Sesión pie diabético Pilar Dagosto CS Calvià 2013

1. SEMINARIO DEL PIE DIABÉTICO
Nuria Vila
Pilar D’Agosto

2. JUSTIFICACIÓN
El pie diabético constituye un grave problema de salud,
que se incrementa cada año, provocando repercusiones
socioeconómicas y sanitarias, alterando la vida del
paciente por su prevalencia e incidencia elevada,
además de la gran repercusión social que supone y los
cuidados y tratamientos especializados que requiere.

3. Definición
Alteración de base etiopatogénica neuropática, inducida
por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia y previo desencadenante
traumático, produce lesión y/o úlcera del pie.
Es la consecuencia de la pérdida de sensibilidad por
neuropatía y/o la presencia de deformidades. Pequeños
traumatismos provocarán la lesión tisular y la aparición de
úlceras. La presencia de arteriopatía periferica agravará el
pronóstico.

4. PREVALENCIA
 El 15% de los diabéticos tendrán una úlcera a lo largo de su
vida, y de estos un 40% precisarán ingreso hospitalario.
 Alrededor de un 85% de los diabéticos que
amputaciones previamente han padecido una úlcera.
sufren
 La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de
riesgo en el desarrollo de las úlceras, oscila entre el 30-70%.
 La prevalencia de enfermedad vascular periférica
diabéticos se ha calculado que oscila del 10-20%.
en
 Las úlceras neuropáticas son de igual frecuencia en hombres
que en mujeres y por lo general se dan en diabéticos de larga
evolución.

5. POBLACIÓN DE RIESGO
 Personas con una mayor probabilidad de padecer
neuropatía y/o arteriopatia:
- Fumadores.
- Diabetes de más de 10 años de evolución.
- Control glucémico muy deficiente (HbA1c>9-10%) y
prolongado.
- Existencia de otras complicaciones microvasculares o
macrovasculares.
 Personas con predisposición a padecer
infecciones por higiene deficiente, déficit visual,
bajo estatus socioeconómico, etc...

6. PIE DE RIESGO
Es aquel que presenta alta probabilidad de presentar lesiones
Ulcerosas.
Alto riesgo: cuando presenta uno o más de los siguientes
Factores.
• Antecedentes de úlceras o amputación previas.
• Diagnóstico de isquemia.
• Diagnóstico de neuropatía.

7. Riesgo moderado: cuando presenta, al menos, uno de los siguientes
factores de riesgo
•Complicacines diabéticas, nefropatía y retinopatía.
•Exploración patológica del pie, presencia de callos, deformidades,
etc...
•Biomecánica del pie alterada.
•Prácticas de riesgo, como caminar descalzo, uso de cortauñas o
tijeras de punta fina, uso de callicidas, uso de ligas o calcetines con
elásticos que compriman, uso de bolsas de agua caliente o mantas
eléctricas, autotratarse las lesiones, consumo de tabaco, consumo de
alcohol en exceso, mala agudeza visual o discapacidad para el
autocuidado.

8. PROTOCOLO DE DETECCIÓN
a. Inspección de los pies y de los zapatos (B)
b. Evaluación neurológica: monofilamento y otro test
(sensibilidad vibratoria, dolorosa, reflejos,…) (B). La
exploración con el monofilamento se ha demostrado
predictora independiente del riesgo de úlceras.
c.
Evaluación vascular: palpación de pulsos (pedio y tibial
posterior)
Frecuencia: En el momento del diagnóstico y anualmente, o
con mayor frecuencia según la categoría de riesgo.
B: La inspección del pie y la exploración con monofilamento
son métodos eficientes para detectar el riesgo de lesiones

9. a. Inspección
Higiene
No olvidar los espacios interdigitales
Color
Las zonas rojas pueden indicar presión por el calzado
La palidez o la cianosis indica isquemia
Deformidades
Dedos en garra o en martillo, arco plantar pronunciado,
prominencias óseas, cabezas metatarsianas prominentes,
hallux valgus
Piel
Hidratación, grietas, micosis, sudoración
Callosidades
Sobre todo hemorrágicas. Traducen un aumento de la
presión (alto riesgo de lesiones)
Uñas
Corte, coloración( las uñas duras o engrosadas son
distróficas y las agrietadas y descoloridas pueden tener una
micosis)

