AMADIM Dr. Roberto Mendoza DMT2

Diabetes Mellitus tipo 2
Dr. Roberto Mendoza Zepeda


Síndrome metabólico
Resistencia a insulina

OBESIDAD DIABETES HIPERTENSION

DISLIPIDEMIAS

Riesgo de
aterosclerosis

Obesidad-Factor de riesgo más importante para
desarrollar DMT2
- Aproximadamente 90% de los pacientes
diabéticos son DMT2
- 80-90% de los pacientes con DMT2 son
obesos.
- La obesidad produce resistencia a la insulina
e hiperinsulinemia compensatoria.


Regulación de transporte de glucosa


La DM se genera principalmente por secreción defectuosa de
insulina, resistencia a la insulina o déficit absoluto de
insulina.


Secreción de insulina en la célula
b


Insulinas mutantes


Diabetes
•Metformina
•Glibenclamida
•Pioglitazona
•Rosiglitazona


Histología

2.0 μm 2.0 μm

Control DM2
Atrofia de islotes
de moderada a
Severa.

2.0 μm DM2-ω-3
Dr. Roberto Mendoza Zepeda Atrofia de islotes

Inmunohistoquímicas

Control

12.15μm 12.15μm

DM2

12.15μm 12.15μm


DM2-ω-3

12.15μm 12.15μm

ω-3

16.08μm 16.08μm


La resistencia a la insulina y disfunción de las
células b están insulina
Resistencia a la
vinculadas

Captación disminuida de glucosa en
el músculo y tejido adiposo y una
producción mayor de glucosa Lipólisis aumentada
hepática

Hiperglucemia Circulación
elevada de ácidos
grasos libres

Disfunción de las células b

Dislipidemia Microalbuminuria

Hipertensión
Resistencia
Ateroesclerosis
Insulina
Obesidad Central
INFLAMACIÓN
Hipofibrinólisis Hiperinsulinemia

Diabetes


Paradigmas del tratamiento nuevo de
la diabetes tipo 2

Tratamiento progresivo

Dieta/ Monoterapia Combinación Oral
Insulina
ejercicio oral oral +/- insulina

Terapia de combinación
temprana y agresiva


Sitios principales de acción de los
agentes antidiabéticos orales
Estómago Inhibidores de -glucosidasa

Carbohidrato
Intestino

Glucosa I
Sulfonilureas y
meglitinidas I Tejido adiposo
Insulina
Tiazolidinedionas Páncreas

I
Músculo
Hígado Tiazolidinedionas

Biguanidas


Rosiglitazona/Pioglitazona: efectos en la
resistencia a la insulina y la disfunción de las
células b
Resistencia reducida a la insulina

mejora la captación de glucosa
mediada por la insulina
reduce la producción reduce la lipólisis
excesiva de glucosa excesiva y reduce los
hepática ácidos grasos libres

 hiperglucemia  AGL circulantes

Función mejorada de las células b

Consumo anual promedio de un mexicano

• 400 refrescos
• 3650 tortillas 122 kg
• 365 cigarros (19 cajetillas)
• 50 kg azúcar
• 730 cervezas


METAS DEL TRATAMIENTO

1. Hemoglobina glucosilada
 HbA1c: <7%
 Crónicamente descontrolados: HbA1c entre
7-8%


METAS DEL TRATAMIENTO
2. GLUCOSA
– Ayuno: 70-110mg/dl
– Postprandial:<140mg/dl

3. LIPIDOS
– HDL: hombre >40, mujer >50
– LDL:<100mg/dl
• ECV: <70mg/dl
– Triglicéridos: <150mg/dl

METAS DE TRATAMIENTO
4. TENSION ARTERIAL
– Sin nefropatía: <130/80mmHg
– Con nefropatía: <125/75mmHg

5. PESO
– Disminuir 10%
– Peso ideal mujer: IMC 21.5kg/m2
– Peso ideal hombre: IMC 23.5kg/m2


Manejo en el peso
Programa de reducción de peso debe incluir:
• Cambio en la alimentación
• Incremento en la actividad física
• Modificar la conducta


Beneficios de la reducción de peso
Muertes en relación con DM  30% a 40% Requerimientos de
insulina

Riesgo de diabetes  TA sistólica y
10% de pérdida de peso diastólica  10
un 50%
mmHg

