Yeni guideline ve güncel bilgiler eşliğinde sepsis ve septik şok. Sepsiste sağkalım kampanyası 2021 rehberi

1. SEPSİS VE SEPTİK ŞOK
ASİST DR MEHMET EMİN ÇAKAR
GAÜN İÇ HASTALIKLARI A.D.
21.12.2022
1

2. 2

3. 3

4. SEPSİSTE SAĞ KALIM
KAMPANYASI 2021 REHBERİ
• Klavuzda 93 öneri mevcut:
15 Güçlü öneri
54 Zayıf öneri
15 En iyi uygulama bildirimi (BPS)
9 Tavsiye verilmeyen
4

5. SEPSİSTE SAĞ KALIM
KAMPANYASI 2021 REHBERİ
TARAMA, TANI
VE ERKEN
TEDAVİ
İLK
RESÜSİTASYON
ENFEKSİYON
TANISI
HEMODİNAMİ
YÖNETİMi- SIVI
TEDAVİSİ
HEMODİNAMİ
YÖNETİMi-
VAZOAKTİF
AJANLAR
KORTİKO-
STEROİDLER
KAN ÜRÜNÜ İMMÜNGLO-
BÜLİNLER
VTE
PROFLAKSİSİ
RENAL
REPLASMAN
TEDAVİSİ
GLUKOZ
KONTROLÜ NÜTRİSYON
BAKIM
HEDEFLERİ
TABURCLUK
SONRASI
İZLEM
VENTİLASYON STRES ÜLSER
PROFLAKSİSİ
ANTİBİYOTİK
ZAMANI
KAYNAK
KONTROLÜ
5

6. TANIM
• Sepsis: Konağın enfeksiyona
karşı disregüle (düzensiz)
yanıtının neden olduğu
hayatı tehdit eden
organ disfonksiyonudur
• Organ disfonksiyonu: SOFA
skorunda ≥ 2 puan artış
• Hastane içi mortalite
%10'dan yüksek
• Şiddetli Sepsis: Tanım tekedildi
6

7. 7
″Birkaç durum haricinde, hastalar
enfeksiyondan ziyade, vücudun
enfeksiyona cevabından dolayı ölürler.”
Sir William Osler-1904

8. SOFA
8

9. 9

10. quickSOFA (qSOFA) skoru:
• 3 değişkenden
2’sinin varlığı
pozitif kabul
edilir
10

11. quickSOFA (qSOFA) skoru:
Organ disfonksiyonun ileri değerlendirilmesinin yapılması
Mortalite ve YBU kalış süresini öngörülmesi
Uygun tedavinin başlatılması ya da değiştirilmesi
Hastanın YBÜ’ye transfer edilmesi ya da daha sık
monitorize edilmesi
Sepsis olasılığı olan hastaların erken yakalanmasını
sağlamak için tarama amaçlı
11

12. TANIM
• Septik şok: Sepsisin özellikle dolaşımsal, hücresel ve
metabolik anormalliklerin tek başına sepsise göre daha
yüksek mortalite riski ile ilişkili olduğu bir alt kümesi
• Klinik tanımı: Hipovolemi olmadan aşağıdaki şartları
sağlamak için vazopresör (norepinefrin) gereksinimi
olması:
• OAB ≥65 mmHg ve
• Serum laktat ≤ 2 mmol/L
• %40'ın üzerinde hastane mortalite oranları ile ilişkilidir.
12

13. TANI
13
SEPSİS BELİRTİLERİ
(ateş, taşikardi vb)
OLASI KAYNAK
(akciğer, üriner vb)
LAB. TESTLERİ
(crp, pct..)
MİKROBİYOLOJİ
(kültür..)
ENFEKSİYON
ORGAN
DİSFONKSİYONU
SEPSİS

14. RİSK FAKTÖRLERİ
• Yaşlı, hamile ve yenidoğan
• Hastane yatışı
• DM
• İmmunsupresyon(KT, Steroid, Malignite)
• Splenektomi
• Major organ yetmezlikleri
• Otoimmün hastalıklar
• Travma, cerrahi
• Yanıklar
14

