Apendicitis en la tercera edad

APENDICITIS AGUDA
EN LA TERCERA EDAD.

Gaspar Alberto Motta Ramírez, médico radiólogo,
gamottar@yahoo.com.mx

Motivos.

Decidí llevar a cabo esta revisión sobre la apendicitis
en los pacientes de la tercera edad principalmente
por 2 motivos, de similar importancia y que aclaro no
tienen nada que ver uno con otro:

El primero de ellos, por mi intención de agradecerle
a unos de mis mentores en la profesión.

El segundo, porque recientemente fue el día del
Abuelo en México y ello me facilitó la decisión.

Me explico aun mas…..

El presente trabajo es una muestra de agradecimiento y
reconocimiento a unos de los tantos médicos que me forjaron
para guiarme en el camino arduo de la profesión médica:

Dr. Antonio Moreno Guzmán.

De el aprendi la entrega a mi profesión sin ver grados o
jerarquias, aprendi lo que es espiritú de cuerpo al reconocer en
el soldado y en su familia mi oficio, aprendi a ser respetuoso
ante el paciente en quirofano, al pie de la cama, ante su dolor y
sus dudas, olvide el cansancio y la incertidumbre ante su guía
seria, firme y a la vez bondadosa; no escatimo sus esfuerzos de
educarme y de orientarme y jamas note que esperase algo a
cambio.


Tambien de el aprendi con el ejemplo, la dedicación y el estudio.
El es mi contemporaneo en la EMM, fue mi residente de Cirugia
cuando yo fui interno; fue mi adscrito de Cirugía cuando fui
residente de especialidad. Su energía y empatía hacia TODO el
entorno creo el ambiente propicio para reconocerlo como un
líder.


El 28 de agosto se ha instituido en México como el Día del
Abuelo, y aunque no lo parezca, ser abuelo es un arte que
requiere aceptación de la condición de la persona, paciencia,
amor y humildad que, por otra parte, son elementos esenciales
para vivir con dignidad esta etapa de la vida.

Día del Abuelo

El envejecimiento de la población es un fenómeno global que no
excluye a los países del Tercer Mundo, donde desde los
años 50 vive la mayoría de los ancianos.
La incidencia de apendicitis aguda en el anciano se ha ido
incrementando con el aumento de expectativa de vida en la
población general.

Día del Abuelo

Se ha observado que la población mayor de 65 años requiere cada vez con mayor
frecuencia procedimientos quirúrgicos además de que en ellos las presentaciones
clínicas de las diferentes entidades responsables de un abdomen agudo son atípicas,
siendo muchas veces el deterioro agudo funcional o cognitivo el primer signo de un
cuadro de este tipo.
Ello explica, en parte, que las cifras de morbilidad y mortalidad por causas específicas
de urgencia, sean más elevadas en la población mayor.
Además, hay que agregar la coexistencia de condiciones médicas de diversa
gravedad que reducen sus reservas fisiológicas y facilitan la aparición de
complicaciones.

APENDICITIS AGUDA (AA)

Apendicitis aguda en la tercera edad.

Desde antaño se considera al paciente de la tercera edad un
paciente de «alto riesgo».

Ello se debe además del deterioro biológico progresivo que
incluye: Depresión del sistema inmune, disfunción del sistema
neurohormonal y arteriosclerosis generalizada moderada o
avanzada, y a la mayor prevalencia de enfermedades asociadas
como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y Diabetes mellitus, etc.

Todo ello influido por el estilo de vida y, en cierto grado, por
trastornos de la nutrición.

Valdés Jiménez JM, Mederos Curbelo ON , Barrera Ortega JC, Cantero Ronquillo A, Pedroso Díaz Y y Jémbere BB.
Abdomen agudo quirúrgico en el anciano. Rev Cubana Cir 2002;41(1):23-7.


La apendicitis aguda generalmente se presenta en
pacientes jóvenes.

En el anciano el diagnóstico es a menudo hecho en fase
muy tardía con una incidencia de perforación entre el
40% y 80%.

Las razones para la hospitalización tardía incluyen el
curso atípico, reducción en la sensibilidad al dolor en los
ancianos, y dificultades para la comunicación.
Es muy importante establecer un diagnóstico oportuno
para reducir la morbimortalidad.
Alvarez UR, BustoS V A, Torres RO, Cancino AN.
Apendicitis aguda en mayores de 70 años.
Rev Chil Cir 2002;54(4):345-349.