10. Deben absorber la carga y distribuir la presión en una
superficie más grande( zapato profundo y ancho).
Han de modificar las zonas de apoyo conflictivas
(plantillas blandas si no hay deformidades y ortesis rígidas
si las hay).
Zapatos
Zapatos de piel anchos (cómodos, con poco tacón, sin
costuras) o deportivos con suela de goma.
Aconsejar cambiar los zapatos muy deformados.
El microtraumatismo por calzado es el desencadenante
más frecuente de úlceras.
Calcetines
Calcetines de algodón, hilo o lana, sin costuras, agujeros
ni compresiones

11. b. Evaluación neurológica
Monofilamento + una de las siguientes exploraciones
• Sensibilidad vibratoria con diapasón 128Hz ( sensibilidad: 55-61%;
especificidad: 59-72%): asegurarse de que el paciente distingue la
vibración del contacto (probar con el diapasón sin vibrar) y enseñarle la
sensación en la muñeca sobre la prominencia cubital o radial.
• Sensibilidad con aguja fina (pinprick: táctil y dolorosa, explorar la base
del 1er. Dedo
• Reflejos aquíleos

12. Monofilamento (cribage neuropatico)
• Evalúa sensibilidad a la presión y táctil, que se ha denominado
“sensibilidad protectora”. La sensibilidad es del 66-91% y la
especificidad del 74-86%.
• Se aplica perpendicularmente a la piel del paciente. Se presiona
hasta que el monofilamento se dobla. Ese momento se valora. No
debe mantenerse apoyado más de 1-2 seg.
• Procurar que los pacientes tengan una experiencia previa,
aplicando el monofilamento en una zona distinta y fácil de
apreciar y así se hagan una idea de la sensación.
• Durante la exploración el paciente cerrará los ojos y se le pedirá:”
Avíseme cuando sienta el monofilamento e intente decirme dónde
lo siente”. En algún momento se le pedirá sin apoyar el
monofilamento. En el momento que apliquemos el monofilamento
evitar la pregunta:” ¿lo nota ahora?”.

13. • La exploración se realizará en 4 puntos del pie:
- Superficie plantar de la última falange del 1er. dedo.
- Superficie plantar de las cabezas del 1er.,3er.,y 5º metatarsiano.
Con estos 4 puntos se detectan el 90% de los pacientes con
insensibilidad al monofilamento.
• Se considera que el paciente es insensible cuando haya al
menos un punto no sensible.
• Si existe algún punto insensible se repetirá la exploración en ese
punto al finalizar. Si en la segunda ocasión es sensible se
considerará ese punto como sensible.

14. Sensibilidad vibratoria
• Se realizará con diapasón de 128Hz. La sensibilidad es
de 55-61% y la especificidad del 59-72%.
• Se explorará en la raíz de la uña o articulación
metatarsofalángica del 1er. dedo de cada pie. Asegurarse
de que el paciente distingue la vibración del contacto
(probar con el diapasón sin vibrar) y enseñarle la
sensación en la muñeca sobre la prominencia cubital o
radial.

16. c. Evaluación vascular
• Anamnesis: claudicación intermitente, dolor en reposo, frialdad
en los pies
• Palpación de pulsos: pedio y tibial posterior
(ausentes/presentes)
• Realización de doppler (índice-tobillo-brazo) o derivación a
cirugía vascular:
- Ausencia de ambos pulsos
- Signos o síntomas de valvulopatía periférica