15. SEPSİS NEDEN ÖNEMLİ
• Dünyadaki ölümlerin 1/5i
(11milyon kişi/yıl)
Yoğun bakımdaki sepsis
hastalarının yaklaşık yarısı
(%49) hastanede enfeksiyon
kapmaktadır
• Sepsisin mortalite oranı:
Hastanede %27
YBU’de %42
15

16. 16
Rank CCS principal diagnosis category
Hospital costs, $
millions
National
costs, %
Number of hospital
stays, thousands
Hospital
stays, %
1 SEPTİCEMİA 23,663 6.2 1,297 3.6
2 Osteoarthritis 16,520 4.3 1,023 2.9
3 Liveborn 13,287 3.5 3,765 10.6
4
Complication of device, implant
or graft
12,431 3.3 632 1.8
5 Acute myocardial infarction 12,092 3.2 602 1.7
6 Congestive heart failure 10,218 2.7 882 2.5
7
Spondylosis, intervertebral disc
disorders, other back problems
10,198 2.7 555 1.6
8 Pneumonia 169,501 2.5 961 2.7
9 Coronary atherosclerosis 9,003 2.4 458 1.3
10 Acute cerebrovascular disease 8,840 2.3 585 1.6
The 20 most expensive conditions
treated in U.S. hospitals, 2013
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK368492/tabl
e/sb204.t1/?report=objectonly

17. TÜRKİYE YOĞUN BAKIMLARINDA
NOKTA PREVALANS ÇALIŞMASI
17
94 hastane
134 YBU
Toplam 1499 hasta
863 hastada en az
1 enfeksiyon odağı
(% 57.5)
PREVALANS MORTALİTE
SEPSİS % 17,3 % 55,8
SEPTİK ŞOK % 13,5 % 71,1
TOPLAM % 30.8 % 62.6
Baykara N, Akalın H, Arslantaş MK, Hancı V, Çağlayan Ç, Kahveci
F, et al. Sepsis study group. Epidemiology of sepsis in intensive care
units in Turkey: A multicenter, point-prevalence study. Crit Care. 2018
Apr;16;22(1):93. doi: 10.1186/s13054-018-2013-1.

18. SSKK 2021 REHBERİ
QSOFA, SIRS, NEWS, MEWS?
• Gerekçe:
• qSOFA enfeksiyon kaynaklı organ
disfonksiyonunun erken teşhisi için
2/4 SIRS kriterine sahip olmaktan
daha spesifik ancak daha az sensitif
• Hastaların yalnızca %24'ünün qSOFA
skoru 2-3 olup, bu hastalar kötü
sonuçların %70'inden sorumlu
• NEWS ve MEWS ile karşılaştırıldığında
da benzer bulgular bulunmuştur
ÖNERİ 2(Yeni)
Sepsis veya septik şok
için tek bir tarama
aracı olarak SIRS,
NEWS veya MEWS'ye
kıyasla qSOFA'nın
kullanılmasını
önermiyoruz
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt
18

19. SIRS KRİTERLERİ
1) VÜCUT SICAKLIĞI ˃ 38 VEYA ˂ 36
2) KALP HIZI ˃ 90/DK
3) SS ˃ 20/DK veya PaCO2 ˂ 32 mmHg
4) WBC ˃12.000 veya ˂4000
veya ˃ %10 immatür nötrofil
19

20. 20
AVPU scale (“alert, voice, pain, unresponsive”)

21. NEWS SKORU
21
https://www.rcplondon .ac.uk/sites/default/files/ Documents/national-early-warning-score-standardising-
Assessment-acute-illness-severity-nhs.pdf
Toplam puan ≤4 DÜŞÜK RİSK
Toplam puan 5-6 veya
tek bir parametrenin
puanı 3
ORTA RİSK
Toplam puan ˃ 6 YÜKSEK RİSK

22. SSKK 2021 REHBERİ
LAKTAT DÜZEYİ
• Gerekçe:
• Sepsis şüpheli hastalarda laktat seviyesi
mortalite ile ilişkili
• Sepsis-3: septik şok tanımının bir parçası
• Cut-off değeri 1,6−2,5 mmol/L
• Yüksekse tanı olasılığını arttırır
• Tek başına tanı koyacak veya ekarte
edecek kadar duyarlı veya spesifik değil
ÖNERİ-3:
Sepsis olduğundan
şüphelenilen
yetişkinler için kan
laktatını
ölçmenizi öneririz
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt
22