En los ancianos, las dificultades en el diagnóstico
vienen dadas por una sintomatología atípica.
La clínica es más atenuada, el dolor es poco intenso
y a menudo no hay síndrome febril ni leucocitosis.
Puede manifestarse directamente como una masa
palpable en cuadrante inferior derecho (absceso) o
como una obstrucción intestinal secundaria a
adherencias, todo ello debido a una evolución
avanzada del proceso inflamatorio.

La tasa de perforación es del 20-30% y poseen el
índice de mortalidad más elevado (mayor del 5%).
Alvarez UR, BustoS V A, Torres RO, Cancino AN.
Apendicitis aguda en mayores de 70 años.
Rev Chil Cir 2002;54(4):345-349.


Los estadios avanzados de AA, así como la
asociación de padecimientos
cardiovasculares al momento del
diagnóstico se asociaron con una mayor
frecuencia de complicaciones post-
operatorias.

La presencia de peritonitis se asocia con la
mortalidad.
Chian Chang VE, Vicuña V. RI y Miller B.
Apendicitis aguda en el paciente senil: Factores asociados a una mayor morbimortalidad post operatoria.
Rev Med Hered 1996;7:62-67.

La literatura señala que se producen complicaciones post-operatorias en el 5% de los
pacientes con apendicitis aguda no perforada en la población general, pero que esta
incidencia se incrementa al 30% en caso de tratarse de una apendicitis aguda
perforada1.
Cuando se tratan pacientes ancianos con la misma patología, observamos incidencias
significativamente mayores, así Yusuf encontró que la morbilidad post-operatoria de los
pacientes geriátricos se produjo en el 50% de los pacientes incluidos2, mientras que
Peltokallio3 halló este en el 37% de sus casos, siendo la condición más frecuente la
infección post-operatoria de la herida quirúrgica.
En un estudio4 se registró un 68% de pacientes con alguna forma de complicación en el
post-operatorio, siendo la más frecuente la de origen pulmonar con un 45%.
Además se encontró que la incidencia de complicaciones en personas con 70 o más
años de edad es significativamente mayor que en personas ancianas de edad es
significativamente mayor que en personas ancianas de menor edad, pudiendo deberse a
una mayor susceptibilidad por menor reserva funcional cardiaca o pulmonar ante un
incremento de la edad.
1. Condon R, Apendicitis Aguda. En: Tratado de Patología Quirúrgica. Sabiston DC. Edit.
Interamericana. México DF 1984;985-999.
2. Yusuf M, Dunn E. Appendicitis in the elderly: learn to discern the untypical picture.
Geriatrics 1979;9:73-79.
3. Peltokallio P, Tikka H. Evolution of the age distribution and mortality of acute appendicitis.
Arch Surg 1981;116:153-56.
4. Chian Chang VE, Vicuña V. RI y Miller BV.
Apendicitis aguda en el paciente senil: Factores asociados a una mayor morbimortalidad post operatoria.
Rev Med Hered 1996;7:62-67.

Dentro de los hallazgos operatorios en el grupo estudiado, se observo que el
56% presentó AA perforada, ya sea con peritonitis localizada o generalizada1.
Este valor es comparable al que Herrera2 encontró en su serie de casos para el
mismo grupo poblacional (58.8%), así como el que se describe en series
extranjeras como la de Lewis y cols3 donde el porcentaje de perforación
asciende al 59%.
El origen de una proporción tan alta de perforación apendicular es aun tema de
discusión en el cual hay que considerar la afirmación de Lau4 que señala que
aun operando a estos pacientes dentro de las 24 horas (como tiempo total de
enfermedad) persistiría un 38% con AA perforada.
Los autores de esta conclusión, la explican como consecuencia de cambios
apendiculares de tipo atrófico, en especial en la mucosa de este proceso, como
también en la vasculatura asociada a una disminución del tejido linfático; no
descartan ellos la importancia que puede tener la dificultad en el diagnóstico,
con la consiguiente demora en el tratamiento quirúrgico.
1.Chian Chang VE, Vicuña V. RI y Miller BV.
Apendicitis aguda en el anciano: Aspectos clínicos y de laboratorio.
Rev Med Hered 1996;7: 17-23.
2. Herrera LF. Abdomen Agudo quirúrgico en ancianos. Tesis de Bachiller. Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1986. 51 pp.
3. Lewis F, Holcroft W. Appendicitis, a critical review of diagnosis and treatment in 1000 cases.
Arch Surg 1975;110: 677-83.
4. Lau WY, Yiu T, Chu K. Acute appendicitis in the elderly.
Surg Ginecol Obstet 1985;161:157-60.

La población de más de 65 años que ingresa por un cuadro de ABDOMEN
AGUDO presenta las siguientes características:
1. Es frecuentemente portadora de patologías asociadas que determinan una
categoría ASA de riesgo alta.

