Ana Copa, infermera BST Bellvitge

1. HEMOVIGILÀNCIA
Ana Copa
BST Bellvitge

2. Definició Hemovigilància
Sistema que permet detectar,
registrar i analitzar tota la
informació relativa als efectes
adversos i incidents

3. PREPARACIÓ DE
COMPONENTS TRANSFUSIÓDONACIÓ
CADENA TRANSFUSIONAL
DONANT PACIENT

4. 1994
Model Francés
1996
Model Anglés
2009
Xarxa estatal
d’hemovigilància
HISTÒRIA DE L´HEMOVIGILÀNCIA
SHOT
Serious Hazards Of
Transfusion

5. L´hemovigilància a Catalunya
• Desembre 2002
- Creació del Grup de treball d’hemovigilància a Catalunya
- Elaboració dels formularis de notificació de les reaccions i
dels errors
- Elaboració del manual de notificació
• Desembre 2004
- Es presenta oficialment el sistema d´hemovigilància
• Juliol 2006
- Es comunica la creació (Decret 298/2006)

6. Conèixer els
riscos de la
transfusió
sanguínia
• Notificació de les reaccions i
efectes adversos
• Notificació de les
complicacions de la donació
• Notificació dels efectes
adversos lligats a la qualitat i
la seguretat dels
components sanguinis
ELABORAR MESURES
CORRECTORES I
PREVENTIVES
Millorar la qualitat
de la transfusió
Millorar la
seguretat de la
transfusió
Objectius hemovigilància

7. PRESCRIPCIÓ
EXTRACCIÓ
LABORATORIADMINISTRACIÓ
OBSERVACIÓ
CIRCUIT TRANSFUSIONAL

8. QUASI
INCIDENT
No arriba al pacient
INCIDENT
Arriba al pacient
EFECTES ADVERSOS
 Errors que es poden produir en qualsevol moment del circuït
transfusional.

9. CLASSIFICACIÓ EFECTES ADVERSOS
ERRORS
PRESCRIPCIÓ
ERRORS
EXTRACCIÓ
E. SERVEI
TRANSFUSIÓ
E.
MANIPULACIÓ/
CONSERVACIÓ
ERRORS
IDENTIFICACIÓ

11. ERRORS TRANSFUSIONALS NOTIFICATS (2003-2017)
n %
ERRORS TRANSFUSIONALS 7196 49,48
INCIDENTS 1198 16,64
QUASI INCIDENTS 5998 83,36

14.  Efecte indesitjable després de l’administració d’un component sanguini (hematies,
plasma, plaquetes).
REACCIONS TRANSFUSIONALS
RETARDADES
> 24h
IMMEDIATES
< 24h

15. IMMEDIATES
TRALI
REACCIÓ
FEBRIL NO
HEMOLÍTICA
REACCIÓ
HEMOLÍTICA
AGUDA
EDEMA
PULMONAR
CARDIOGÈNIC
REACCIÓ
AL.LÈRGICA INCLASSIFICABLES
CONTAMINACIÓ
BACTERIANA

16. RETARDADES
REACCIÓ
HEMOLÍTICA
RETARDADA
EICH-AT HEMOSIDEROSI
PÚRPURA
POSTRANSFUSIONAL
TRANSMISSIÓ
MALALTIES
INFECCIOSES

18. REACCIONS TRANSFUSIONALS NOTIFICADES (2003-2017)
n %
REACCIONS TRANSFUSIONALS 7347 50,52
REACCIONS IMMUNES 6208 84,5
MALESTAR ASSOCIAT TRANSFUSIÓ 617 8,40
COMPLICACIONS CV/ METABÒLIQUES 458 6,23
COMPLICACIONS INFECCIOSES 8 0,10
HEMOSIDEROSI 56 0,75

19. 1. Aturar immediatament la transfusió.
ACTUACIÓ DAVANT DE QUALSEVOL EFECTE ADVERS
2. Mantenir la via permeable amb SF.
3. Comunicar-ho immediatament al metge responsable.
4. Control de les constants (Tª, TA, FC, FR, diüresi).
5. Verificar tots els registres per comprovar que el pacient ha rebut el component
sanguini previst.
6. Comunicar la sospita de reacció al banc de sang.
7. Enviar al banc de sang una mostra postransfusional i enviar la bossa
de l’hemoderivat causant en cas de retirar-la.
8. Registrar al curs clínic la reacció i la seva evolució.

20. 3. Errors en l’ administració dels components sanguinis que
provoquen reaccions hemolítiques agudes per incompatibilitat
del grup ABO.
Els riscos de la transfusió a Catalunya
en període 2003-2017
1. Lesió pulmonar aguda relacionada amb transfusió (LPA-RT)
“TRALI”.
2. Edema pulmonar cardiogènic per sobrecàrrega de volum
(“TACO”) en pacients susceptibles de presentar aquesta
complicació.
Més freqüent en els primers anys
Una complicació emergent dels darrers anys
Una complicació encara vigent

21. 1. TRALI = LESIÓ PULMONAR AGUDA RELACIONADA AMB LA TRANSFUSIÓ
Reacció transfusional de les més greus
Anticossos antileucocitaris
Plasma dones amb gestacions
Plasma homes/dones transfosos
Transfusió plasma o multicomponents
8 èxitus (2003-2017)
2008 BST No transfon plasma de donants sexe femení

22. Tendència de la lesió pulmonar aguda (n=74)

23. 2. TACO =TRANSFUSION ADVERSE CARDIOVASCULAR OVERLOAD
=EDEMA PULMONAR CARDIOGÈNIC
FACTORS
DE RISC
MESURES DE
PREVENCIÓ
Insuficiència cardíaca
Edat avançada
Inestabilitat hemodinàmica
Insuficiència renal
Administrar diurètics
Valorar la transfusió
Unitats fraccionades

24. TEMPS D’INFUSIÓ
VOLUM (ML) GOTES RECOMANAT
HEMATIES 200-300 ml 60 gotes /minut
1 a 4 hores
4h temps màxim
PLASMA 200-300ml 125-175 gotes/minut 20-30 minuts
PLAQUETES 350-400ml 125-175 gotes/minut 40-60 minuts

25. FRACCIONADES
ADMINISTRACIÓ COMPONENTS SANGUÍNIS
FRACCIONATS
2-4
hores
4 hores 4 hores
8 hores

26. Tendència de l’edema pulmonar cardiogènic (n=241)

27. 3. ERRORS EN L´ADMINISTRACIÓ DE COMPONENTS SANGUINIS
Principal causa: NO IDENTIFICACIÓ ACTIVA
Reaccions hemolítiques agudes per incompatibilitat ABO
3 ÈXITUS (2003-2017)

28. CONCLUSIONS
 Hem de notificar les reaccions i efectes adversos, per poder continuar
dissenyant mesures preventives i correctores per tal d’aconseguir una
transfusió SEGURA, EFICIENT i EFICAÇ.
 Hem de seguir els procediments establerts d´administració segura de la
sang, per tal de minimitzar els errors en l´administració de components
sanguinis.
 Continuar millorant la formació de tots el professionals que intervenen en
la cadena transfusional.