23. SSKK 2021 REHBERİ
SIVI RESÜSİTASYONU
• Gerekçe:
• Acil servise sepsis veya septik şok ile
başvuran yetişkinlerin retrospektif bir
analizi , sepsis başlangıcından sonraki 3
saat içinde 30 mL/kg kristalloid sıvı
tedavisi almamanın daha yüksek
hastane içi mortalite ile ilişkili olduğunu
göstermiştir
ÖNERİ-5:
Sepsis kaynaklı
hipoperfüzyon veya
septik şoklu
hastalarda resüsitas
yondan sonraki
ilk 3 saat içinde en
az 30 mL/kg IV
kristalloid sıvı
verilmesini
öneriyoruz
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt
23

24. SSKK 2021 REHBERİ
SIVI RESÜSİTASYONUNA REHBERLİK
Gerekçe: Denge gözetilmelidir
Sıvı yüklenmesi:
• Uzamış MV
• ABY ve
• Mortalite artışı
Dinamik parametreler:
• Atım hacmi (SV)
• Atım hacmi varyasyonu (SVV)
• Nabız basıncı varyasyonu (PPV)
• EKO kullanılarak pasif bacak kaldırmaya
veya sıvı bolusuna yanıt
ÖNERİ-6:
Sepsis veya septik
şoklu yetişkinlerde,
sıvı resüsitasyonuna
rehberlik etmesi için
dinamik ölçümlerin,
yalnızca fizik
muayene veya statik
parametreler yerine
kullanılmasını
öneriyoruz
Zayıf öneri, çok düşük kaliteli kanıt
24

25. SSKK 2021 REHBERİ
SIVI RESÜSİTASYONUNA REHBERLIK
• ÖNERİ-7: Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, laktat düzeyi
yükselmiş hastalarda serum laktat düzeyini kullanmama yerine
serum laktatını azaltmanın resüsitasyona rehberlik etmesini
öneriyoruz.
• Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt
• Açıklama: Akut resüsitasyon sırasında serum laktat düzeyi,
klinik durum ve laktat yüksekliğinin diğer nedenleri göz
önünde bulundurularak yorumlanmalıdır
• Öneri-8: Septik şoklu yetişkinler için, diğer perfüzyon
önlemlerine ek olarak resüsitasyona rehberlik etmesi için
kapiller dolum süresinin kullanılmasını öneriyoruz
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
25

26. SSKK 2021 REHBERİ
KRİSTALLOİD SEÇİMİ
Gerekçe: Salin(%0,9NaCl):
Hiperkloremik Met. Asidoz
Renal vazokonstriksiyon
Sitokin sekresyonu
ABH
14 RKÇ
Dengeli solüsyonlar (ör:Ringer Laktat)
saline kıyasla mortalite
ÖNERİ-33:
Sepsis veya septik
şoklu yetişkinlerde
resüsitasyon için
normal salin yerine
dengeli kristaloid
kullanılmasını
öneriyoruz
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt
26

27. SSKK 2021 REHBERİ
KOLLOİDLER
Öneri-34: Albumin, fazla miktarda kristaloid alan hastalarda
tercih edilmelidir (Başlangış tedavisinde kullanımına ilişkin
yeterli veri yok, pahalı)
Öneri-35: HES, resüsitasyon sıvısı olarak kullanılmamalı
(RRT ihtiyacı ve mortalite artıyor, pahalı)
Öneri-36: Jelatin, resüsitasyon sıvısı olarak kullanılmamalıdır
(RRT artışı, mortalite?, anaflaksi, pahalı)
27

28. SSKK 2021 REHBERİ
YBU KABUL
Gerekçe:
Mortalite,
MV süresi,
YBU’de ve
Hastanede kalış süresi artıyor
Acil servisten YBÜ'ye transferde her bir
saatlik gecikme mortalitede %1.5 artış
ÖNERİ-10:
YBU kabul edilmesi
gereken sepsis veya
septik şoklu
hastaların 6 saat
içinde YBU’ye kabul
edilmesini
öneriyoruz
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt
28