2. Habitualmente, el diagnóstico responde a cuatro condiciones: patología bilio
pancreática, obstrucción intestinal, hernia de la pared abdominal complicada y
enfermedad ulcerosa péptica.

En el reconocimiento de ellas puede ser muy útil un examen abdominal por
Ultrasonido o por Tomografia Computada.
Estos pacientes demandan una atención más compleja y tienen una elevada
morbimortalidad. Su control parece depender de la evaluación cuidadosa del
cuadro agudo y probablemente, de la corrección electiva de las patologías
abdominales conocidas.

Espinoza GR, Balbontín MP, Feuerhake LS, Piñera MC.
Abdomen agudo en el adulto mayor.
Rev Med Chile 2004;132:1505-1512.


Masculino de 66 años, referido por masa en la pared abdominal.

Obsérvense los cambios inflamatorios extensos que se demuestran

en la cavidad, en la fosa iliaca derecha, como en la pared abdominal.

Femenino de 61 años, referido por masa en la pared abdominal.

Obsérvense los cambios en la fosa iliaca derecha secundarios a apendicitis complicada perforada abscedada y con
comunicación a la pared abdominal.


Femenino de 88 años, referido por síndrome febril de origen desconocido.

Obsérvense los cambios en la fosa iliaca derecha secundarios a apendicitis complicada perforada con absceso apendicular.

Estas imágenes son del archivo personal de los autores. Reflejan el como se establecían los diagnósticos en ocasiones sin
contar con imágenes de súper lujo como lo es hoy en día gracias al desarrollo de la tecnología biomédica relacionada con la
RADIOLOGIA.


Masculino de 60 años, referido por síndrome febril de origen desconocido.

Obsérvense los cambios en la fosa iliaca derecha secundarios a apendicitis complicada perforada con absceso apendicular.


Masculino de 62 años, referido por síndrome doloroso abdominal de la FID.

Obsérvese el neumoperitoneo focal, con cambios en grasa pericecal y periapendicular y el engrosamiento de la pared apendicular

Algoritmo para la IDx de AA por TC:
Interpretación Hallazgos por TC Recomendación

Exclusión del <6mm o >6mm con distensión Buscar otras
diagnóstico aérea etiologías del dolor.

Posible Apendicitis 6-10mm sin ningún otro hallazgo Observación si es
por TC asintomático.
Probable 6-10mm, Pared engrosada, Cirugía si es
Apendicitis Reforzamiento postcontraste, sintomático
sin afección a la grasa peri
apendicular.

Definitivamente 10mm o 6-10mm, Pared Cirugía si es
Apendicitis engrosada, Reforzamiento sintomático
postcontraste, con afección a la
grasa peri apendicular.
Leite NP, Pereira JM, Cunha R et al. AJR 2005; 185:408-417

Masculino, 67 años, TC multifásica. Se define al apéndice anormal, de 1.3 cms
con cambios apendiculares caracterizados por diámetro anormal así como la
pobre definición de sus paredes, hallazgo ominoso que en conjunción con el
aire extraluminal representan DEFINITIVAMENTE APENDICITIS,
APENDICITIS COMPLICADA PERFORADA.

Fase arterial

Apendicitis en la tercera edad.
Masculino, 65 años, TC multifásica. Se define al apéndice anormal, de 1.4 cms con
cambios apendiculares caracterizados por diámetro anormal, reforzamiento periférico
arterial homogéneo, exquisita definición de sus paredes, 2 fecalitos en su interior con así
cambios mínimos periapendiculares –heterogenicidad de la grasa - que representan
DEFINITIVAMENTE APENDICITIS, APENDICITIS AGUDA.

Masculino, 64 años, TC en fase simple. Se define al apéndice anormal, de 1.6 cms con
cambios apendiculares caracterizados por diámetro anormal, con pobre definición de
sus paredes sin demostrar aire intramural y/o extraluminal, con cambios mínimos
periapendiculares –planos e interfases periapendiculares heterogéneos - que
representan DEFINITIVAMENTE APENDICITIS, APENDICITIS AGUDA.

Masculino, 69 años, TC multifásica . Se define al apéndice anormal, de 1.0 cms con cambios
apendiculares caracterizados por diámetro anormal, con definición y reforzamiento de sus paredes,
con cambios periapendiculares –planos e interfases periapendiculares heterogéneos – y liquido
periapendicular que representan DEFINITIVAMENTE APENDICITIS, APENDICITIS AGUDA.