18. 15/11/13

19. Índice Doppler o índice tobillo-brazo
Exploración complementaria para valorar el flujo arterial
delas arterias pedia y tibial posterior.
Material necesario:
•Doppler de 8-10Mhz.
•Gel acústico.
•Esfingomanómetro.
•Fonendoscopio (opcional).
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20. Metodología
•Paciente descalzo y en decúbito supino.
•Colocar el esfingomanometro por encima de los maleolos.
•Localizar la arteria que se quiere explorar y aplicar el gel
acústico.
•Conectar el Doppler y situar la punta de la sonda sobre la arteria
en sentido inverso a la circulación sanguínea, con un ángulo de
45-60º.
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21. •
Desplazar la sonda lentamente hasta localizar el punto donde
el sonido es optimo y a continuación inflar el
esfingomanómetro hasta colapsar la arteria.
•
Abrir gradualmente la válvula del esfingomanómetro hasta
escuchar el primer sonido arterial (sistólico) y anotar el
resultado.
•
Desinflar completamente el esfingomanómetro y seguir el
mismo procedimiento para cada arteria de cada pie.
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22. •
Obtenido el resultado en ambos pies, medir la prensión
sistolica braquial (derecha e izquierda). También es correcto
calcular la media de los dos brazos.
•
Por último, dividir el resultado de la presión sistolica de cada
arteria del pie (por separado) entre la sistolica braquial del
mismo lado.
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23. Valores de referencia
•≥ 1,4: paredes arteriales calcificadas.
•Entre 0,9 i 1,3: se considera normal (existe un buen flujo
arterial).
•Entre 0,5 i 0,8: disminución importante del flujo arterial (retraso
en la cicatritzación).
•≤ 0’4: Si el paciente tiene una lesión, esta no curará.
•Conclusiones.
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24. Conclusiones
•ITB: exploración fácil y económica. Metodología correcta.
•Índices fiables cuando las arterias no presentan un grado
elevado de calcificación (limitación principal).
•Ofrece valores cuantitativos.
•Permite la detección de isquemia en las extremidades
inferiores y establecer el pronostico en el proceso de curación
de una úlcera.
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25. PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS
CATEGORÍA
DE RIESGO
NICE
0
1
MF
Sensible
insensible
DEFORMID
AD
No
No
LESIONES
PREVIAS
INTERVENCIONES
No
• Objetivo: Higiene adecuada +
calzado correcto; cese del
hábito de fumar
• Educación: Higiene, calzado,
cuidados generales
• Control y exploración: 1
vis/año
No
• Objetivo: Autoinspección
• Educación: Enseñar y revisar
técnica de autoinspección
• Control y exploración: 2
vis/año

26. 2
3
Insensible
Insensible
Sí
Sí
No
• Objetivo: Utilización de calzado
adaptado
• Educación
• Control y exploración: 3 vis/año
• Derivar al podólogo
Sí
• Objetivo: Evitar la aparición de
nuevas úlceras
• Educación
• Control y exploración: 4 vis/año
(min.)
• Derivar a la unidad de pie
diabético ( si existe)
En cualquier categoría, la falta de pulsos distales sitúa al paciente en la
categoría siguiente

27. ÚLCERA NEUROPÁTICA
ÚLCERA ANGIOPÁTICA
Anamnesis
DMII antigua, consumo de
alcohol, otras
complicaciones diabéticas,
elevado HbA1c
Factores de riesgo
complementarios, abuso en el
consumo de nicotina
Localización
Plantar, raras veces dorsal
Acral (dedos, Talón)
Sensibilidad
Alteración de la sensibilidad
al calor y a las vibraciones,
reflejos en estado
patológico
Imperceptible
Dolores
Pocos o ninguno
Existentes
Inspección
Pie caliente, voluminoso.
“Pie en garra”
Pie frio, piel atrófica
Pulso en el pie
Existente
Déficit
Radiografías
Osteolísis prematura
Estructura ósea normal en la
zona de la necrosis

28. Úlceras Neuropáticas

29. Úlceras Vasculares

30. CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO (Wagner)
GRADO
LESIÓN
CARACTERISTICA
0
Ninguna, pie de riesgo
Callos gruesos, cabezas metatarsianas
prominentes, dedos en garra,
deformidades óseas
1
Úlceras superficiales
Destrucción total del espesor de la piel
2
Úlceras profundas
Penetra en la piel, grasa, ligamentos
pero sin afectar hueso, infectada
3
Úlceras profundas más absceso
Extensa, profunda, secreción y mal
olor
4
Gangrena limitada
Necrosis de parte del pie
5
Gangrena extensa
Todo el pie afectado, efectos
sistémicos

31. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ESTABLECIDAS
Lesiones de riesgo





Hiperqueratosis: vaselina salicilada
Callosidades: Escisión(B)
Fisuras: antisépticos suaves y rodetes de protección
Ampollas: cura tópica
Deformidades óseas: calzado adecuado(A), valoración por ortopeda
Úlceras: toma de cultivo si hay signos de infección y
radiografía
• Higiene: lavar con agua y jabón. Cura tópica; no existen evidencias
sobre apósitos
• Desbridamiento (quirúrgico o con hidrogeles)
• Descarga de la extremidad para minimizar la presión (férulas,
vendajes, ortesis de silicona)(B).Reposo con el pie elevado (excepto
si hay isquemia grave)

32. • Son signos de infección: eritema,calor, dolor, edema perilesional y
exudación purulenta. En espera del cultivo, se puede iniciar
tratamiento empírico:
- Úlcera superficial: amoxicilina-a. clavulánico ( Clindamicina si
alergia).
- Úlcera profunda: amoxicilina-a. clavulánico + ciprofloxacino.
Criterios de derivación al hospital
 Urgente: celulitis >2 cm, o <2 cm si se sospecha anaerobios o
existe afectación general, articular u ósea, isquemia o el paciente
está inmunodeprimido.
 Preferente: úlceras de grado II y III. Cualquier úlcera con más de
4 semanas de evolución y si existe isquemia, con independencia de
su profundidad.

