1. Tratamiento farmacológico
de la EPOC estable
Mariano Seco
Residente de 3er Año
UBS Peguera - Calvià

2. Objetivos
 Nueva aproximación al tratamiento de la EPOC más individualizada
según las características clínicas de los pacientes.
 Revisión de Conceptos y Clasificaciones
 Fenotipos EPOC, criterios diagnósticos
 Índices BODE, BODEx, CAT
 Guía Gold 2011
 Novedades en esquemas terapéuticos

3. Introducción
 GesEPOC?
 Guía española de la EPOC
 Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
+ Foro Español de Pacientes
+ Sociedades científicas implicadas en atención al paciente EPOC
 Continuación de la guía SEPAR-ALAT 2008 y la SEPAR-SemFyC 2010
 Además recoge y adapta información reciente sobre Dx y Tto de la guía
GOLD 2011.

4. Introducción
 EPOC: limitación crónica al flujo aéreo
 poco reversible
 asociada principalmente al humo del tabaco.
 Enfermedad infradiagnosticada con elevada morbimortalidad
 Heterogénea
 Categorización sólo con FEV1  insuficiente
FENOTIPOS EPOC (*)
Atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre
individuos EPOC según parámetros clínicos
(síntomas, agudizaciones, evolución de la enf. y del tto, muerte…)
(*Nivel D de evidencia)

5. Fenotipos Clínicos de la EPOC
 Serían capaz de:
 clasificar al paciente en subgrupos con valor pronóstico
 determinar la terapia más adecuada
Optimizar el resultado clínico del tratamiento
 4 fenotipos:
 No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica)
 Mixto EPOC – asma
 Agudizador con Enfisema
 Agudizador con Bronquitis Crónica

6. Fenotipos clínicos EPOC
 1. Fenotipo no agudizador (Tipo A)
 Paciente con enfisema o bronquitis crónica
 Menos de 2 agudizaciones moderadas/graves al año, sin requerir tto
antibiótico/corticoideo.

7. Fenotipos clínicos EPOC
2. Fenotipo Agudizador
 2 o más agudizaciones moderadas/graves al año (aquellas que
precisen Corticoides sistémicos y/o antibióticos)
 Separadas al menos 4 semanas desde la última exacerbación
ó
 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que han recibido
tratamiento
 Se basa en la Hist. Clínica
 El Dx basado en el relato del paciente se ha demostrado que es fiable.
 Identifica a aquellos pacientes con indicación de tto antiinflamatorio
añadido a los broncodilatadores (BD)
 Las agudizaciones frecuentes pueden darse en cualquiera de los
3 fenotipos restantes (enfisema, BC o mixto EPOC-asma.)

8. Fenotipos clínicos EPOC
2.1. Fenotipo mixto EPOC-asma (Tipo B)
 Paciente EPOC con componente asmático prominente
 Asma que complica la EPOC.
 Criterios para el diagnóstico (nivel D de evidencia)
 Mayores
 Pba broncodilatadora con incremento FEV1 > 15% y > 400 ml
 Eosinofilia en esputo
 Antecedentes personales de asma
 Menores
 lgE total elevada
 Antecedentes personales de Atopia
 Pba broncodilatadora + al menos 2 ocasiones (FEV > 12% y >200
ml)
1 criterio Mayor + 2 criterios Menores  Diagnóstico de Fenotipo Agudizador

9. Fenotipos clínicos EPOC
2.2 Fenotipo Enfisema (Tipo C)
 Paciente EPOC y diagnóstico Clínico/Rx/Funcional de enfisema con
DISNEA e INTOLERANCIA AL EJERCICIO como síntomas predominantes
 Tendencia a IMC reducido
 Menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica, en general en
formas graves
 Enfisema grave es de mal pronóstico por predecir mayor caída anual del
FEV1
 No confundir con la presencia enfisema ya que puede presentarse en
cualquiera de los fenotipos, incluso en fumadores no EPOC