Fase arterial

Masculino, 62 años,TC multifásica por síndrome doloroso abdominal inespecífico. Se
define al apéndice anormal, de 1.2 cms, de diámetro, sin reforzamiento postcontraste IV,
con cambios periapendiculares –planos, interfases y grasa heterogéneos-. Basados
exclusivamente en el diámetro apendicular (especificidad 92%, sensibilidad 93%) el
diagnostico por TC es de PROBABLE APENDICITIS.


Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. Media 22 años.

Extremos de la vida: Raro, ↑ frecuencia de perforación.
Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad
y 25 años → ♂3:2♀.

Diagnóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs.
9.3%).

Diagnóstico erróneo: 15.3%
Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros
casos extraordinariamente difícil especialmente en los
extremos de la vida.

La AA en la tercera edad representa un problema
clínico importante dado el retraso de atención médico-
quirúrgica al que se expone a estos pacientes, a su
presentación atípica que predispone a errores de
apreciación y de diagnóstico clínico, a los altos rangos
de perforación y a las complicaciones postoperatorias
asociadas con la subsiguiente elevada mortalidad.

Es recomendable mantener un alto grado de sospecha
con el uso temprano y liberal de la TC ya que permite
tomar decisiones de manejo tempranas.

Storm-Dickerson T, Horattas MC.
What have we learned over the past 20 years about appendicitis in the elderly?.
Am J Surg 2003;185: 198–201.


Lyon C, Clark DC.
Diagnosis of acute abdominal pain in older patients.
Am Fam Physician 2006;74:1537-44.

El retraso en la atención médica es por mucho la mayor
influencia en la AA en la tercera edad. Aun mas que el retraso en
la atención una vez admitido el paciente a un centro hospitalario.

Este retraso en la atención médica implica una serie de factores
tales como el que la revisión y el diagnóstico del primer médico
que evaluó al paciente no fue el acertado así como factores
inherentes al paciente.

El retraso en la atención médica es el factor de riesgo mas
significativo, sujeto a modificaciones de tomarse acciones
correctivas, y esta relacionado con complicaciones letales y no
letales que incluyen la perforación apendicular, condicionando
mas días de hospitalización.
Owens III BJ, Hamit HF.
Appendicitis in the Elderly.
Ann Surg 1978;187(4):392-396.

A pesar de que el síntoma dolor abdominal fue referido en 90
(95%) de los 95 pacientes de la referencia que nos ocupa, el
médico que admitió/ingreso al hospital sospecho de AA en tan
solo 70 pacientes (74%) aún después de haberlos interrogado y
explorado.
Los estudios de imagen fueron útiles para establecer el
diagnóstico lo que condiciono el que la sospecha de AA se
incrementara hasta en un 88% (84 pacientes) después del estudio
y antes de la operación.
Es necesario que para mejorar los resultados en la atención en
este tipo de población – pacientes de la tercera edad con dolor
abdominal - , se establezca una consideración temprana,
oportuna del diagnóstico, seguida de una evaluación quirúrgica
temprana y de ser necesaria, la subsiguiente cirugía.
. Hui TT, Major KM, Avital I, Hiatt JR, Margulies DR.
Outcome of elderly patients with appendicitis effect of Computed Tomography and laparoscopy.
Arch Surg. 2002;137:995-1000


Los tumores apendiculares se presentan con una frecuencia
aumentada en pacientes de la tercera edad.
Aquellos pacientes de la tercera edad que tiene un cuadro
clínico de AA con una duración que supera lo catalogado
como agudo así como la evidencia de laboratorio con valores
de hematocrito bajo deberá considerar la posibilidad de que se
trate de cáncer apendicular.

Todd RD, Sarosi GA, Nwariaku F, Anthony T.
Incidence and predictors of appendiceal tumors in elderly males presenting with signs and symptoms of acute appendicitis.
Am J Surg 2004;188: 500–504.


Caso 11: ♀, de 83 años, a la que se realizaron 2 estudios en un intervalo de 24 horas con diagnostico clínico de
apendicitis aguda. En ambos estudios, se demostraron cambios en la grasa pericecal y periapendicular con aumento
en las dimensiones del apéndice de hasta 2.0. Desde el punto de vista de Imagen los hallazgos correspondieron a
apendicitis aguda complicada. En la correlación postoperatoria, se identifico Adenocarcinoma bien a
moderadamente diferenciado transmural ulcerado infiltrante perforado apendicular asociado a apendicitis
aguda fibrinopurulenta.


