Sesión sobre asma Cristina Vidal, R1 MFyC CS Calvià 2012

1. ASMA EN
ATENCIÓN
PRIMARIA
Cristina Vidal Ribas
R1 MFYC

2. 1. ASMA
2. EXACERBACIÓN ASMÁTICA
3. ASMA DE DIFÍCIL CONTROL
4. OTRAS CIRCUNSTANCIAS

3. DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica,
condicionada en parte por factores genéticos,
que cursa con hiperrespuesta bronquial y una
obstrucción variable al flujo aéreo de forma
reversible.

4. PREVALENCIA
4.9% DE ADULTOS ENTRE 40 Y 69 AÑOS
• Un 52% de las personas con asma no han sido
diagnosticadas
• Un 26% de no diagnosticados, aún padeciendo
síntomas frecuentes, no siguen ningún
tratamiento.

5. Mecanismos de obstrucción de vía
aérea
• Contracción del músculo liso bronquial: mecanismo
predominante, revierte con BD.
• Edema de la vía aérea: exudado microvascular en
respuesta a mediadores inflamatorios.
• Hipersecreción de moco: aumento en el nº células
caliciformes y ↑ tamaño de las glándulas
submucosas.
• Cambios estructurales de la vía aérea.

6. Factores desencadenantes de la
exacerbación asmática
Directos
– Infección viral respiratoria – Alérgenos
– Tabaco – Contaminantes atmosféricos
– Frío y humedad
Indirectos
– Ejercicio físico – Fármacos
– Alérgenos y aditivos alimentarios – Sinusitis
(por ejemplo sulfitos) – Menstruación
– Embarazo – Reflujo gastroesofágico
– Tormentas e inversión térmica

7. CLÍNICA
• Disnea, tos, sibilancias y opresión torácica.
• predominio nocturno o madrugada.
• provocados por diferentes desencadenantes.
• Variaciones estacionales
• AF y AP de atopiA.
• Síntomas y signos no son específicos
pruebas funcionales respiratorias.

8. DIAGNÓSTICO
• ESPIROMETRIA
• PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN
• VARIABILIDAD
• HIPERRESPUESTA BRONQUIAL
• FRACCIÓN DE ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO

9. ESPIROMETRIA
• prueba diagnóstica de primera elección.
• Parámetros a determinar: capacidad vital
forzada (FVC) y volumen espiratorio forzado
en el primer segundo (FEV1).
• Valores referencia deben
adecuarse a la edad y etnia de c
cada paciente.
• Obstrucción: FEV1/FVC < 0,7

10. FEV1 ↓:
Confirma la obstrucción.
Ayuda a establecer su gravedad.
Indica un mayor riesgo de exacerbaciones.
Muchos enfermos con asma pueden tener una
espirometría con valores normales o incluso
con un patrón no obstructivo (restrictivo) por
atrapamiento aéreo.

11. PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN
después de 4 inhalaciones con 100ug salbutamol
• Prueba BD +: aumento del FEV1 del 12% o
superior y de 200 ml o más respecto al valor
basal
• Criterio de BD alternativo: ↑flujo espiratorio
máximo (PEF) superior a 60 l/minuto o 20%

12. PRUEBA DE BRONCOCONSTRICCIÓN
• Respuesta excesiva a un BC (metacolina,
histamina, adenosina monofosfato, manitol o
solución salina hipertónica): ↓>20% FEV1.
• Elevada S pero E limitada.
• Prueba + en: rinitus alérgica, EPOC,
bronquiectasias, FQ o IC.

13. FRACCIÓN OXÍGENO EXHALADO
Fracción de óxido nítrico exhalado (FE )>20-
NO
30 ppb en pacientes que no han utilizado
glucocorticoides, especialmente si se asocia a
un FEV1 reducido

14. VARIABILIDAD
• Es esencial para el diagnóstico
• Se calcula el PEF con respecto a la media
promediada durante un mínimo de 1-2
semanas y registrado antes de la medicación.
• Variabilidad del PEF>20%

15. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
ESPIROMETRIA
FEV1/FVC > FEV1/FVC
0.7 <0.7
BD BD BD BD
NEGATIVA POSITIVO POSITIVA NEGATIVA
ÓXIDO
NÍTRICO
VARIABILIDAD
FEM
PRUEBA DE POSITIVO POSITIV
ASMA
BC O
OXIDO NÍTRICO NEGATIV NEGATIVO
(FENO) O
REEVALUAR
Normaliza GC (pred
2-3sem)
persistencia

16. *: Deberían realizarse pruebas para el
diagnóstico de alergia en todo paciente
diagnosticado de asma
- Prick test: método dx elección.
- IgE específica: dado su coste/efectividad
solo está justificada como cribado de
enfermedad alérgica.

