Pressure sore diagnosis and management for medical student

1. n
PRESSURE SORE
Topic presentation

2. INTRODUCTION & ETIOLOGY

3. INTRODUCTION
• Pressure ulcers = damage of soft tissue that get
compressed between bony prominence and external
surface for prolonged period of time
• Risk groups: people who cannot avoid long-term
uninterrupted pressure over bony prominences
• Elderly
• Neurologic impairment
• Acute hospitalization

4. COMMON LOCATIONS
• Hip and buttock 70%
• Ischial tuberosity,trochanteric and sacral locations
• Lower extremities 15-25%
• Malleolar, heel, patellar and pretibial locations
• Others
• Nose, chin,forehead,occiput,chest,back, elbow
ทุกที่สามารถเกิด pressure sore ได/

5. ETIOLOGY OF PRESSURE SORE
• Impaired mobility
• prolonged uninterrupted pressure
• Muscle and soft tissue atrophy à bony prominences got less protection
• Inability to perceive pain: most important stimuli for repositioning
• Friction and shear forces: eg. Spasticity,moving of patient
• Skin tear à bacterial contamination, water loss, maceration and adherence to clothing
• Quality of skin
• Atrophy, decrease rate of turnover, loss of vascularity,flattening of dermal-epidermal
junction

6. ETIOLOGY OF PRESSURE SORE
• Incontinence or fistula
• moist à maceration (ผิวเป34อย) + bacterial reservoirs
• Bacteria: contamination à delay or prevent wound healing
• Poor nutrition
• Malnutrition, hypoproteinemia, anemia à contribute to tissue
vulnerability and delayed wound healing

7. PATHOPHYSIOLOGY

8. n
• Complex process
• External forces to the skin (Host-specific factor)
PATHOGENESIS

9. n
Pressure
PATHOGENESIS
Excess of arteriolar pressure > 32 mmHg
Venous capillary closing pressure > 8-12 mmHg
Oxygen and Nutrient to tissue
Tissue hypoxia
Wasted product and free radical

10. n
• Most susceptible tissue to pressure – induced injury
Muscle >> Subcutaneous fat >> Dermis
• Greatest pressure at bony prominence area
cone - shaped distribution
PATHOGENESIS

13. n
• Sitting position : ischial tuberosity (100mmHg)
• Supine position : sacrum (150mmHg) and heel
(40mmHg)
• Prone position : knee and chest (40mmHg)
• Lateral decubitus position : greater trochanter
PRESSURE DISTRIBUTION
INTERIOR

14. n
INTERIOR

15. n
• Body Level One
• Body LevelTwo
• Body LevelThree
• Body Level Four
• Body Level Five
Eros et accumsan et iustoodiodignissimquiblandit praesent luptatum
INTERIOR

17. GRADING & SEVERITY

18. GRADING
แผลกดทับแบ;งเป=น
1. stage 1
2. stage 2
3. stage 3
4. stage 4
5.Suspected DeepTissue Injury (DTI)
6.Unstageable

19. GRADE 1
1.ผิวหนังสีแดงผิวยังคงสมบูรณCอยู;
2.ไม;มีตุ;มพอง
3.กดแล/วสีไม;เปลี่ยน

20. GRADE 2
1.แผลทะลุถึงชั้นDermis พื้นแดง
2.ไม;มีเนื้อตาย
3.สามารถวัดขนาดกว/าง*ยาว*สูง

21. GRADE 3
1.สูญเสียผิวหนังตั้งแต;Epidermis,Dermis,Subcutaneous แต;ไม;ถึงMuscle
2.อาจพบเนื้อตายสีเหลือง,หรือพบโพรงใต/ผิวหนังได/
3.ความลึกเปลี่ยนไปตามตําแหน;งของอวัยวะเช;นกระดูกท/ายทอยตาตุ;มเพราะไม;มีFat