Caso12: ♀, 82 años, con síndrome doloroso abdominal predominantemente hacia la fosa iliaca derecha que motiva la
sospecha clínica de apendicitis y a la que se somete a cirugía de urgencia por esa sospecha diagnostica. Antes de la
cirugía se realiza estudio de TC “para valoración” que es interpretada por el radiólogo de guardia como apendicitis aguda.
En los cortes axiales seleccionados se delimitan ganglios pélvicos y un proceso ocupativo cecal y pericecal, que en
retrospectiva debió haberse considerado la posibilidad de afección neoplásica primario o afección metastasica. Los
hallazgos postquirúrgicos y el reporte de patología señalan la presencia de adenocarcinoma moderadamente
diferenciado, con extensa necrosis, con invasión perineural y vascular linfática, con ganglios linfáticos positivos, con
ruptura capsular e invasión periganglionar. El adenocarcinoma se localiza en la serosa y muscular propia del colon y la
posibilidad de que el primario sea ovárico se confirma al realizar pruebas de inmunohistoquímica de citoqueratina 7 y
WT-1 que resultan intensamente positivas.


Las neoplasias primarias del apéndice vermiforme se presenta
en un .5% - 1.0%.

Aproximadamente del 30 al 50% de los tumores se manifiestan
como apendicitis obstructiva aguda o sobreinfección.

La presencia del tumor carcinoide causa el 25% de las
obstrucciones apendiculares; el tumor carcinoide es <1cm y se
localiza en el tercio distal apendicular.

Un diámetro mayor a 1.5 cm apendicular es sospechoso de
obstrucción por masa, tumor o quiste.

Pickhardt P, Levy A, Rohrmann C, Kende A
Primary neoplasms of the appendix manifesting as acute appendicitis: CT findings with pathologic comparison.
Radiology 2002;224:775-781


La AA rara vez se presenta clínicamente como la
manifestación inicial del cáncer cecal en pacientes de
la tercera edad.

En una revisión retrospectiva de 20 años que incluyó
pacientes de más de 65 años de edad o mas en los
que se identifico AA en el Montefiore Medical Center
apoyan y confirman esta conclusión.

En tan solo un 1.8% de los pacientes, la AA fue la
presentación clínica inicial del carcinoma cecal.
Bizer LS.
Acute appendicitis is rarely the initial presentation of cecal cancer in the elderly patient
Journal of Surgical Oncology 1993;54(1):45-46.


El DAA y el síndrome doloroso de la fosa iliaca derecha en los
pacientes de la tercera edad debe ser estudiado en forma
agresiva.
Debido a las múltiples causas del DAA en esta población (que
incluye procesos malignos, diverticulitis, y enfermedad acido
péptica ulcerada), la realización pronta de la TC debe ser el
procedimiento clínico para la resolución de la sospecha clínica.

Lyon C, Clark DC.
Diagnosis of acute abdominal pain in older patients.
Am Fam Physician 2006;74:1537-44.


Caso 13: Masculino, 80 años, con síndrome doloroso abdominal predominantemente hacia la
fosa iliaca derecha que motiva la sospecha clínica de apendicitis y que se somete a cirugía de
urgencia por esa sospecha diagnostica. Antes de la cirugía se realizan estudios de US y de TC
“para valoración” que son interpretados por el radiólogo como imágenes de lesión tumoral cecal.
Los hallazgos postquirúrgicos de la hemicolectomía derecha con reporte de patología señalan
apendicitis aguda fibrinopurulenta dilatada con hiperplasia epitelial papilar focal, abscedada,
perforada y sellada con fibrosis extensa de la pared.

Objetivos: Repasar la identificación, comportamiento y apariencia de la
apendicitis aguda (AA) en la tercera edad por imagen seccional (US y
TCMD) con énfasis en sus complicaciones.
Material y Métodos: Estudio retro y prospectivo, que incluyo casos del
archivo radiológico, de estudios por US y TCMD, realizados en un periodo
de 6 años (Abril, 2005 a Agosto, 2011), en los que se identifico por Imagen
la afección apendicular aguda en la tercera edad.
Resultados: Se identificaron 28 pacientes (de ambos sexos, de diferentes
edades) en los que se observo afección apendicular aguda en la tercera
edad con identificación de sus complicaciones.
Conclusiones: La afección apendicular aguda en la tercera edad debe ser
detectada tempranamente por cualquier método de imagen; su diagnóstico
temprano facilita su identificación con la subsiguiente la toma de decisiones;
representa una más de las situaciones de urgencia detectadas al margen de
cualquier información clínica. Es indispensable que el médico radiólogo esté
familiarizado con esta situación, que es identificable y que condiciona una
actitud de comunicación expedita con el médico tratante.

