1. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS PERTANIAN
UNIFERSITAS TADULAKO
SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO
Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com
Catatan :
1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi
2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara
3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto)
FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO
Nama Lengkap : AKRAM
Stambuk :E 281 12 108
Jurusan :
Program Studi :AGROTEKNOLOGI
Fakultas :PERTANIAN
Alasan anda masuk di
Fakultas Pertanian
: KARENA KURANGNYA MINAT SESEORANG KE FAKULTAS PERTANIAN DAN INGIN MEMAJUKAN PERTANIAN
DI DAERAH KAB. TOJO UNA-UNA
Alasan anda masuk di
Program Studi Yang Anda
Pilih
: INGIN MERUBAH PANDANGAN SESEORANG BAHWA PETANI BISA MAKMUR DAN MAJU
Alasan anda masuk di
Himpunan Mahasiswa
Yang Anda Masuki
: MENAMBAH PENGALAMAN DAN INGIN HIMPUNAN INI DIKENAL DI UNIVERSITAS TADULAKO ATAUPUN DIKENAL DI
SELRUH INDONESIA
A. DATA PRIBADI
Tempat Lahir : PAIU
Tgl/Bulan/Tahun : 07 OKTOBER 1991

2. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS PERTANIAN
UNIFERSITAS TADULAKO
SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO
Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com
Catatan :
1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi
2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara
3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Satus Nikah : BELUM NIKAH
Agama : ISLAM
Tinggi : 170 CM
Berat : 60 KG
No KTP : -
No SIM : -
Warga Negara : INDONESIA
Golongan Darah : -
Alaman Dalam Kota : MAMBORO
Telepon :
HP : 081245483649
e-mail : -
Alamat Luar Kota : MOROWALI
Kendaraan Pribadi : Ada
Jenis : MOTOR
Merek : SUZUKI
Tahun : 2010
Status
B. SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Saudara)
Jumlah Saudara Kandung : 1 ORANG

3. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS PERTANIAN
UNIFERSITAS TADULAKO
SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO
Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com
Catatan :
1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi
2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara
3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto)
Ayah :
Nama : IBRAHIM
Usia : 45 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan Terakhir : WIRASWASTA
Ibu :
Nama : ARLINA
Usia : 41 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan Terakhir : IRT
Saudara 1 :
Nama : IRNAYANTI
Usia : 19 Tahun
Pendidikan Terakhir : MAHASISWA
Pekerjaan Terakhir : MAHASISWA
Saudara 2 :
Nama :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Terakhir :
Saudara 3 :
Nama :
Usia : Tahun

4. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS PERTANIAN
UNIFERSITAS TADULAKO
SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO
Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com
Catatan :
1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi
2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara
3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto)
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Terakhir :
Saudara 4 :
Nama :
Usia : Tahun
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Terakhir :
Rata-rata Penghasilan
Orang Tua/Perbulan : Rp. 1.000.000
C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL & INFORMAL
Tingkat SD :
Nama Sekolah : SDN 1 BANSUAI
Tempat/Kota/Kab. : BAHONSUAI/MOROWALI
Tahun Masuk : 1999
Tahun Keluar : 2005
Tingkat SMP :
Nama Sekolah : SMP 1 BUMI RAYA
Tempat/Kota/Kab. : DESA BAHONSUAI/MOROWALI
Tahun Masuk : 2005

5. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS PERTANIAN
UNIFERSITAS TADULAKO
SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO
Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com
Catatan :
1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi
2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara
3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto)
Tahun Keluar :2008
Tingkat SMA :
Nama Sekolah : SMA 1 BUMI RAYA
Tempat/Kota/Kab. : BAHONSUAI/MOROWALI
Tahun Masuk : 2008
Tahun Keluar : 2011
Jurusan : IPS
Kursus/Training/Seminar/Pelatihan Yg Pernah Diikuti
Nama Kegiatan :
Penyelenggara
Lama Kegiatan
Tahun
Nama Kegiatan :
Penyelenggara :
Lama Kegiatan :
Tahun :
Nama Kegiatan :
Penyelenggara :
Lama Kegiatan :
Tahun :

6. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS PERTANIAN
UNIFERSITAS TADULAKO
SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO
Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com
Catatan :
1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi
2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara
3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto)
D. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI
Organisasi Yg Pernah Diikuti :
Nama Organisasi :
Jabatan :
Tahun :
Nama Organisasi :
Jabatan :
Tahun :
Nama Organisasi :
Jabatan :
Tahun :
Prestasi yg Pernah Didapatkan : -
E. HOBI DAN KEGEMARAN
Hobi/Kegemaran : BOLA KAKI
Prestasi yg Pernah
Didapatkan : JUARA 1 TINGKAT DESA

7. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS PERTANIAN
UNIFERSITAS TADULAKO
SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO
Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com
Catatan :
1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi
2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara
3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto)
F. PENGALAM KERJA (Jika Punya)
Perusahaan :
Jabatan Terakhir :
Perusahaan : -
Jabatan Terakhir : -
G. DESKRIPSI DIRI
Jelaskan Deskripsi Diri
Saudara : -
Jelaskan Harapan &
Cita-Cita Saudara : BELUM BISA DIPASTIKAN
Jelaskan Sifat &
Kepribadian saudara : BAIK

8. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS PERTANIAN
UNIFERSITAS TADULAKO
SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO
Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com
Catatan :
1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi
2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara
3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto)
Target Anda Untuk
Menyelesaikan Studi : 4 TAHUN
Jelaskan Motivasi Anda
Bertahan Di Program
Studi Anda Pilih : INGIN MEMAJUKAN PERTANIAN
Kemampuan Jenis-
Jenis Bahasa Yang
Saudara Kuasai
: BAHASA INDONESIA
H. POTENSI DAERAH
Seperti Apakah Potensi
daerah saudara ? : PERTANIAN DAN PERKEBUNAN

9. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS PERTANIAN
UNIFERSITAS TADULAKO
SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO
Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com
Catatan :
1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi
2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara
3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto)
Potensi dan sumber
daya apa yang ada di
daerah saya tetapi
belum teroptimalisasi
?
: -
Langkah apa yang saya
lakukan untuk
mengembangkan
daerah saya ?
: MENEMPUH PENDIDIKAN
Perkiraan Judul
Penelitian Yang akan
saudara lakukan
: -
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar.
13 September 2012
R
(AKRAM)
E 281 12 108