evolución, co-adaptación y co-dependencia Blaser MJ. What are the consequences of the disappearing human microbiota? Nature Reviews Microbiology 7, 2009; 887-894
- 44. Evolución conjunta Ha existido una co-evolución de los animales y las bacterias durante más de 800 millones de años Microbiota Muchas similitudes con otros mamíferos cercanos evolutivamente Comensalismo/mutualismo están evolutivamente favorecidos NO ES ACCIDENTAL Selección natural de organismos coevolucionados Schram et al, 2003; Savage 19977, Blaser 2006
- 45. Blaser MJ. What are the consequences of the disappearina human microbiota?. Nature Reviews Microbiology 7, 2009; 887-894. doi:10.1038/nrmicro2245
- 46. ¿De donde venimos y donde estamos? Hace 10.000 años Agricultura •Incremento masivo de la población humana •Aumenta la susceptibilidad a las zoonosis: plagas Enfermedades modernas Úlcera péptica Apendicitis Edad Media Urbanización •Epidemias: p.e. Peste: Desaparición del 30% población mundial. Cáncer pulmón Asbestosis Hipertensión Aterosclerosis S. XIX Mejoras higiene Fiebre reumática Tuberculosis Enfermedades postmodernas Reflujo gastroesofágico, Adenocarcinoma de esófago Asma S. XIX-XX •Disminución de plagas, cólera •Menor mortalidad materno-fetal, infecciones en infancia y ancianos Cambios en agricultura Industrialización Revolución científica Enfermedades emergentes Dermatitis atópica Diabetes tipo II Síndrome metabólico Obesidad SIDA •Disminución enfermedades por carencia: pelagra Actualidad • Más herramientas control enfermedades infecciosas Blaser MJ. Who are we?. Indigenous microbes and the ecology of human diseases. EMBO Reports 2006 Vol 7, No 10; 956-960
- 47. Microbiota y Enfermedad Inflamatoria Intestinal Gene number = carga y variabilidad bacteriana Qin et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature, 2010 Mar 4;464(7285):59-65
- 48. Antibióticos y Enfermedad Inflamatoria Intestinal en niños El riesgo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal infantil se incrementa de 5 a 7 veces en los niños que han sido sometidos a siete o más tandas de antibióticos Hviid A et al. Antibiotic use and inflammatory bowel diseases in childhood. Gut 2011 ; 60 : 49-54.
- 49. Microbiota y obesidad El número de genes dedicados a la hidrólisis de polisacáridos es mucho mayor en la comunidad bacteriana de los animales obesos que en la de los normopeso. Análisis de la abundancia relativa de varios tipos de bacterias intestinales en ratones obesos o delgados, alimentados con la misma dieta mediante técnicas de análisis del gen bacteriano 16SrRNA Los resultados mostraron como los ratones obesos presentaban una mayor proporción de Bacteoidetes y más Firmicutes y que estas diferencias no se relacionaban con la dieta Ley RE, Bäckhed F, Turnbaugh PJ, Lozupone CA, Knight RD, Gordon JI. Obesity alters gut microbial ecology. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005 Aug 2;102(31):11070-11075
- 50. Antibióticos y ecosistema intestinal El uso de antibióticos afecta a las bacterias patógenas y a la flora residencial Existe cada vez mayor evidencia de que nuestra microbiota intestinal no se recupera completamente tras el uso repetido de antibióticos y que es reemplazada por microorganismos resistentes Dethlefsen et al. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation. PNAS March 15, 2011, 108, suppl 1: . Stewardon et al. At least it won't hurt: the personal risks of antibiotic exposure. Curr Op Pharmacology 2011, 11:1-7
- 51. Colonizador permanente (millones de años): está desapareciendo Probablemente muchos otros microorganismos también estándesapareciendo y nuestros genes tendrán que adaptarse a otro tipo de ambiente Blaser MJ. What are the consequences of the disappearina human microbiota?. Nature Reviews Microbiology 7, 2009; 887-894. doi:10.1038/nrmicro2245
- 52. Helicobacter pylori 1900 2000 1950 Esperanza de vida Uso antibióticos Prevalencia de infección Ulcus péptico