Numero de Edad Sexo Sospecha diagnostica, informe radiologico, informe patologico.
caso

1 66 M Sospecha de masa intrabdominal: Proceso apendicular agudo complicado con absceso intrabdominal y de AFECCION APENDICULAR COMPLICADA CON ABSCESO
pared abdominal. QUE FISTULIZA A PARED ABDOMINAL.

2 61 F Sospecha de masa intrabdominal: Proceso apendicular agudo complicado con absceso intrabdominal y de AFECCION APENDICULAR COMPLICADA CON ABSCESO
pared abdominal. QUE FISTULIZA A PARED ABDOMINAL.

3 88 F Síndrome febril de origen oscuro: Proceso apendicular agudo complicado con absceso intrabdominal AFECCION APENDICULAR COMPLICADA CON ABSCESO
apendicular. APENDICULAR.

4 60 M Síndrome febril de origen oscuro: Proceso apendicular agudo complicado con absceso intrabdominal AFECCION APENDICULAR COMPLICADA CON ABSCESO
apendicular APENDICULAR.

5 62 M Síndrome doloroso abdominal de la fosa iliaca derecha: Proceso apendicular agudo complicado perforado. AFECCION APENDICULAR COMPLICADA PERFORADA

6 67 M Síndrome doloroso abdominal de la fosa iliaca derecha: Proceso apendicular agudo complicado perforado. AFECCION APENDICULAR COMPLICADA PERFORADA

7 65 M Síndrome doloroso abdominal: Proceso apendicular agudo. AFECCION APENDICULAR AGUDA



10 62 M Síndrome doloroso abdominal: Probable apendicular agudo. SOSPECHA DE AFECCION APENDICULAR

11 83 F Sospecha de apendicitis aguda: Adenocarcinoma bien a moderadamente diferenciado transmural ulcerado PRIMARIO APENDICULAR
infiltrante perforado apendicular asociado a apendicitis aguda fibrinopurulenta.

12 84 F Sospecha de apendicitis aguda: Adenocarcinoma en serosa y muscular propia colonica, primario ovárico, AFECCION METASTASICA APENDICULAR
pruebas de inmunohistoquímica de citoqueratina 7 y WT-1 intensamente positivas.

13 80 M Lesión tumoral cecal. Los hallazgos postquirúrgicos de la hemicolectomía derecha con patología que señala AFECCION APENDICULAR COMPLICADA CON ABSCESO
apendicitis aguda fibrinopurulenta dilatada con hiperplasia epitelial papilar focal, abscedada, perforada y sellada APENDICULAR
con fibrosis extensa de la pared.

14 71 F Sospecha de masa intrabdominal: Lesión ocupativa solida intrabdominal en fosa iliaca derecha. AFECCION APENDICULAR COMPLICADA CON ABSCESO
APENDICULAR

15 71 F Síndrome doloroso abdominal de la fosa iliaca derecha: Proceso apendicular agudo. AFECCION APENDICULAR AGUDA.

Numero Eda Sexo Sospecha diagnostica, informe radiologico, informe patologico.
de caso d
16 63 M Síndrome doloroso abdominal de la fosa iliaca derecha: Proceso apendicular agudo AFECCION APENDICULAR AGUDA
complicado perforado.
19 68 M Síndrome febril de origen oscuro: Proceso apendicular agudo complicado con absceso AFECCION APENDICULAR COMPLICADA CON
intrabdominal apendicular. ABSCESO APENDICULAR.
20 79 M Síndrome doloroso abdominal de la fosa iliaca derecha: Proceso apendicular agudo AFECCION APENDICULAR COMPLICADA
complicado perforado. PERFORADA
21 83 M Síndrome doloroso abdominal de la fosa iliaca derecha: Proceso apendicular agudo AFECCION APENDICULAR COMPLICADA
complicado perforado. PERFORADA
22 65 F Síndrome febril de origen oscuro: Proceso apendicular agudo complicado con absceso AFECCION APENDICULAR COMPLICADA CON
intrabdominal apendicular. ABSCESO APENDICULAR.
24 68 F Síndrome doloroso abdominal de la fosa iliaca derecha: Proceso apendicular agudo AFECCION APENDICULAR AGUDA

Numero USO TEMPRANO PARA DIAGNOSTICO CLINICO DE APENDICVITIS AGUDA (AA) o TARDIO PARA LA
de caso DETECCION DE COMPLICACIONES POR TC

1 AFECCION APENDICULAR COMPLICADA CON USO TARDIO PARA LA DETECCION DE COMPLICACIONES POR TC
ABSCESO QUE FISTULIZA A PARED ABDOMINAL.