10. Fenotipos clínicos EPOC
 2.3 Fenotipo Bronquitis Crónica Tipo D
 Paciente EPOC en el cual la bronquitis crónica es el síntoma predominante
(tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante
más de 2 años consecutivos)
 La hipersecreción se ha asociado a mayor inflamación en la vía aérea y
mayor riesgo de infección:
 más probabilidad de reagudizaciones
 más probabilidades de bronquiectasias en TC y HRTC

11. Caracterización del Fenotipo
 Fenotipos no aclarados
 En casos de difícil clasificación, tener en cuenta
Si agudizaciones frecuentes, dirigir tratamiento a su prevención
Si signos de fenotipo mixto, tratar el componente inflamatorio
 La Clínica del paciente, manda
 Paciente con bronquitis crónica con lesiones de enfisema en TC de tórax: la
presencia de tos+expectoración seguirá siendo el síntoma principal que lo
va a clasificar en Fenotipo Bronquitis Crónica.
 Fenotipo estable? O puede cambiar?
 Sí, puede cambiar. Espontáneamente o por respuesta al tratamiento.
 Si es por el tratamiento continuar con misma pauta terapéutica (p.e.
negativización de prueba broncodilatadora en fenotipo mixto)

12. Clasificación de Gravedad (GesEPOC)

13. Clasificación de Gravedad (GesEPOC)
 Se propone clasificar en V niveles
 BODE es el determinante principal
 BODEx si ausencia de información sobre distancia recorrida en 6
min.
 Sólo para niveles I y II (EPOC leve o moderada)
 si ≥ 5 puntos, deberían realizar prueba de ejercicio

14. Clasificación de Gravedad (GesEPOC)
 Criterios de Gravedad del estadio V: EPOC al final de la vida
 BODE ≥7 puntos + al menos 1 de los siguientes
 ≥ 3 hospitalizaciones al año
 Disnea 3 o 4 de la escala MRC a pesar de tratamiento óptimo
 Sedentarismo o baja actividad física
 Elevada dependencia para las actividades diarias
 Insuficiencia respiratoria crónica

15. Valoración complementaria de la gravedad
 Normativa GOLD 2011 (Aproximación alternativa al nivel de
gravedad)
 FEV1 50%: umbral para considerar paciente grave o muy grave
 Escala mMRC disnea
 estudios la avalan como prónostico y de valor predictivo de mortalidad
que supera al de FEV1
 Medida de actividad física como valor pronóstico
 exacerbaciones, caída de la función pulmonar, hospitalizaciones,
mortalidad
 Cálculo de minutos/día de intensidad > 3,0 MET o minutos/día de
actividad física moderada
 Hospitalizaciones
 Pronóstico de riesgo de mortalidad
 Independiente al nivel de gravedad de la obstrucción al flujo aéreo
Ningún parámetro por sí solo
permite clasificar el nivel de gravedad de EPOC
Met o Equivalentes Metabólicos = Consumo de O2en reposo de un adulto de 3,5 mg/kg/min

16. Tratamiento EPOC estable
 Elección del tratamiento  Basarse en fenotipo clínico
 Intensidad del tratamiento  Determinada por nivel de gravedad
 BODE, BODEx, Nro agudizaciones graves (requerimiento de corticoides
sistémicos y/o antibióticos)
 Parámetros que pueden modular la intensidad del tratamiento
 Gravedad de los síntomas
 Intensidad de las agudizaciones
 Deterioro de la calidad de vida medido mediante CAT

17. Tratamiento EPOC estable
 CAT o COPD Assessment Test
 Cuestionario estandarizado reciente
 Fácil y rápido de hacer en la consulta
 Puede hacerse online, imprimir y entregar al médico (www.catestonline.org)
 8 preguntas con score del 0 al 5, que se suman
 Impacto CAT:
 Bajo: ≤ 10 unidades
 Moderado 11-20 unidades
 Alto: 21-30 unidades
 Muy alto: 31-40 unidades.
Gold 2011 recomienda 10 unidades
como punto de corte de gravedad para intensificar tratamiento