- 53. Resumen • Cuando buscarlo: buscarlo – Dispepsia – Antecedente de cáncer gástrico • Como diagnosticarlo: diagnosticarlo – gastroscopia (ureasa / cultivo /histología) • Para confirmar erradicación: erradicación – UBT / Ag en heces
- 54. Resumen • Cuando tratarlo: tratarlo – Ulcus / Dispepsia / cáncer gástrico + – Confirmación endoscópica • Como tratarlo: tratarlo – Triple terapia / secuencial – 14 días – Confirmar erradicación: UBT C13
- 55. MUCHAS GRACIAS
Notes de l'éditeur
- La invención de la agricultura hace 10.000 años conllevó un incremento masivo en la población humana pero el hecho de vivir de manera cercana a los animales domesticados conllevó un incremento en la susceptibilidad a las plagas, tuberculosis y otras zoonosis. El proceso de urbanización durante la Edad Media fue uno de los principales factores que facilitó la propagación de Yersinia pestis a través de las atestadas ciudades europeas. De este modo, la peste negra mató al 30% de la población del continente. Las mejoras en la higiene en el siglo XIX eventualmente redujeron la prevalencia de las plagas, el cólera o la disenteria, disminuyó la mortalidad materno-infantil así como las infecciones durante la infancia. La revolución de la agricultura después de la segunda guerra mundial redujo el hambre y sus enfermedades asociadas como la pelagra, por lo menos en los países industrializados. En el siglo XIX y XX, la industrialización y la revolución científica proporcionaron nuevas herramientas para el control de las enfermedades infecciosas. Como consecuencia de la mejora en la sanidad, los antibióticos y las vacunas, la viruela ha sido erradicada, la polio se encuentra en vías de extinción y muchas otras enfermedades infecciosas están disminuyendo. En cambio enfermedades crónicas, alergias, asma, enfermedades coronarias o cáncer están tomando un papel mucho más relevante en los países desarrollados. Para algunas de estas enfermedades la causa resulta relativamente clara (ej. HIV) pero en cambio para otras, la etiología resulta algo más obscura. Algunos autores postulan que los cambios en la ecología de nuestra microbiota indígena podría jugar un papel muy importante en su incidencia y prevalencia. (ver tabla de diapositiva superior)
- Existe abundante información que indica que en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa la población de bacterias intestinales difiere de la de los individuos sanos. Los trabajos basados en tecnologías moleculares permiten cierta visión global del ecosistema intestinal. Algunos estudios han observado que una proporción alta de bacterias presentes en muestras fecales de pacientes con enfermedad inflamatoria pertenecen a grupos filogenéticos poco comunes en individuos sanos. Esta proporción alcanza entre el 30 y 40% de las bacterias dominantes, y por tanto resulta muy significativa, pero no queda claro si es un fenómeno primario o secundario a la inflamación, aunque la anomalía no se observa en pacientes con colitis aguda de etiología infecciosa. Otros estudios demuestran que los pacientes con enfermedad inflamatoria tienen menos variedad o diversidad de especies que los individuos controles, y por tanto un menor número de genes, tanto en muestras fecales como en la comunidad de bacterias asociadas a la mucosa. Es interesante mencionar que la baja diversidad de especies comensales se relaciona con inestabilidad en el ecosistema, que tiene mayor susceptibilidad para cambiar su composición por influencias ambientales. La inestabilidad del ecosistema podría favorecer desequilibrios o alteraciones temporales relacionadas con riesgo de inflamación. Otros estudios de interés han identificado un incremento de la población bacteriana adherente a la mucosa intestinal, con predominio de enterobacterias y bacteroides. El fenómeno se relaciona con la actividad de la enfermedad, de modo que en áreas de gran inflamación se observa no solo incremento de la población adherente sino también invasión del epitelio por bacterias habituales de la flora fecal.