ABSCESO QUE FISTULIZA A PARED ABDOMINAL.

ABSCESO APENDICULAR.


5 AFECCION APENDICULAR COMPLICADA PERFORADA USO TEMPRANO PARA DIAGNOSTICO CLINICO DE AA

6 AFECCION APENDICULAR COMPLICADA PERFORADA USO TEMPRANO PARA DIAGNOSTICO CLINICO DE AA

7 AFECCION APENDICULAR AGUDA USO TEMPRANO PARA DIAGNOSTICO CLINICO DE AA



10 SOSPECHA DE AFECCION APENDICULAR USO TEMPRANO PARA DIAGNOSTICO CLINICO DE AA

11 PRIMARIO APENDICULAR USO TARDIO PARA LA DETECCION DE COMPLICACIONES POR TC

12 AFECCION METASTASICA APENDICULAR USO TARDIO PARA LA DETECCION DE COMPLICACIONES POR TC

ABSCESO APENDICULAR

ABSCESO APENDICULAR

Numero USO TEMPRANO PARA DIAGNOSTICO CLINICO DE APENDICVITIS AGUDA (AA) o TARDIO PARA LA
de caso DETECCION DE COMPLICACIONES POR TC





20 AFECCION APENDICULAR COMPLICADA USO TARDIO PARA LA DETECCION DE COMPLICACIONES POR TC
PERFORADA
21 AFECCION APENDICULAR COMPLICADA USO TARDIO PARA LA DETECCION DE COMPLICACIONES POR TC
PERFORADA







Resultados:
Se identificaron 28 pacientes (10 femeninos, 36% y 18 masculinos, 64%), a
los que se organizo en grupos de edades: De 60 a 69 años, fueron 18
pacientes, 64%; de 70 a 79 años fueron 5 pacientes, 18%; y de 80 años o
mas fueron 5 pacientes.

Las indicaciones de estudio de TC fueron por sospecha de masa
intrabdominal en 4 pacientes, 14%; Síndrome febril de origen oscuro en 4
pacientes, 14%; síndrome doloroso abdominal en 4 pacientes, 14%; y
síndrome doloroso abdominal de la fosa iliaca derecha en 14 pacientes,
51% y por sospecha de apendicitis en 2 pacientes, 7%.

En base a los hallazgos por TC se estableció el que el uso de la TC fue
temprano para el diagnostico clínico de AA en 16 pacientes, 57% o bien
el que el uso de la TC tardío para para el diagnostico clínico de AA con la
subsiguiente detección de complicaciones como la perforación y el absceso
intrabdominal periapendicular en 12 pacientes, 43%.


Desafortunadamente las estadísticas a
las que tenemos acceso con respecto a
los pacientes de la tercera edad con AA
no nos permiten establecer mas
conclusiones. Por ejemplo, como se
señala en la literatura reciente, en una
revisión publicada por la Revista de
Gastroenterología de México, donde
señalan el que la causa mas frecuente
de DAA en este grupo de pacientes
esta relacionado a enfermedad de las
vías biliares seguido de trastornos
funcionales digestivos y síndrome
ulceroso.
Perez-Hernández JL, Teuffer-Carrion LT, Díaz-Aldana EV et al.
Dolor abdominal agudo en pacientes geriátricos evaluados en el servicio de urgencias en un hospital de 3er nivel..
Rev Gastroenterol Mex 2010;3(75):261-266.


En sus resultados señalan que en 4 pacientes (4.2%) fue necesaria la
realización de cirugía.
Aunque se hace mención de que en forma retrospectiva se revisaron los
expedientes clínicos y que incluyeron aquellos casos donde contasen con los
estudios mínimos, lo que incluyo a la TC, no se señala el número de pacientes
en que fue utilizada o bien si aporto información pertinente al acaso
esclareciendo la sospecha y/o estableciendo otras consideraciones.
Perez-Hernández JL, Teuffer-Carrion LT, Díaz-Aldana EV et al.
Dolor abdominal agudo en pacientes geriátricos evaluados en el servicio de urgencias en un hospital de 3er nivel..
Rev Gastroenterol Mex 2010;3(75):261-266.

La AA es una padecimiento frecuente en la tercera edad, representando un
5% de todas las cirugías abdominales de urgencia en esta población. Mientras
que 7% de la población en general tendrá AA en su vida, un 10% de los
casos ocurren en pacientes de mas de 60 años.
Dada la elevada incidencia de complicaciones (perforación, 53-89%) y su
elevada morbimortalidad al compararse con pacientes jóvenes ( 2.3% vs 0%),
es la justificación para tener siempre en mente la posibilidad de AA en
pacientes de la tercera edad con síndrome doloroso abdominal inespecífico y
por ello actuar en forma expedita y orientada.