18. Tratamiento EPOC estable – Puntos Claves
 La base del tratamiento son los BD de larga duración (BDLD)
 Añadir fármacos en función del fenotipo del paciente
 Fenotipo NO agudizador (enfisema o bronquitis crónica)
 BDLD en combinación
 Fenotipo Mixto EPOC-asma
 BDLD combinados con corticoides sistémicos

19. Tratamiento EPOC estable – Puntos Clave
 Fenotipo Agudizador con Enfisema
 BDLD agregando corticoides y teofilina según nivel de gravedad
 Fenotipo Agudizador Bronquitis Crónica
 BDLD agregando
 Corticoides, Inhib Fosfodiesterasa IV o mucolíticos según gravedad
 Antibióticos de forma preventiva en casos especiales.
No subestimar comorbilidades  optimizar control de las mismas
(cardiopatía isquémica, insuf Card, arritmias, HTA, DBT, DLP, psicopatología, osteoporosis…)

20. Tratamiento EPOC estable – Objetivos.
 Reducir los síntomas crónicos
 Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones
 Mejorar el pronóstico
 A corto plazo
 Control de la enfermedad
 A medio/largo plazo
 Reducción del riesgo de reagudizaciones
 Retrasar la caída de la función pulmonar
 Evitar muerte

21. Tratamiento EPOC estable
 Medidas generales
 En todo Paciente con EPOC, indistintamente de fenotipo
 Abandono del hábito tabáquico
 Nutrición adecuada
 Actividad física regular
 Evaluación y tratamiento de comorbilidades
 Vacunación

22. Tratamiento EPOC estable – EPOC A
 Fenotipo NO agudizador (con enfisema/bronquitis crónica)
 No indicación de tratamiento antiinflamatorio
 Usar 1 o 2 broncodilatadores de grupos terapéuticos diferentes:
 Acción corta (Ipratropio, Salbutamol o Terbutalina)
 de elección para control rápido de síntomas a demanda
 Si síntomas/uso frecuente o límitación Act. Física  BDLD
 Larga duración (Salmeterol, Formoterol, Tiotropio e Indacaterol)
 Primer escalón de tratamiento regular
 Si FEV1 ≤ 40%  tiotropio disminuye agudizaciones respecto al
resto del grupo
 Tiotropio es + eficaz que Salmeterol en prevención de
aguidización en EPOC con al menos 1 agudización el año previo
 Formoterol e indacaterol, + rápidos en su inicio de acción BD

23. Tratamiento EPOC estable – EPOC A
 Doble terapia broncodilatadora
 Pacientes sintomáticos o con limitación evidente al ejercicio pese a
monoterapia BD de larga duración
 2do escalón terapéutico en EPOC con nivel de gravedad II
 Asociamos BDLD (β2 + Anticolinérgico)
 Reducen uso de medicación de rescate
 Mejoría sintomática por optimización de broncodilatación
 Mejoría de la calidad de vida

24. Tratamiento EPOC estable – EPOC A
 Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina
 Asociar si enfisema con déficit grave de AAT y fenotipo homocigoto
PiZZ
 Todo EPOC grave (más si fenotipo enfisematoso)  niveles de AAT
sérica
 Teofilinas
 BD débil + efectos aditivos:
 Mejoría compliance diafragmática y de músculos respiratorios
 Reducción del atrapamiento aéreo
 Mejoría de aclaramiento mucociliar
 Reducción de agudizaciones
 Segunda línea
 Estrecho margen terapéutico + limitada eficacia clínica
 Pacientes EPOC graves IV o V

25. Tratamiento EPOC estable – EPOC B
 Fenotipo mixto EPOC – asma
 Mayor grado de inflamación eosinofílica bronquial responsable de mayor
respuesta clínica y espirométrica al uso de Cortic Inhalados (CI)
 Nivel de gravedad I o II  CI + 1 BDLD
 Mejoran función pulmonar + síntomas resp + reducción de agudiz.
 Nivel de gravedad III o IV  CI + 2 BDLD (β2 + Anticolinérgico)
 Eficacia demostrada en EPOC con gran reversibilidad a la obstrucc.
 Tiotropio ha demostrado eficacia en paciente con asma
 Casos más graves (nivel IV)
 Teofilina
 Roflumilast si tos con expectoración crónica (inhibidor de fosfodiesterasa 4)