17. Diagnóstico diferencial entre asma y
EPOC
ASMA EPOC
Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40años
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
Presencia de rinitis, Frecuente Infrecuente
conjuntivitis y dermatitis
Antecedentes familiares Frecuentes No valorable
Variabilidad de los Si No
síntomas
Reversibilidad de la Significativa Habitualmente menos
obstrucción significativa
Respuesta a Muy buena Indeterminada o variable
glucocorticoides

18. Clasificación de la gravedad del asma
en adultos
Intermitente Persistente Persistente Persistente
leve moderada grave
Síntomas No (2 días o Mas de 2 días a Síntomas a Síntomas
diurnos menos a la la semana diario continuos
semana)
Medicación de No (2días o Mas de 2 días a Todos los días Varías veces al
alivio menos/sem) la sem día
Síntomas No mas de Mas de 2 Mas de Frecuentes
nocturnos 2veces/mes veces/mes 1vez/sem
Limitación Ninguna Algo Bastante Mucha
actividad
Función >80% >80% >60% - <80% ≤60%
pulmonar
(FEV1 o PEF)
Exacerbaciones Ninguna 1o 2 o mas/año 2 o mas/año
ninguna/año

19. Clasificación del control del asma
BIEN CONTROLADA PARCIALMENTE MAL CONTROLADA
SÍNTOMAS Ninguno o ≤ 2d a la >2d/ semana
DIURNOS semana
LIMITACIÓN DE Ninguna Cualquiera SI ≥3 CARACT
ACTIVIDADES PARCIALMENTE
ST NOCTURNOS Ninguno Cualquiera
NECESIDAD TTO Ninguna o ≤2d/sem >2d/semana
RESCATE
FUNCIÓN >80% DEL VALOR <80% DEL VALOR
PULMONAR (FEV1 TEÓRICO O MEJOR TEÓRICO O MEJOR
PEF) VALOR PERSONAL VALOR PERSONAL
CUESTIONARIOS ACT ≥ 20 ACT 16-19 ACT≤15
VALIDADOS ACQ ≤0.75 ACQ ≥ 1.5
EXACERBACIONES NINGUNA ≥1/AÑO ≥1 EN CUALQUIER
SEMANA

20. • Gravedad del asma: al inicio (sin tto). Si ya
está siendo tratado, necesidades mínimas de
tto de mantenimiento para lograr el control.
Elección del tratamiento, las dosis y la pauta
de tto dependen de la gravedad.
• Control: evaluado de forma periódica y el tto
debe ajustarse para alcanzar y mantener el
control
• control actual
• riesgo futuro

21. TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento del asma
En el dominio control actual
– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.
– Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más de dos días a la semana.
– Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.
– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
En el dominio riesgo futuro
– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.
– Evitar los efectos adversos del tratamiento.

22. TTO CONTROL O MANTENIMIENTO: diario
– Glucocorticoides (inhalados o
sistémicos)
– Antagonisas leucotrienos
– Agonistas b2 AL
– Teofilina de liberación retardada
– AC monoclonales anti-IgE:
omalizumab (Asma alérgica grave mal
controlada)
– Cromonas (en desuso)

23. TTO ALIVIO:
- b2 AC (elección). Se pueden usar 10-15min
antes del ejercicio.
- Anticolinérgicos inhalados (bromuro ipatropio)
GRAVEDAD INTERMITENTE PERSISTENTE
Leve moderada grave
Necesidades mínimas Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3-4 Escalón 5-6

24. Bajar Escalones terapéuticos Subir
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6
Glucocorticoide
Glucocorticoide
Glucocorticoide Glucocorticoide inhalado a dosis
inhalado a dosis
Glucocorticoide inhalado a dosis inhalado a dosis altas + agonista
E inhalado a dosis bajas + agonista
medias +
altas + agonista B2 adrenérgico
agonista B2
bajas B2 adrenérgico B2 adrenérgico acción larga
adrenérgico
acción larga acción larga +glucocorticoid
acción larga
es orales
Glucocorticoide
inhaladoa dosis Anadir Anadir
Glucocorticoide
medias Antileucotrien Antileucotrien
OO Antileucotrieno Glucocorticoide
inhalado a dosis
o y/o teofilina o y/o teofilina
medias +
inhalado a dosis y/o y/o
antileucotrieno
bajas omalizumab omalizumab
+antileucotrieno
AD Agonista B2 Agonista B2 Agonista B2 Agonista B2 Agonista B2 Agonista B2
adrenérgico adrenérgico adrenérgico adrenérgico adrenérgico adrenérgico
acción corta acción corta acción corta acción corta acción corta acción corta
Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades
Considerar inmunoterapia con
alérgenos

25. OTROS TRATAMIENTOS
CONTROL AMBIENTAL:
Fumadores: stop
Asma alérgica: estudiar las sensibilaciones a
distintos alérgenos. Medidas aisladas
(sobretodo en alergia por ácaros) no han
demostrado efectividad, no así el aplicar un
conjunto de medidas.