29. SSC 2021 GU
ANTİBİYOTİK ZAMANI
Gerekçe:
ÖNERİ-12: Olası
septik şoku olan
veya sepsis olasılığı
yüksek olan
yetişkinler için
antimikrobiyalleri
hemen, ideal olarak
1 saat içinde
uygulamayı
öneriyoruz
Güçlü öneri, düşük kaliteli
kanıt (Septik şok)
Güçlü öneri, çok düşük kaliteli
kanıt (Şoksuz sepsis)
29

30. SSKK 2021 REHBERİ
ANTİBİYOTİK ZAMANI
Öneri-25. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, beta-
laktamların idame tedavisinde (ilk bolustan sonra) geleneksel
bolus tedavi yerine uzun süreli infüzyon tedavisinin
kullanılmasını öneriyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
Öneri-26. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için,
farmakokinetik/farmakodinamik (PK/PD) prensiplere ve spesifik
ilaç özelliklerine dayalı olarak antimikrobiyallerin dozlama
stratejilerinin optimize edilmesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi
Renal doz ayarı!
30

31. SSKK 2021 REHBERİ
31

32. Sepsis Düşündüren Bulgular
Vücut sıcaklığı >38 veya <36˚C
CRP ve prokalsitonin artışı
Hipotansiyon (sistolik KB<90)
Taşikardi >100/dakika
Takipne >20/dakika
Bilinç bozukluğu (GKS)
Akut oligüri
Deri perfüzyonunun bozulması
Trombositopeni
Koagülasyon bozukluğu
Açıklanamayan hiper-/hipoglisemi
Hiperbilirübinemi
Açıklanamayan hipoksemi
WBC>12000 veya ˂4000
Laktat artışı
32

33. SSKK 2021 REHBERİ
ANTİBİYOTİK
Gerekçe:3 RKÇ meta-analizi ( n= 1.769
YBÜ hastası) kısa dönemde:
Mortalite
YBÜ kalış süresi FARK YOK
Hastanede kalış süresi
ÖNERİ-16.
Antimikrobiyallere ne
zaman başlanacağına
karar vermede, tek
başına klinik
değerlendirmeye
kıyasla, prokalsitonin
artı klinik
değerlendirmenin
kullanılmasını
önermiyoruz
Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt
33

34. ANTİBİYOTİK SEÇİMİ
Öneri-17:MRSA açısından
yüksek riski olan
hastalarda bu kapsama
sahip ampirik
antimikrobiyallerin
kullanılmasını öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi
Not: Kritik hastaların
%5inin kültüründe MRSA
üremesi olmaktadır
• MRSA riski:
• Bilinen MRSA enfeksiyonu veya
kolonizasyonu öyküsü
• Yakın zamanda IV abx kullanımı
• Tekrarlayan deri enf./kronik yara
• İnvaziv cihazların varlığı
• Hemodiyaliz
• Yakın zamanda hastane yatışı
• Hastalığın ciddiyetini
34

35. ANTİBİYOTİK SEÇİMİ
Öneri 18: MRSA riski düşük
hastalarda bu kapsama
sahip ampirik
antimikrobiyallerin
kullanılmasını önermiyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
Standart tedaviye Ampirik anti-MRSA eklenmesi
Ölüm riski 1.4 kat
Böbrek hasarı 1,4 kat
Sekonder C .Diff enf. 1,6 kat
VRE enfeksiyonu 1.6 kat
35

36. ÇOKLU İLAÇ DİRENCİ (MDR)
• Öneri-19. Sepsis veya septik şoklu ve MDR organizmalar için
yüksek risk taşıyan yetişkinler için gram-negatif kapsama sahip
iki antimikrobiyal kullanılmasını öneriyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi
• Öneri-21. Etken patojen ve duyarlılıklar bilindikten sonra çift
gram-negatif kapsamın kullanılmasını önermiyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi
36

37. MDR RİSKİ
• Son 1 yıl içinde kanıtlanmış direnç
• Antibiyotiğe dirençli organizmaların yerel prevalansı
• Hastane kaynaklı enfeksiyon
• Ülke içinde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
• Son 90 gün içinde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
• Son 90 gün içinde endemik bir ülkeye seyahat
37