22. GRADE 4
1.สูญเสียผิวหนังทุกชั้นจนถึงMuscleหรือ Bone
2.มักมีเนื้อตายสีดําแข็ง(eschar) หรือ โพรงใต/ผิวหนัง
3.ComplicationOsteiomyelitis และOsteitis

23. SUSPECTED DEEP TISSUE
INJURY (DTI)
• บริเวณที่ผิวหนังยังคงปกคลุมอยู;ไม;มีการฉีกขาดแต;มีการเปลี่ยนสีเป=นสีม;วงคล้ําหรือสีแดง หรือมี
ตุ;มเลือดที่เกิดจากกล/ามเนื้อใต/บริเวณนั้นได/รับแรงกดทับ หรือแรงไถล

24. SUSPECTED DEEP TISSUE
INJURY (DTI)
• แข็งแฉะ หรือหยุ;นเหมือนมีน้ําใต/ผิวหนังร/อนขึ้น หรือเย็นลงกว;าผิวหนังบริเวณ
ใกล/เคียง นอกจากนี้ยังตรวจพบได/ยากในคนที่มีผิวดํา
• การเปลี่ยนแปลงที่พบหลังจากพบผิวหนังที่เกิด DTI คือพบตุ;มน้ําบนผิวหนัง
ที่เกิดDTI พบการเปลี่ยนแปลงเป=น eschar บางๆ ได/เร็วและพบการ
ทําลายชั้นเนื้อเยื่อเพิ่มเติมได/แม/จะได/พยายามรักษาอย;างเต็มที่แล/ว

25. SUSPECTED DEEP TISSUE INJURY
(DTI)

26. UNSTAGEABLE
• มีการสูญเสียผิวหนังทั้งหมดโดยที่พื้นแผลทั้งหมดถูก
คลุมไว/ด/วยเนื้อตายสีเหลืองหรือ เนื้อตายสีดําแข็งแม/
จะตัดเอา เนื้อตายสีเหลืองหรือ เนื้อตายสีดําแข็งออก
แล/ว ยังคงไม;สามารถระบุระดับของแผลกดทับได/ว;าเป=น
ระดับ ที่ 3หรือระดับ 4

27. UNSTAGEABLE
• แผลบริเวณก/นกบ
• มีการสูญเสียผิวหนังทั้งหมด
• มีเนื้อตายคลุมทั่วแผล
• ไม;สามารถประเมินความลึกของแผลได/

28. WOUND CARE & WOUND
CLOSURE

29. GENERAL PRINCIPLES
◦multidisciplinary of wound care teams
◦debridement of necrotic tissue
◦maintain moist wound environment (healing,
relief pressure)
◦Address host issues (nutrition, metabolic,
circulatory status)
◦Promote healing of the wound bed
◦appropriate dressings or wound packing
◦Prevent recurrence

30. PRESSURE SORE
MANAGEMENT
•Non- surgical
•Surgical

31. NON-SURGICAL TREATMENT
• Remove necrotic tissue
• Manage patient factors
• Infection,vascular disease,DM, smoking,nutrition
• Management of contracture & spasm
• Reduce pressure :
• change position every 2 hrs
• mattress system e.g.เตียงลม

32. SURGICAL TREATMENT

33. PREOPERATIVE CARE
• Appropriate nutrition
• Treat infection
• Relieve pressure
• Management of spasm
• Medication e.g. diazepam
• Sx: perioperative nerve blocks,rhizotomy
• Contracture therapy (of hip, knee/ reduce recurrence)

34. OPERATION
• Excisionaldebridement
• m/c surgically (or enzymatic proteolytic, hydrotherapy etc.)
• Partial/ complete Osteotomy
• remove bony prominence (i.e. กระดูกที.ตายแล้ว)
• ไม ่ควรทํา radical ostectomy (bleeding problems)
• wound closure e.g. skin flap
• once sufficiently minimize bacterial load optimize social & nutritional
status (Alb>3.5g/mL)
• Poor candidates:
• poor Sx candidates
• lack supportive network at home (e.g. pressure-release bed)
• Poor compliance to prior secondary intention healing