26. Tratamiento EPOC estable – EPOC C
 Fenotipo agudizador con enfisema
 Dirigido a reducción de agudización además de mejorar resto de
parámetros de la enfermedad
 Nivel de gravedad I – II
 BDLD monoterapia (primer escalón) o combinados (segundo
escalón)
 Insuficiencia terapéutica  CI + BDLD (sólo o combinados)
 Reducen agudizaciones/hospitalizaciones
 Mejoran calidad de vida, NO disminuirían mortalidad
 El principal beneficio estaría dado por la reducción del nro de
agudizaciones en vez del grado de afectación del FEV1.
 Nunca CI solos, siempre asociados a BDLD (β2 y/o Anticolinergico)

27. Tratamiento EPOC estable – EPOC D
 Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
 Tos y expectoración crónica predisponen a reagudización
 Nivel de gravedad I  primer escalón 1 BDLD
 Nivel de gravedad II  2 BDLD
1 BDLD + CI ó Roflumilast
 Rofllumilast (Inhibidor de fosfodiesterasa 4)
 Si EPOC grave con tos y expectoración crónica + agudización fcte
 El efecto se mantiene cuando se añaden al tto de mantenimiento con un BDLD
 Aumenta el FEV1 valle de entre 50 y 70 ml respecto a lo conseguido con
salmeterol o tiotropio.
 La asociación con CI es segura, pero siempre con 1 BDLD
 No recomendable asociar con teofilina.

28. Tratamiento EPOC estable – EPOC D
 Mucolíticos
 Dudosa reducción de exacerbaciones frente a placebo (estudios con N bajo)
 N-AC disminuiría las agudizaciones pero evidencia insuficiente
 Carbocisteína puede emplearse como 2da línea en niveles de gravedad III y
IV con agudizaciones frecuentes a pesar de tto BD

29. Tratamiento EPOC estable - ANTIBIOTICOS
 Uso restringido a centros de referencia con seguimientos:
 Clínico
 Auditivo
 Bioquímica hepática
 Microbiológico con serotipificación en esputo y antibiogramas.
 Reservados a casos muy seleccionados de nivel de gravedad IIV y
agudizaciones frecuentes con
 tto correcto de su EPOC
 Múltiples ingresos el año previo
 Múltiples tratamientos antibióticos
 Pacientes con alta probabilidad de bronquiectasias

30. Tratamiento EPOC estable - ANTIBIOTICOS
 Macrólidos
 Reducción del número de agudizaciones
 Si se administran en pacientes EPOC estables
 Uso prolongado y a dosis bajas
 Actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora
 Estudios demostraron
 Aumento de resistencias bacterianas
 Aumento de problemas auditivos con azitromicina

31. Tratamiento EPOC estable - ANTIBIOTICOS
 Quinolonas
 Erradicación de bacterias de esputos en la mayoría de pacientes:
 EPOC graves
 Infección bronquial crónica
 Agudizaciones frecuentes
 Moxifloxacino 5 días al mes cada 2 meses durante un año:
 Reducción del 45% de reagudizaciones en pacientes
mucopurulentos
 No aumento significativo de resistencias

32. Adecuación del tratamiento durante seguimiento
 Incremento tratamiento según progresión de enfermedad o su gravedad
 Poca evidencia sobre posible reducción/retirada si estabilidad funcional/sint
 Muy probablemente habrá empeoramiento funcional/sintomático retirar BD o
sustituir por < potencia produzca
 Si fenotipo mixto EPOC-asma buscar mínima dosis eficaz de CI
 No es recomendable BDLD sin CI
 Si fenotipo agudizador, plantear reducción del tratamiento tras al menos 1 año
sin agudizaciones
 En pacientes con nivel de gravedad I-II, SIN fenotipo mixto con CI a alta dosis,
reevaluar si proseguir con estos fármacos.
 No hay evidencia clara sobre si la retirada brusca de reagudización

33. Bibliografía
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