26. INMUNOTERAPIA:
- Por via sc es eficaz para el asma alérgica bien
controlada, con niveles bajos y medios de
tratamiento. No debe prescribirse en asma
grava o no controlada, por ineficaz y debido al
mayor número de EA.
- Por vía sublingual: reduce las manifestaciones
bronquiales en asma alérgica. Buena
tolerancia y menos EA que de forma sc.

27. EXACERBACIÓN ASMÁTICA
Aumento progresivo de uno o más st típicos,
acompañado de disminución del flujo
espiratorio (PEF o FEV1).
- Lenta: días o semanas; infecciones via resp
alta, mala adhesión al tto → INFLAMACIÓN
- Rápida: <3h; alergénos, fármacos, alimentos
→BRONCOESPASMO

28. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática
Crisis leve Crisis M-G Parada respiratoria
Disnea Leve Mod-intensa Muy intensa
Habla Párrafos Frases-palabras
Frec respi (x’) Aumentada > 20-30
Frec cardia(x’) < 100 > 100-120 Bradicardia
Uso musc acces Ausente Presente Mov
Tora-abdominal
Sibilancias Presentes Presentes Silencio
Nivel de consciencia Normal Normal Disminuido
Pulso paradójico Ausente > 10-25 mmHg Ausencia
FEV1 o PEF > 70% < 70%
SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90%
PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60
PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40

29. TRATAMIENTO
• En las crisis asmáticas se recomienda el
tratamiento con fármacos agonistas β2
adrenérgicos inhalados.
• En la exacerbación moderada-grave se
recomienda administrar precozmente BD
AC, glucocorticoides sistémicos y oxígeno a la
mínima concentración que permita una SatO2 >
90%.
• Sintomáticos, requieren O2 para SaO2 > 90% y
FEV1o PEF inferior al 40%, deben ser
hospitalizados (tras 3h. Tto).

30. Evaluación inicial
Leve Mod-grave PCR inminente
Oxígeno si SatO<92%,
Salbutamol 2-4 pulsaciones Salbutamol+ipatropio 4puls/10- O2, salbutamol+ ipatropio 10-
c/20min 15min, Hidrocortisona ev 200mg 20/min; considerar VMNI o IO.
o predinisona 20-40mg vo,
Fluticasona 2 puls/10-15 min o Ingreso en UCI
budesonida 400ugc/15min,
Evaluación de la respuesta al tto
Buena respuesta; FEV1 Mala respuesta: FEV1 o
o PEF >60% + PEF< 60%, inestable o
asintomático sintomático
ALTA: prednisona 40- HOSPITALIZACIÓN: O2,
60mg vo 7-10d; GCI y salbutamol+ ipatropio,
b2AL; medicación hidrocortisona o
rescate prednisona

31. ASMA DE DIFÍCIL CONTROL
• 5% de los asmáticos
• Se considera al asma particularmente agresiva
y insuficiente o mal controlada a pesar de
seguir tto adecuado.
• DD: EPOC, FQ y bronquiectasias,
bronquiolitis…
• Descartar factores agravantes o exposiciones
ambientales.
• Tto: GC orales son el tto de elección.

32. OTROS…

33. VACUNACIONES
La vacunación antigripal y la
neumocócica no han demostrado
eficacia en la prevención de
exacerbaciones de asma.

34. ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
SI INTOLERANCIA A AINE
• ANALGÉSICOS:
– Paracetamol (<650mg)
– Opiacios: tramadol, codeína, dextropropoxifeno
• ANTIINFLAMATORIOS:
– Glucocorticoides
– Inhibidores selectivos COX2: meloxicam
– Inhibidores específicos de COX2: celecoxib,
etoricoxib

35. ASMA Y EMBARAZO
• Un mal control del asma conlleva
aumento de la morbimortalidad
materna y fetal.
• Se aconseja seguir estrechamente el
grado de control del asma durante
el embarazo
• En el tto de mantenimiento se
aconseja utilizar los mismos
fármacos: b2 AL y AC (salbutamol
inhalado es de elección en tto
alivio), y GC inhalados (budesonida
es el tto de elección).

36. FIN