35. POST OPERATIVE CARE
• Continuous care similar to pre-operative care
• Relief pressure
• Psychosocial
• Rehabilitative care
• Drain
• Prevent contamination (feces, urine)
• Prevent recurrence

37. SPECIFIC TREATMENT - GUIDED
BY STAGE
• Stage 1 :
• covered with transparent film
• protection & prevent from more serious ulcer

38. • Stage 2 ulcers
• Require moist wound environment & little debridement
• avoid wet-to-dry dressings.
• Semi-occlusive (transparent film) or occlusive dressings (hydrocolloids or hydrogels)
•Enzymes normally present in the wound
base—>digest necrotic tissue
•Contraindication:infection

39. • Stage 3 and 4 ulcers
•Debridement of necrotic tissue
•cover with appropriate dressings
•treat infection.

40. DEBRIDEMENT
• Debride necrotic tissue (mechanical,
enzymatic, biological)
• necrotic tissue promotes bacterial growth and impairs
wound healing
• Contraindication:
• Absence of necrotic tissue
• Granulation tissue is present

41. • Indications:
} treat an infected pressure ulcer
} ATB (adjunctive) + Debridement
} prevent the infection from spreading
• Avoid topical antibiotics
} BUT may applyAntiseptic cream (eg. Nanosilver cream)
topically
Antibiotics

42. OTHER MANAGEMENT OPTIONS
• Negative pressure wound therapy
• Reconstructive surgery
} skin grafting
} Local flaps

43. COMPLICATION

44. COMPLICATION:
INFECTION
• Superficial wound infection
• Deep:cellulitis, osteomyelitis(stage4)
• Systemic: bacteremia,endocarditis
• septic arthritis

45. COMPLICATION
• Marjolin’s ulcer
• Urethro-cutaneous fistula
• vesico-cutaneous fistula
• Wound dehiscence

46. COMPLICATION
• Autonomic dysreflexia (spinal cord injury when
debridement)
• Hematoma & Seroma (after reconstructive
surgery)
• Recurrence

47. PREVENTION

48. IDENTIFICATION OF PATIENTS AT RISK
• Elderly persons
• Chronically ill (eg cancer,stroke, or diabetes)
• Immobile (eg fracture,arthritis, or pain)
• Weak or debilitated
• Altered mental status (eg narcotics,anesthesia,or coma)
• Decreased sensation or paralysis

49. Braden scale

50. Norton scale
Total Norton Scale - Total Number of Check
Marks = Total Norton Plus Score

51. SECONDARY FACTORS
• Illness or debilitation
• Fever àincreases metabolic demands
• Predisposing ischemia
• Diaphoresis àskin maceration
• Incontinence àskin irritation and contamination
• Other factors:edema,jaundice, pruritus, and xerosis (dry
skin)

52. INTERVENTIONS
• Scheduled turning and body repositioning
• Appropriate bed positioning
• Protection of vulnerable bony
• Skin care
• Alertness for skin changes
• Use of support surfaces and specialty beds
• Nutritional support - enteral or parenteral nutrition or vitamin therapy
• Maintenance of current levels of activity,mobility,and range of motion

53. SCHEDULED TURNING AND
BODY REPOSITIONING

54. APPROPRIATE BED POSITIONING

55. PROTECTION OF VULNERABLE
BONY PROMINENCES

56. SKIN CARE

57. USE OF SUPPORT SURFACES AND
SPECIALTY BEDS

58. NUTRITIONAL SUPPORT - ENTERAL
OR PARENTERAL NUTRITION OR
VITAMIN THERAPY

59. MAINTENANCE OF CURRENT
LEVELS OF ACTIVITY, MOBILITY, AND
RANGE OF MOTION

61. THANK YOU FOR YOUR ATTENTION