38. SSKK 2021 REHBERİ
ANTİFUNGAL
• Öneri-22. Fungal enfeksiyon riski yüksek olan sepsis veya
septik şoklu yetişkinler için ampirik antifungal tedavinin
başlanmasını öneriyoruz
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
• Öneri-23. Fungal enfeksiyon riski düşük olan sepsis veya septik
şoklu yetişkinler için antifungal tedavinin ampirik kullanımını
önermiyoruz
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
• Öneri-24. Antiviral ajanların kullanımı konusunda herhangi bir
tavsiyede bulunmuyoruz
• NOT: Ampirik antifungal tedaviye başlama kararı, mantar
enfeksiyonlarının lokal epidemiyolojisi ile birlikte risk
faktörlerinin tipine ve sayısına bağlıdır
38

39. SSKK 2021 REHBERİ
KANDİDA SEPSİSİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
39
˃1 Bölgede Candida
Kolonizasyonu
Serum Beta-D-Glukan vb
Nötropeni
İmmünsüpresyon
Hastalık Şiddeti (Yüksek APACHE)
Uzun Yoğun Bakım Kalış Süresi
Santral Venöz Kateter vb i.v araç
İ.V. Uyuşturucu Kullananlar
TPN
Geniş spektrumlu antibiyotik
GIS perforasyonları ve
anastomoz kaçakları
Acil GIS/Hepatobiliyer cerrahi
ABY, Hemodiyaliz
Şiddetli termal yanık
Operasyon öyküsü

40. SSKK 2021 REHBERİ
KAYNAK KONTROLÜ
Öneri-27. Kaynak kontrolü en kısa sürede sağlanmalı
En iyi uygulama bildirimi
Öneri-28. Sepsis veya septik şokun olası kaynağı olan i.v
kateterlerin başka damaryolu sağlandıktan sonra çıkarılması
önerilir En iyi uygulama bildirimi
Gerekçe: ilk 6-12 saatte kaynak kontrolü sağlanamazsa
mortalite oranı artıyor
40

41. SSKK 2021 REHBERİ
KAYNAK KONTROLÜ
41
• Apse, Enfekte nekrotik doku
• Enfekte cihazlar
• Karıniçi apse, GIS perforasyonu
• iskemik bağırsak, volvulus
• Kolanjit, kolesistit
• Obstrüksiyon veya apse ile ilişkili piyelonefrit
• Nekrotizan YDE
• Derin kavite enfeksiyonları (örn:ampiyem, septik artrit)

42. SSKK 2021 REHBERİ
ANTİBİYOTİK DOZLARININ AZALTILMASI
42
Öneri-29. Sepsis veya septik şoku olan
yetişkinler için, antimikrobiyal dozlarının
azaltılmasında günlük değerlendirmeyi
öneriyoruz
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi
Öneri-31. Yeterli kaynak kontrolü sağlanan,
optimal tedavi süresi belirsiz hastalarda, antibiyotik
tedavisinin sonlandırılmasında prokalsitonin ve klinik
değerlendirmenin birlikte kullanılmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

43. TABLO 4. - Klinik Sendroma Göre Daha Kısa ve Daha Uzun Tedavi Süreli RKÇ'lerde Ampirik
Antimikrobiyal Tedavinin Planlanan Süresi 43
ABX SÜRESİ?
RCT/Sistemik İnceleme
(Verilerden Çıkarılan Veriler)
Daha Kısa
Süre
Daha
Uzun Süre
Sonuçlar
PNÖMONİ
Kapellier 2012 ( 301 ) 8 gün 15 gün Fark yok
Chastre 2003 ( 301 , 302 ) 8 gün 15 gün Fark yok
El Musavi 2006 ( 302 ) 3 gün 8 gün Fark yok
Fekih Hassen 2009 ( 301–303 ) 7 gün 10 gün Fark yok
Dosya 2007 ( 302 , 303 ) 5 gün 7 gün Fark yok
Koleksiyon 2012 ( 302 , 303 ) 7 gün 10 gün Fark yok
Leophonte 2002 ( 302 , 303 ) 5 gün 10 gün Fark yok
Medine 2007 ( 301 ) 8 gün 12 gün Fark yok
Siegel 1999 ( 302 , 303 ) 7 gün 10 gün Fark yok
Tellier 2004 ( 302 , 303 ) 5 gün 7 gün Fark yok
BAKTERİYEMİ
2000 ( 302 ) 5 gün 10 gün Fark yok
Runyon 1991 ( 302 ) 5 gün 10 gün Fark yok
Yahav 2018 ( 304 ) 7 gün 14 gün Fark yok
BATIN İÇİ
ENFEKSİYON
Montravers 2018 ( 305 ) 8 gün 15 gün Fark yok
2015 ( 293 ) Maks. 5 gün Maks. 10 gün Fark yok
İYE Peterson 2008 ( 290 ) 5 gün 10 gün Fark yok