Hendrickson M, Napars TR.
Abdominal surgical emergencies in the elderly
Emerg Med Clin N Am 2003;21:937–969.


El uso temprano de la TC en la evaluación de pacientes
geriátricos con DAA permite la toma decisiones clínicas
importantes tales como la necesidad de admisión, de cirugía, del
uso de antibióticos, el establecer diagnósticos de presunción y el
establecer el diagnóstico mas probable.

Esses D, Birnbaum A, Bijur P, et al.
Ability of CT to alter decision making in
elderly patients with acute abdominal pain.
Am J Emerg Med 2004;22:270-272.


Caso 14: Femenino, 71 años, con sospecha de masa intrabdominal predominantemente hacia la
fosa iliaca derecha y que se somete a estudios de TC “para valoración” que son interpretados
por el radiólogo como imágenes de lesión tumoral. Los hallazgos postquirúrgicos de la señalan
absceso intrabdominal secundario a apendicitis aguda abscedada, perforada y sellada. Notese
el contacto del absceso con la pared abdominal y el fecalito.


Caso 15: Femenino, 71 años, con síndrome doloroso abdominal localizado hacia la fosa iliaca
derecha y que se somete a estudios de TC “para valoración”. Los hallazgos corresponden a
apendicitis aguda con cambios inflamatorios periapendiculares, engrosamiento de la pared
apendicular sin datos de perforación y/o de formación de absceso.

Tips help evaluation of abdominal pain in elderly
Tips para la evaluación del dolor abdominal en el anciano:

Beware vagueness. Pon atención a lo vago.

Older people tend to delay medical visits.
Los pacientes de la tercera edad atrasan su
vista al médico.

Beware of self-diagnosis.
Cuidado con los autodiagnósticos.
Tips help evaluation of abdominal pain in elderly.
Dr. Diane M. Birnbaumer, professor of clinical medicine at the University of California, Los Angeles.
ACEP News, July 2008 by Carolyn Sachs, Elsevier Global Medical News
http://www.acep.org/content.aspx?id=39782


Pursue all available options to obtain a medical
history, and use it.
Busca el expediente clínico, el archivo de la
abuela, su historial clínico, notas previas,
recetas, etc.
Benign presentations are often misleading.
La presentación “benigna, estable” del
problema clínico puede confundirte.

Remember physiologic changes that occur
with age.
Recuerda los cambios fisiológicos que ocurren
con la edad.

Elderly patients require more tests.
Los pacientes de la tercera edad requieren de
mas estudios (y de atención también).


Know the odds.
Conoce las probabilidades

Don't be too quick to send older patients
home.
No hay prisa. No envies al paciente a su casa
tan pronto.


Tips para la evaluación del dolor abdominal en el anciano
(de nuestra experiencia):

En caso de duda,
SIEMPRE es mejor solicitar ayuda con
una segunda opinión.


Los pacientes de la tercera edad con apendicitis aguda se
caracterizan por:
1.Cambios degenerativos vasculares y linfáticos, adelgazamiento
de la mucosa apendicular, infiltración grasa y fibrosis
apendicular, que aumenta aun mas el endurecimiento vascular
lo que condiciona la disminución del aporte sanguíneo. Todo ello
da lugar a que ante los procesos inflamatorios apendiculares se
provoque en forma temprana la necrosis y perforación.

2.Disminuye la respuesta muscular de la musculatura abdominal
inferior por atrofia muscular. Los signos, síntomas y los cambios
patológicos son inconsistentes o bien generan confusión al no
ser “típicos”.
Por ello, el tratamiento en estos casos llega a ser tardío lo que
los predispone a cambios por necrosis gangrenosa, perforación y
formación de absceso intrabdominal.

En el contexto geriátrico las decisiones
son frecuentes (por ejemplo, pasar de
una estrategia curativa a cuidados de
confort y de fin de vida, colocar o no
una sonda gástrica, realizar o no
transfusiones, abstenerse o no de
prescribir antibióticos) y no siempre
fáciles de tomar.

Por lo tanto es importante crear en los equipos implicados las
condiciones necesarias a la instauración de discusiones sobre la
toma de decisiones. Pierre Boitte.
El envejecimiento: Oportunidad para una medicina en busca de sus finalidades.
Acta Bioethica 2001; año VII, nº 1:9-25.

En ese contexto una abordaje metódico, orientado, actual con
apoyo de ayudas diagnosticas como la TC permitirá mejores
acciones médicas.


GRACIAS.

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