1. ABDOMEN AGUDOMónica P. Corona ArellanoJazmín Guzmán Vergara

2. ABDOMEN AGUDO Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento.

3. GENERALIDADES La interpretación de los signos y síntomas de origen abdominal es difícil. Requiere de conocimientos sólidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia clínica y una adecuada exploración. La evolución del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgésicos y antibióticos antes de establecer la conducta a seguir. El abdomen agudo no siempre es quirúrgico; sin embargo, deben evitarse los procedimientos diagnósticos prolongados que pueden retrasar la solución quirúrgica. Hay procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo.

4. SIGNOS Y SINTOMAS Signo de Aaron: Dolor o angustia en la región de epigastrio o la precordial, al presionar el punto de McBurney. Signo de Bassler: Dolor agudo al presionar el apéndice contra el músculo ilíaco Signo de Bastedo: Dolor en la fosa ilíaca derecha al insuflar el colon con aire. Signo de Blumberg (de Owen): Dolor al descomprimir bruscamente la región cecal. Signo de Brittain: Retracción del testículo derecho al palpar el cuadrante inferior derecho del abdomen. Signo de Brown (de gravitación): El agravamientos, ya sea en extensión, doloro rigidez, del área dolorosa después de 15 a 30 minutos, acostado sobre el lado sano.

5. Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo. GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto 8) Torsión testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica)

6. GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía 1) Enfermedad acidopéptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis

7. GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein

8. FRECUENCIA El síndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo y asociado a múltiples padecimientos. Es difícil precisar la frecuencia de un síndrome de múltiples factores etiológicos y con variaciones que dependen del sexo, edad, etc. La mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforación de víscera hueca y generalmente por retraso en el diagnóstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno.

9. CLASIFICACION Una de las clasificaciones más aceptadas, es la de Bockus (cuadro 1), en la cual existen tres grupos: a) padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata b) padecimientos abdominales que no requieren cirugía c) padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.

10. ETIOLOGIA Como ya se ha mencionado, existen una gran variedad de patologías tanto intraabdominales como extraabdominales, que pueden causar o simular un cuadro de abdomen agudo. Los dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo, las vísceras huecas intestinales, las vísceras sólidas, el mesenterio o los órganos pélvicos. Pueden deberse a inflamación, obstrucción o distensión aguda y trastornos vasculares generalmente de tipo isquémico. Las causas extraabdominales suelen ser de origen coronario, inflamación de nervios periféricos e irritación pleural.

11. PATOGENIA La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnóstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor. Existen tres tipos de dolor en relación con el abdomen agudo: Dolor visceral, producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación química. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaña de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritación peritoneal. Dolor somático, es más agudo y se origina en el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma. Dolor referido, está en relación con el sitio del proceso original, la invasión de otras zonas por diversas secreciones.

12. CUADRO CLINICO Es importante elaborar una historia clínica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las características del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, úlcera péptica, cólicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia. Debe insistirse en la evolución del dolor, sus características, su intensidad y localización. Esto de acuerdo con los conocimientos fisiopatológicos expresados, ayuda a entender lo que ocurre en el interior del abdomen.

13. La mayoría de los enfermos con abdomen agudo tienen náusea y vómito en poca cantidad. El vómito frecuente y más intenso se presenta en la obstrucción intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstrucción.

18. DX La impresión clínica debe complementarse con exámenes de laboratorio y estudios de imagenología. Los análisis más útiles son la biometría hemática, el examen de orina y la glicemia. La determinación de bilirrubina y de amilasa es útil en presencia de dolor en hemiabdomen superior. En nuestro medio, en ocasiones, es útil practicar reacciones febriles para el diagnóstico de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de un proceso isquémico intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metabólica.

19. Las radiografias simples incluyen la tele de tórax y las placas de abdomen en diversas posiciones siguen siendo útiles para mostrar los siguientes datos: procesos patológicos intratorácicos, amplitud de los movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal, distribución del gas en el interior de las asas intestinales, borramiento de las líneas del psoas, hepatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales o colecciones purulentas.

20. La urografía excretora permite detectar si el dolor es de origen urológico. El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor información diagnóstica en procesos de hígado, vías biliares, páncreas, riñón, útero y anexos. Es bastan te sensible para detectar colecciones. La tomografía axial computada es útil ante la presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse en precisar la indicación de estudios que con frecuencia aumentan inecesariamente el costo. La punción abdominal y el lavado peritoneal con inyección de 1000 m L de suero salino permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia.

21. TTO. Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes: 1. Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados 2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria 3. Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad 4. Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor 5. Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga 6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto. 7. Suprimir el factor primario con la cirugía indicada 8. Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas

22. COMPLICACIONES Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, des equilibrio hidroelectrolítico, malnutrición grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia hepática y disfunción orgánica múltiple

23. CUIDADOS DE ENFERMeRIA Encamar al enfermo. Control de constantes. Dieta absoluta. Toma de muestra de sangre para analítica. Petición básica: Hematología y bioquímica elemental. Si sospecha de pancreatitis: amilasa.

24. Si sospecha de isquemia mesenterica, obstrucción intestinal, hernia o eventración incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad: gasometría arterial y venosa. 21 Sí ictericia, coluria, acolia, o hepatopatía: perfil hepático. Sí traumatismo, hemorragia digestiva, o tratamiento quirúrgico: piloto para pruebas cruzadas (salvo apendicitis y hernias). Establecer via de perfusión venosa. En enfermos que nos impresionan de gravedad se aseguran dos vías venosas para reposición hidroelectrolítica. Posteriormente si es posible se colocará cateter venoso central (tipo DRUM) o colaborar en coger una vía central tipo subclavia o yugular interna.

25. Aporte de líquidos para tratar la caída de TA: fisiológica, Ringer lactato, elohes 6%, a veces sangre sin cruzar. Cuidado con el aporte de líquidos en caso de que se sospeche un aneurisma. Mejorar la ventilación aportando oxígeno con mascarilla. Colocar sonda nasogástrica en hemorragia digestiva alta, sospecha de perforación viscera hueca, pancreatitits obstrucción intestinal. Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que consideremos grave (obteniendo además sistemático de orina). No administrar analgésicos hasta diagnóstico o decisión terapéutica. En heridas abdominales con evisceración: cubrir la zona con compresas mojadas con