44. SSKK 2021 REHBERİ
VAZOAKTİF AJANLAR
• Öneri-37. Septik şok hastalarında, ilk seçenek olarak
noradrenalin kullanılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri
• Öneri-38. Norepinefrin kullanan septik şoklu ve yetersiz MAP
seviyeleri olan yetişkinler için , norepinefrin dozunu artırmak
yerine vazopressin eklenmesini öneriyoruz .
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt.
• Norepinefrin dozu 0,25−0,5μg/kg/dk vazopressin başla
• Vazopressin Türkiye’de yok TERLİPRESSİN?
44

45. SSKK 2021 REHBERİ
VAZOAKTİF AJANLAR
• Öneri 39. Norepinefrin ve vazopressin ile yeterli OAB
sağlanamayorsa, tedaviye adrenalin eklenmesi öneriliyor
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
• Öneri-41. Kardiyak disfonksiyonu olan septik şok hastalarında
yeterli sıvı replasmı ve OAB sağlanmasına rağmen
hipoperfüzyon bulguları devam ederse
• Noradrenaline+Dobutamin eklenmesi ya da
Adrenalinin tek başına kullanılması öneriliyor
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
45

46. SSKK 2021 REHBERİ
VAZOAKTİF AJANLAR
46

47. SEPSİS DEMETİNİN ZAMANLA DEĞİŞİMİ
47

48. SEPSİSTE
SAĞKALIM
REHBERİ
İLK 1-SAAT
DEMETİ
2018
GÜNCELLEMESİ
48

49. VENTİLASYON
HNFO/NIV
• Öneri-47. Sepsis ilişkili
hipoksemik solunum
yetmezliğide NIV yerine
HFNO tedavisinin
kullanılması önerilir
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
• Gerekçe:
• Kullanım kolaylığı
• Entübasyonu azaltır
Öneri-48. Sepsis kaynaklı
hipoksemik solunum
yetmezliğinde invaziv
ventilasyona kıyasla NIV
kullanımına ilişkin bir öneride
bulunmak için yeterli kanıt
yoktur.
49

50. ARDS’DE KORUYUCU VENTİLASYON
• Öneri 49. Sepsis ilişkili ARDS’li hastalarda
düşük tidal hacim (6 mL/kg) stratejisi öneriyoruz.
Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt düzeyi
• Öneri 50. Sepsis ilişkili ağır ARDS’de üst limit olarak
30 cmH20 basıncın kullanılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
• Öneri 51. Sepsis ilişkili orta ve ağır ARDS’li hastalarda yüksek
PEEP değerlerinin kullanılması öneriyoruz
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
• Gerekçe:Daha üşük mortalite
50

51. VENTİLASYON
• Öneri 52. Sepsis ilişkili ARDS dışı solunum yetmezliğinde
düşük tidal hacim (4-8 mL/kg) stratejisi öneriyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
Rekruitment manevraları
• Öneri 53. Sepsis ilişkili orta ve ağır ARDS’ li hastalarda
geleneksel rekruitment manevraları öneriyoruz
• (Ör: 30-40 cmH2O)
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
• Öneri 54. Rekruitment manevraları yapılırken artan
PEEP titrasyonunun kullanılmasını önermiyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
• Gerekçe:Mortalite!
51

52. VENTİLASYON
YÜZÜSTÜ (PRONE) VENTİLASYON
• Öneri-55. Sepsis kaynaklı
• orta-şiddetli ARDS’li yetişkinler
için günde 12 saatten fazla
• pron ventilasyon öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
• Gerekçe:Daha iyi oksijenizasyon,
daha az mortalite!
52

