Dokumen ini adalah rekomendasi dari Kepala Puskesmas Handapherang untuk Lina Herlinawati, seorang bidan yang bekerja di RSUD Kelas C Kabupaten Ciamis, agar dapat melakukan praktek kebidanan di rumahnya di Desa Dewasari. Kepala Puskesmas memberikan persetujuan atas praktek kebidanan Lina setelah melakukan pemeriksaan, namun proses lebih lanjut diserahkan kepada Kepala Pelayanan Periz

1. PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
PUSKESMAS HANDAPHERANG
Alamat : Jl. H. Hasan No. 11 Desa Handapherang Kec. Cijeungjing
REKOMENDASI
Nomor : 445 /........../ PKM / ...... / .....
Yang bertadatangan dibawah ini, saya Kepala Puskesmas Handapherang Kecamatan
Cijeungjing Kabupaten Ciamis, dengan ini memberi rekomendasi kepada :
Nama
: LINA HERLINAWATI, Amd. Keb
Tempat, Tanggal lahir
: Ciamis, 06 September 1982
NIP
: 1982 0906 200801 2 007
Pendidikan
: D III Kebidanan
Tempat bekerja
: RSUD Kelas C Kabupaten Ciamis
Alamat rumah
: Dusun Ling. Citutut RT. 007 RW. 017 Desa Dewasari
Kec. Cijeungjing Kabupaten Ciamis
Anggota IBI
: Ya
Nomor Anggota
: 10.07.0420
Setelah dilakukan pemeriksaan ketempat tersebut diatas, menyatakan pada prinsipnya
saya tidak keberatan atas praktek Bidan yang beralamat di Dusun Ling. Citutut RT. 007 RW.
017 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing Kabupaten Ciamis.
Selanjutnya untuk pertimbangan dan proses lebih lanjut kami serahkan pada Kepala
Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Ciamis.
Demikian rekomendasi ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.
Ciamis, 22 Januari 2014
Kepala Puskesmas Handapherang,
TRI JULIASTUTI P, SKM, M. Epid.
NIP. 1970 0701 199501 2 001