- La composición de la microbiota intestinal ha sido propuesta como un factor importante en el desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Como se ha comentado, los antibióticos tienen un gran potencial para alterar la composición de la microbiota intestinal. En este estudio de cohortes se evaluó la relación entre el consumo de antibióticos a lo largo de 8 años y la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal así como los posibles sesgos asociados. El trabajó mostró una fuerte correlación entre el uso de antibióticos en la infancia y la aparición de la enfermedad de Crohn. A pesar de existir una clara relación entre ambos aspectos, al tratarse de un estudio observacional son necesarios más trabajos para confirmar una causalidad entre estos dos factores.
- La microbiota intestinal actualmente se considera un factor adicional que influye en el metabolismo energético y la obesidad. Así, se ha demostrado que la colonización del intestino de ratones libres de gérmenes por la microbiota intestinal de ratones convencionales produce un notable aumento (60%) en la grasa corporal, en comparación con el de los ratones controles libres de gérmenes. El proceso de colonización intestinal aumenta la capacidad del hospedador, tanto para extraer energía de la dieta como para almacenarla en los adipocitos por diversos mecanismos. Las bacterias intestinales comensales disponen de un conjunto de enzimas y transportadores especializados en la digestión de polisacáridos complejos, que de otro modo serían inaccesibles para los seres humanos. La fermentación microbiana de los compuestos no digeribles de la dieta puede proporcionar aproximadamente el 10% de la energía diaria. La microbiota intestinal también puede influir en el balance energético mediante la modificación de la expresión de genes del hospedador implicados en el metabolismo de lípidos y glúcidos. La microbiota comensal también parece estar implicada en la reducción del colesterol a coprostanol y en el aumento de su excreción por las heces. Algunos estudios han mostrado como algunas de las personas obesas presentan una disminución en la diversidad de genes en su microbiota. En estos tipos de pacientes obesos es en los que también se presenta resistencia a la insulina y se relaciona con parámetros de inflamación.
- Los avances recientes en las técnicas de secuenciación del ADN están permitiendo el cultivo de muestras independiente del microbioma humano ofreciendo nuevos conocimientos sobre los riesgos de la exposición a antibióticos. La exposición a antibióticos conlleva una perturbación la microbiota intestinal humana. En la primera infancia, la exposición a antibióticos ha sido asociada con un decrecimiento en el numero de bifidobacterias intestinales y un incremento significativo con el número de enterobacterias. En adultos ha sido demostrado como el tratamiento con ciprofloxacino tiene un marcado efecto en la diversidad de la microbiota intestinal, observándose que tras dos tandas de 5 días con este antibiótico en un periodo de 10 meses, se establece una flora estable diferente de la que existía con anterioridad al tratamiento (Dethlefsen et al). Del mismo modo, se han comprobado efectos residuales de tandas cortas de metronidazol y claritromicina en la flora oral e intestinal años después (Jakobson 2010) Por otro lado un trabajo realizado en pacientes en tratamiento erradicador de H.pylori mostró como en los pacientes tratados con un tratamiento a largo plazo con antibióticos presentaban un incremento significativo de especies de enterococcus multiresistentes después de tres años de la finalización del tratamiento (Sjölund 2003).
- Sabemos que H.pylori resulta un patógeno para algunas personas aunque también es cierto que lleva miles de años con el ser humano. Es un colonizador permanente, que en años recientes está desapareciendo, según estudios que comparan a poblaciones jóvenes y mayores. Si consideramos esta bacteria un marcador de colonización permanente durante millones de años, esto nos hace pensar que estamos entrando en una época en la que nuestros colonizadores habituales, no sólo H. pylori, sino seguramente otros muchos que no conocemos, van desapareciendo y por tanto nuestros genes se van a tener que adaptarse a otro tipo de situación. La gráfica de la diapositiva muestra la prevalencia de H.pylori según la edad en hombres de Estados Unidos obtenida a través de dos grandes estudios epidemiológicos nacionales NHANES I y II (The National Health and Nutrition Survey) que fueron llevados a cabo entre los años 1988-1991 y 1999-2000 respectivamente. Estos datos incluyeron a 15000 individuos y son consistentes con el bien conocido efecto de la cohorte de nacimiento, en el cual la adquisición de H.pylori y su prevalencia, ha ido disminuyendo en los países industrializados desde hace más de 100 años. Los números al lado de cada punto representa el año de nacimiento de cada grupo de sujetos analizado