53. VENTİLASYON
EXTRAKORPOREAL MEMBRAN
OKSİJENASYONU (ECMO)
• Öneri-57. Sepsis kaynaklı şiddetl
ARDS’li yetişkinler için, deneyimli ve
kullanımını destekleyecek altyapıya
sahip merkezlerde geleneksel MV
başarısız olduğunda
veno-venöz (VV) ECMO
kullanılmasnı tavsiye ediyoruz
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
53

54. KORTİKOSTEROİD
•
Öneri-58. Septik şok tablosunda olan yetişkinlerde
vazopressör tedavinin devamı gerekiyorsa iv kortikosteroid
kullanılmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
• Açıklama:
• Hidrokortizon 6 saatte bir 50 mg iv veya
200 mg/gün doz sürekli iv infüzyon
• Bunun, en az 4 saattir ≥ 0.25 μg/kg/dak. dozunda
norepinefrin veya epinefrin alan hastalarda başlanması
tavsiye edilir
54

55. RBC TRANSFÜZYON HEDEFLERİ
• Öneri-61. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için
liberal transfüzyon stratejisi yerine kısıtlayıcı kan transfüzyon
stratejisinin kullanmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
•
Açıklama
Kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi tipik olarak HGB eşiği 7
• Hastanın genel klinik durumu
• Akut MI
• şiddetli hipoksemi
• Akut kanama gibi durumlarla beraber değerlendirilmeli
55

56. VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFLAKSİSİ
• Öneri-64. Kontrendikasyon yoksa farmakolojik VTE profilaksisi
uygulanmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
• Öneri-65.DMAH kullanılmasını öneriyoruz
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
• Gerekçe: YBÜ'de
DVT insidansı %10
PE insidansı %2-%4
Doz: SC 1x150 IU/kg (1,5 mg/kg)
veya 2x100 IU/kg (1 mg/kg)
56

57. RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ
• Öneri-67. RRT gerektiren sepsis veya
septik şoklu ve ABH’li erişkinlerde,
sürekli veya aralıklı RRT
uygulanmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
• Öneri-68. Sepsis veya septik şok ve ABH
olan erişkinlerde kesin endikasyon yoksa
RRT kullanılmasını tavsiye etmiyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
57

58. KAN ŞEKERİ KONTROLÜ
• Öneri-69. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için,
≥ 180 mg/dL glukoz seviyesinde insülin tedavisinin
başlatılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
35 RKÇ meta-analizi:<110? 110-144? 144-180? >180?
Hedef 144-180 mg/Dl
C VİTAMİNİ
Öneri-70. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için iv
C vitamini kullanılmasını önermiyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
58

59. BİKARBONAT TEDAVİSİ
• Öneri-71. Septik şok ve hipoperfüzyona bağlı laktik
asidemisi olan yetişkinler için, hemodinamiyi iyileştirmek
veya vazopressör gereksinimlerini azaltmak için sodyum
bikarbonat tedavisinin kullanılmasını tavsiye etmiyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
• Öneri-72. Septik şok, şiddetli
metabolik asidemi (pH ≤ 7.2)ve
ABH (AKIN skoru 2 veya 3) olan
yetişkinlerde NaHCO3 tedavisinin
kullanılmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
59

60. BESLENME
• Öneri-73. Enteral
beslenebilen sepsis veya
septik şoklu erişkin
hastalarda, enteral
nütrisyonun erken (72 saat
içinde) başlatılmasını tavsiye
ediyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi
.
60

61. ENTERAL NÜTRİSYON
AVANTAJLARI:
• Daha fizyolojik, ekonomik
ve güvenilir
• Komple besin içerir
• Hepatotoksisite yapmaz
• GIS atrofisini önler
• Metabolik komplikasyon az
• Bakteriyel translokasyon az
• Enfeksiyon riski az
KONTRENDİKASYONLARI:
• GIS kanama
• Total barsak obstrüksiyonu
• Barsak iskemisi
• İleus
• Hemodinamik şok (yüksek
doz vazopressör alan)
61

62. SEPSİS TEDAVİSİ ÖZET
62

63. TEŞEKKÜRLER…
63

64. YARARLANILAN KAYNAKLAR
• SSC Guideline 2021
• UpToDate
• PUBMED
• WHO WEB SITE
• TYBD
• TÜYUD
64