HbA1c  un Colesterol total  un 10%
Glucosa de ayuno 30% a
1.5% LDL un 15% 50%
Triglicéridos un 30%
(mejora sensibilidad a la
 HDL un 8% insulina)


Recomendaciones
alimentarias
• Reducción de peso los
obesos/sobrepeso
• Dieta baja en azúcar
•  Ingesta total de grasa 30%
•  Ingesta de frutas y vegetales
•  Ingesta de proteína 15% a 20%
•  Sal 6 g por día (1 cda de thé)
• Alcohol con moderación

Indice glucémico de los alimentos

Comidas de Indice Alto índice
bajo índice glucémico glucémico
glucémico intermedio
Lentejas Pan integral Glucosa
Frutas y Granos completos Papas en pure o al
vegelaes horno
Yogurth Plátano Cereal procesado

Leche Pasta Pan blanco
Avenas Uvas Arroz blanco


Ventajas de dieta de bajo índice
glucémico
• Promueve una alimentación sana
• Incrementa la ingesta de fibra
• Ayuda al control del apetito
• Ayuda al control de la glucosa
• Ayuda a disminuir los lípidos
• Ayuda a reducir el peso
• Reduce el riesgo de diabetes y
enfermedad cardiovascular

¿Cuáles son los beneficios en la salud de
establecer y mantener una actividad física
regular?

¿Porqué es importante promover la actividad
física en las personas con diabetes?


Beneficios de la actividad física

• Reduce los valores de colesterol total
• Incrementa los niveles de HDL
• Reduce los valores de tensión arterial
• Reduce el riesgo de anomalías en la
coagulación


Beneficios en la salud de la actividad
física

• Reduce la obesidad
• Reduce el riesgo de Ca de colon y otros
cánceres
• Mejora la claudicación intermitente
• Mejora la salud cardiovascular
• Reduce la enfermedad arterial
coronaria


Beneficios de la actividad física en
personas con diabetes

• Mejora la sensibilidad a la insulina y así
mejora el control glucémico
• Mejora la utilización de glucosa
• Disminuye la producción hepática de
glucosa
• Disminuye los niveles circulantes de
insulina durante el ejercicio


Recommendaciones

• Las personas con diabetes deben acumular
150 min de ejercicio aeróbico moderado-
intenso por semana (al menos 3 días no
consecutivos)


Guías de ejercicio de acuerdo a la
condición física
• Sedentario
caminata (3.2-4 km/h)
actividad doméstica, bajar escaleras, jardinería

• Activo
caminata (4.8-5.6 km/h)
natación ligera, baile, bajar y
subir escaleras

• Entrenado
caminata (6.4-8.8 km/h)
natación moderada
baile
tennis

Tips para ayudar a iniciar la
actividad física
Identificar una actividad que disfrute
Iniciar lento, por ejemplo 5 - 10min
Incrementar la duración y la intensidad
lentamente
Considere hacer ejercicio en grupo o con un
compañero
Evite el aburrimiento cambiando de
actividades
Planteé metas realistas
Motive a las personas a lograr las metas


Precauciones
• Glucosa previo al ejercicio:
– >250 mg/dl no realizar ejercicio
– Checar cetonas en caso de DM1
– <108mg/dl, comer 15g de CH
– Adecuada cantidad de agua
– Calzado apropiado
– Compañero alerta de hipoglucemia


Neuropatía periférica y autonómica
Recomendado Contraindicado
• No actividades de • Caminata extensa
peso • Ejercicios de pie
• natación
• Ciclismo
• Ejercicios de silla y
de brazos


Nefropatía

• Ejercicios de baja a • Ejercicios de alta
moderada intensidad
intensidad


Retinopatía diabética

• Acondicionamiento • Actividades
cardiovascular de extenuantes, aeróbi
bajo impacto, como cos de alto
nadar, caminar, aeróbi impacto, deportes
cos bajo de raqueta
impacto, bicicleta
estática


Objetivos del tratamiento

• Reducir los síntomas de hiperglucemia
• Limitar los efectos adversos del
tratamiento
• Mantener calidad de vida y bienestar
psicológico
• Prevenir o retrasar las complicaciones
vasculares


