Semiología del paciente vestibular

1. CATALINA GUAJARDO MANSILLA
MARÍA BELÉN LÓPEZ ESCALONA
ORL 2015

2. Introducción
 Para poder saber la causa que da lugar a
esta sintomatología es necesario conocer lo
que le sucede al paciente, y para ello lo
más importante es realizar una adecuada
historia clínica.
 Por otra parte, es necesario valorar el
estado en el que se encuentra el paciente y
su déficit funcional en relación a su
situación personal, laboral y social.

3. Anamnesis
 La primera entrevista con el paciente se centrará en la anamnesis
biográfica, la descripción detallada de la sintomatología.
 Es necesario llegar a conocer qué entiende el paciente por vértigo o
mareo, intentar saber cuál es la sensación que tiene el enfermo.

4. Preguntas
Forma de
comienzo
Desde cuando
Como ha
evolucionado
Duración
Frecuencia
A que atribuye su
sintomatología
Otros síntomas
Antecedentes y
medicamentos

5. Tener en cuenta
• Generalmente de características rotatorias bien definidas, de
comienzo brusco y corta duración, con reacción neurovegetativa
intensa, presenta frecuentemente síntomas auditivos asociados y
está influenciado por la postura y los movimientos
Vértigo
periférico
• Sensación de inestabilidad está mal definida, no es rotatorio, es de
aparición lenta y larga duración, no hay reacción neurovegetativa o
o es desproporcionada, presenta frecuentemente síntomas
neurológicos asociados y no existe influencia postural.
Vértigo
central

6. Exploración clínica
 La exploración clínica está dirigida a identificar el tipo de
déficit vestibular que sufre el paciente y conocer las
limitaciones funcionales que provoca el vértigo.
 Tras un examen físico general y una exploración ORL
estándar en la que se deben incluir tanto la otoscopia
como la audiometría, pruebas de Rinne y de Weber, se
realizará el estudio de los movimientos oculares, de la
función vestibuloespinal, de los movimientos de
coordinación y de los pares craneales.

7. Exploración de movimientos oculares
 Dentro de los movimientos oculares, los
movimientos de corrección y alineación
ocular, junto al nistagmo, son los signos de
mayor valor semiológico.
 Para una correcta evaluación de los distintos
movimientos oculares es importante
disponer de una metodología adecuada y un
protocolo de exploración que abarque los
signos más relevantes de una exploración
oculomotora básica.

8. Dispositivos
 La inhibición de la fijación visual forma parte de la
metodología exploratoria, por lo que es sumamente
aconsejable disponer al menos de una gafas de Frenzel
 Mediante este dispositivo se crea una anulación parcial
de la fijación visual gracias a sus aproximadas 17
dioptrías, que además magnifican la visión del ojo del
paciente.
 La videonistagmoscopia, permite la visión de los
movimientos oculares en completa oscuridad gracias a
un sistema de infrarrojos, anulan totalmente la fijación
visual, con la posibilidad de registrar el movimiento en
un ordenador.

9. Descripción del nistagmo
 Con el mayor detalle posible para que el mismo examinador
u otro distinto sean capaces de objetivar posteriormente
cualquier cambio en sus características.
 Detalles como:
Frecuencia
Amplitud
Morfología
Dirección de la fase rápida con y sin
fijación visual

10. Diferencias en nistagmo
PERIFÉRICO CENTRAL
Aparición Siempre SI/NO
Dirección Horizontal/Rotatorio Cualquiera
Fijación visual Disminuye Aumenta
Movimiento Cefálico Aumenta No varía

11. Nistagmo de agitación cefálica
 Consiste en el giro mantenido de la cabeza en el plano del
canal semicircular horizontal (flexionando la cabeza 30°,
aproximadamente), con movimientos cefálicos hasta
completar alrededor de 20 ó 30 sacudidas.
 Los sujetos sanos no suelen tener una respuesta positiva a
esta maniobra, o a lo sumo dos o tres sacadas horizontales.
 Por otro lado, las lesiones centrales pueden manifestarse
como nistagmos de dirección vertical tras algunas sacadas
horizontales tras una maniobra de agitación cefálica

12. Maniobra oculocefálica
 El sujeto ha de mirar detenidamente la nariz del examinador,
mientras que éste realiza rotaciones de la cabeza del
paciente, rápidas de corta duración y en el plano del lado
del canal semicircular que se explora.
 Si el reflejo oculovestibular está intacto, el paciente será
capaz de mantener la fijación del objeto (la nariz del
examinador) mientras se realiza la maniobra.
 En los casos de hipofunción vestibular unilateral, las
rotaciones cefálicas hacia el lado lesionado, revelan un déficit
dinámico del reflejo oculovestibular explorado