33. Úlcera + infección
Celulitis
< 2cm
Celulitis
 2cm
Sin afectación
ósea o
articular
Sin toxicidad
sistémica
+
+
Toxicidad
sistémica
Linfangitis
Sospecha de
anaerobios
Características del
paciente y el entorno
NO AMENAZA LA EXTREMIDAD
ATENCIÓN PRIMARIA
Gangrena o
dolor en
reposo
Afectación
ósea o
articular
AMENAZA LA EXTREMIDAD
URGENCIAS EN HOSPITAL

34. Úlcera sin infección
GRADO II o III
con o sin isquemia
GRADO I
valorar isquemia
SI
N
O
ATENCIÓN PRIMARIA
+
CONSULTA VASCULAR
ATENCIÓN PRIMARIA
HOSPITAL
derivación preferente

35. El tratamiento local de la úlcera tiene como objetivo principal:
Eliminar el tejido necrótico
Controlar la carga bacteriana.
Controlar el exudado.
Facilitar el crecimiento del tejido sano.
Lo primero que hay que hacer es la limpieza de la lesión con
suero fisiológico a temperatura ambiente, realizando el secado
posterior con la mínima fuerza para no dañar el nuevo tejido.
El desbridamiento se hará cuando exista tejido necrótico, ya que
constituye un medio favorable para la infección impidiendo el
proceso de cicatrización.

36. Según el estado del paciente y la clase de tejido, la técnica de
Desbridamiento será:
• Desbridamiento cortante: Con bisturí o tijeras. Indicado en
úlceras venosas cuando aparecen signos de infección.
• Desbridamiento enzimático: Consiste en la utilización de
enzimas exógenas para eliminar el tejido muerto, tal como la
colagenasa (iruxol mono). Indicado sobretodo en úlceras
arteriales y úlceras diabético-isquémicas. Tiene como ventaja el
desbridamiento indoloro y sin sangrado. Se utiliza en cuidados a
largo plazo.
• Desbridamiento autolítico: A través del desbridamiento
natural del organismo. Es lo que denominamos “cura húmeda”.
Se administrarán ATB orales en las infecciones limitadas y osteítis
y
ATB parenterales en infecciones extensas.

37. Resumen de las evidencias

Desbridamiento: Quirúrgico. Los apósitos de hidrogel
como desbridantes pueden facilitar la cicatrización. Las
enzimas o polisacaridos no se han evaluado en diabéticos.

Apósitos: No hay ensayos sobre la eficacia de apósitos con
plata y son insuficientes en cualquier tipo de apósito
protector. En ausencia de evidencia, los profesionales
deberían utilizar los apósitos que se adapten a su
experiencia y preferencias del paciente, y deberían
considerar el coste.

Férulas para reducir presión: Son más éficaces que los
vendajes tradicionales, el calzado especial o las medias
plantillas.

38. Recomendaciones para la prevención de
lesiones en el pie Diabético.
Inspección diaria del pie para detectar lesiones con ampollas,
hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se deberá
utilizar un espejo para la inspección de planta y talón.
Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su
interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos
extraños, que deberán ser eliminados.
El Calzado idóneo es aquel que cumple cuatro principios básicos:
- Absorción de la carga mediante plantillas
elásticas.
- Ampliación de la carga por distribución de
la presión en mayor área.
- Modificación de las zonas de apoyo
conflictivas.
- Aportación de amplia superficie.

39. Por ello debe ser extra-profundo y ancho, se asociará a plantillas
blandas para distribuir la presión y si existe deformidades se
asociarán a prótesis rígidas para disminuir y distribuir las
presiones anormales.
Las zapatillas de deporte con estas características son las mas
adecuadas para los paseos.
Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en
lugares como playas y piscinas.
No utilizar nunca agua caliente o almohadillas eléctricas para
calentar los pies.
No auto-eliminar callosidades, acudir al podólogo.

40. Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a
un buen aclarado y exhaustivo secado sobretodo entre los
dedos.
Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la
temperatura del agua con el codo.
Aplicar crema hidratante después del baño.
Notificar a su enfermera o médico las anomalías en su pie aunque
estas sean indoloras.