Efecto esperado sobre la
glucosa sanguínea
Clase de fármaco Descenso esperado
en HbA1C en
monoterapia
Inhibidor de Alfa- 0.5-0.8%
glucosidasa
Biguanida 1.0-1.5%
Glitazonas 1.0-1.5%
Insulinas 1.0-1.5%
Secretagogos
Nateglinida 0.5%

Dr. Roberto Mendoza Zepeda Canadian Diabetes Association

Biguanidas
Primera línea de tratamiento en
sobrepeso u obesos con DM2
• No causa ganancia de peso
• Tiene efectos sobre la resistencia
periférica a la insulina


Biguanidas
Contraindicaciones
• Insuficiencia renal < 40ml/min
• Falla hepática
• Falla cardíaca
• Enfermedad GI severa
Ventajas
• No causa hipoglucemia
• No ganan peso, puede contribuir a bajar de
peso


Sulfonilureas
• Incrementa la secreción de insulina

Efectos secundarios
• Hipoglucemia
• Estimula el apetito y provoca ganacia de
peso
• Nauseas, plenitud
• Ocasionalmente rash


Sulfonilureas
Secretagogos de corta acción:
Meglitinidas – incrementan secreción de
insulina en respuesta a aumento de la
glucosa (después de comer)
Efectos laterales:
• Hipoglucemia (menor que las
sulfonilureas)
• Ganancia de peso


Sulfonilureas

Contraindicaciones
• Diabetes tipo 1
• Embarazo
• Lactancia

Uso cauteloso en enfermedad renal o
hepática
Meglitinidas – Daño severo de la función
hepática


Tiazolidinedionas
(Glitazonas)
• Mejoran la sensibilidad a insulina en
músculo, grasa e hígado
• Reducen liberación de glucosa
hepática
Efectos adversos
• Ganancia de peso, retención hídrica
• Infecciones de VRA, cefalea
• Disminución en la hemoglobina
• Osteopenia


Tiazolidinedionas

Contraindicaciones
• Enfermedad hepática, falla cardiaca o
antecedentes de enfermedad cardiaca
• Embarazo y lactancia
IRC no contraindicadas


Inhibidores de alfa-glucosidasa

• Lenta digestion de sucrosa y almidon y así
retraso de la absorción
• Lenta elevación postprandial de la glucosa
Efectos colaterales
• Flatulencia, dolor abdominal, diarrea

Monoterapia
• No causa hipoglucemia


Inhibidores de alfa-glucosidasa
Contraindicaciones
• Enfermedades intestinales como
Crohn
• Neuropatía autonómica
Deben ser tomadas justo antes o con el
primer bocado


INCRETINAS


GLP-1 (exenatida)

Administración SC c/12h 30-60min antes
de los alimentos
Reduccción de HbA1c ~1%
Efectos colaterales
Náusea
Pérdida de peso
Diarrea
Contraindicaciones
• IRC (<30ml/min)
• Embarazo
• Enfermedad gastrointestinal grave


CLASIFICACION DE LAS INSULINAS

1) Análogas y no análogas
2) Según su perfil de acción
3) Prandiales o Basales


INDICACIONES PARA
• DM1
INSULINOTERAPIA
• DM2 :
1. Aquellos que no logran llegar a las metas de control metabólico en un
lapso de tres meses, a pesar de estar recibiendo un tratamiento con
agentes orales en combinación a dosis máximas.

2. Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glucemia que impidan
el uso de agentes orales

3. Pacientes con contraindicación para el uso de agentes orales
(insuficiencia renal crónica, acidosis láctica, insuficiencia hepática)

4. Diabetes Mellitus Gestacional


INDICACIONES PARA
INSULINOTERAPIA
• Iniciar Terapia con Insulina en:

• Pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220 mg/dL con dosis
máximas de hipoglucemiantes orales.

• La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en
ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dl.

• La terapia con insulina basal, es suficiente para aquellos que su
secreción endógena de insulina les permite controlar
adecuadamente cifras de glucosa postprandial.


PERFIL DE ACTIVIDAD DE LAS INSULINAS
Inicio (hrs) Pico (hrs) Duración (hrs)

Ultrarrápidas
<¼ ¾-2 3-4

Rápida
½-1 2-4 6-8

Intermedia
1-2 6-12 18

Larga duración
Ultralenta 4-6 8-20 24 o más
glargina 3-4 3-24 ≥24
detemir 1-2 3-8 12-24


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