14. • Aparece cuando la cabeza adopta una
posición determinada con respecto a la
gravedad o al tronco, y que no cesa o se
modifica, hasta que la cabeza no cambie su
dirección.
Nistagmo de
posición
• Aparece con los cambios de posición de la
cabeza y su nistagmo cesa después de que
ésta deja de moverse.
Nistagmo
Posicional

15. Nistagmo de posición
 El nistagmo se explora con el paciente en decúbito supino y
se gira la cabeza unos 90° primero a la derecha y, tras
mantener la posición unos 30 segundos, se gira al sentido
contrario.
 A continuación, siguiendo el paciente en decúbito supino, se
explora el nistagmo con la cabeza hiperextendida, rotándola
en una u otra dirección y manteniendo las distintas
posiciones durante algunos segundos.

16. Nistagmo posicional
 Se suele realizar primero la maniobra de
Dix-Hallpike para detectar un vértigo
posicional paroxístico benigno del canal
semicircular anterior y posterior.
 Partiendo del paciente sentado en una
camilla, lo llevamos rápidamente a una
posición de decúbito supino con la
cabeza colgando hiperextendida hacia el
lado que estemos explorando,
manteniendo la posición durante al
menos 30 segundos.
 Tras esta maniobra, la revertimos
volviendo a la posición inicial.

17. Examen vestibuloespinal
 El desequilibrio estático en los reflejos vestibuloespinales se
explora con la prueba de Romberg, marcha en tándem y
Unterberger, entre otras.

18. Prueba de Romberg
 Prueba de propiocepción y de influencia
vestibular.
 Pidiéndole al paciente que se sitúe de pie
con los brazos pegados al cuerpo y los
pies juntos.
 La prueba se realiza tanto con ojos
abiertos como con ojos cerrados, y el
explorador evalúa los movimientos
efectuados por el paciente para
mantener dicha posición.
 Aunque es altamente inespecífica, la
lateropulsión repetida hacia el lado de la
lesión es muy sugestiva de lesiones
periféricas.

19. Marcha en Tándem
 El paciente camina en una actitud
punta-talón sobre un camino
delimitado por el examinador.
 Del mismo modo que anteriormente se
evalúa tanto con ojos abiertos como
cerrados.
 Tampoco es un examen muy sensible y
no tiene valor localizador, pero aporta
información de la función vestibular.

20. Prueba de Unterberger
 Se pide al paciente que camine sobre un
mismo sitio con los brazos extendidos y
levantados a la altura de los hombros,
durante al menos 50 ó 60 pasos.
 El examinador evalúa la posible
lateropulsión o caídas, la repetitividad de
la prueba y la modificación con ojos
abiertos o cerrados.

21. Otras Pruebas
• Se utilizan las pruebas de metría dedo-nariz y
dedo, de diadococinesia y valoración del tono
muscular y sinergia entre agonistas y antagonistas.
También se realizará una valoración de los pares
craneales.
Valoración
cerebelosa
• El reflejo corneal y el estudio del fondo de ojo son
posiblemente la parte más importante de la
exploración neurológica y no deben ser nunca
olvidados.
Reflejo corneal
y Fondo de ojo

22. Prueba Vestibular calórica
 La calorización del conducto auditivo
externo provoca en el interior del canal
semicircular una corriente de endolinfa que
da lugar al desplazamiento de la cúpula de
la ampolla del conducto y por lo tanto a la
estimulación o inhibición de éste y a la
aparición de un nistagmo de dirección
determinada (hacia el oído estimulado con
agua caliente y huyendo del estimulado con
agua fría)

23. Procedimiento
Decúbito supino con cabeza elevada 30°
Ojos abiertos en la oscuridad y nivel de alerta
Total de 4 irrigaciones, dos por oído, primero con agua a 30 °C y luego con agua a 44 °C
Cada irrigación de 250 cm3 de agua durante 40 segundos y de intervalos de 5 min entre cada
irrigación
Se registra con un equipo de electronistagmografía o videonistagmografía
Valoración cualitativa y cuantitativa

24. Bibliografía
 Barona de Guzmán R, Martín Sanz E, Platero Zamarreño A. Exploración de
la función vestibular. En: Suárez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Ortega P,
Trinidad J. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
2a edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana SA, 2007; 1187-208.
 Peña M, Alejandro. (2011). El examen vestibular abreviado, descripción,
interpretación y análisis. Revista de otorrinolaringología y cirugía de
cabeza y cuello, 71(2), 135-144. Recuperado en 04 de junio de 2015, de
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
48162011000200006&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0718-
48162011000200006