Breve descripción aspectos generales de la diabetes y enfermedad cardiovascular

1. Diabetes y Cardiopatía
Isquémica
Dr. Carlos Brahim Estrada.
Residente: Especialidad Cardiopatía Isquémica
Docente: Dr. Daniel Meneses.
Managua 26 de Junio, 2021.

2. • Se asocia a un aumento de dos a tres veces en la probabilidad de aparición de enfermedad coronaria
• Mayor importancia como factor de riesgo en las mujeres que en los hombres.
• la intolerancia a la glucosa se asocia también a un incremento de 1,5 veces el riesgo de aparición de
cardiopatía isquémica.
• suele ser más extensa, tienen mayor incidencia de Síndrome Coronario Agudo y más episodios de
isquemia miocárdica silente.
• la diabetes mellitus tipo 2 es mucho más frecuente que el tipo 1, y es más aterogénico
• Existes una proyección que más de 600 millones de personas desarrollaran DMT2 en todo el mundo
para 2045.
• Los factores de riesgos convencionales: Hipertensión arterial, obesidad y dislipidemia no explican
completamente el alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
• Los factores de riesgo poseen un efecto independiente y no sinérgico
• Los Dm tipo 2.son propensos a las consecuencias asociadas a la disfunción endotelial, lo que implicaría
un efecto potenciador entre DM2 y disfunción endotelial en la Genesis y desarrollo de la cardiopatía
isquémica.
Diabetes y Cardiopatía Isquémica
Revista Chilena de Cardiología – Vol. 37 numero 1, abril 2018

4. ( ALAD 2019)Toda persona con Diabetes mas 1
Frcv:
 Edad > 40 años
 Hipertensión arterial
 Microalbuminuria
 Tabaquismo
 Dislipidemia.
Toda persona con DM2 que tenga enfermedad
coronaria evidente = alto riesgo desarrollar un
evento coronario.
Para detección de enfermedad coronaria
asintomática = EKG anual en todos los
pacientes
(Guías Europeas 2019 sobre Diabetes, prediabetes ).
La estratificación de riesgo realizarse según Guías Europeas 2016.
• DM2 + ECV.
• DM + daño órgano blanco: proteinuria o insuficiencia renal.
• TFG < 30 ml/min/1.73 m2
• DM con 3 o + factores de riesgos mayores o duración > de 20
años ( presentan muy alto riesgo)
• Riesgo de muerte a 10 años por ECV > 10%
• Resto de población DM2 riesgo de muerte a 10 años por ECV
5% - 10%.
• Excepción DM1< de 35 años de corta duración (<10 a). O
• DM2 < 50 a con enfermedad ( < 10 ) son de moderado riesgo
• DM1 inicio temprano ( 1 a 10 a ) RCV muy alto a los 40 años
especialmente en las ,mujeres.
• Cuando la DM esta presente en las mujeres no protege contra la
ECV prematura. A diferencia en la población general
Cuando y como se debe evaluar el riesgo cardiovascular global
en una persona con DM2

5. Categoría de Riesgo Cardiovascular en pacientes con Diabetes
En los pacientes sin ECV con Pre Diabetes no tienen un riesgo CV necesariamente elevado. Pero merecen la
misma evaluación del RECV que la población general
Rev Esp Cardiol. 2020; 73 (5): 404.e1 – 404.e59

6. Evaluación Clínica del daño Cardio vascular. Biomarcadores,
Electrocardiografía, Técnicas de Imágenes
BIOMARCADORES ELECTROCARDIOGRAMA IMAGENES
 Tiene escaso valor clínico
 En DM sin ECV conocida. PCR o Fibrinógeno
proporciona un valor incremental mínimo en la
evaluación del RCV
 La mortalidad CV a 10 años estimada por valores
de troponina cardiaca.
1) indetectable (< 3 ng/l)
2) Indetectables y bajos ( 3 – 14 ng/l )
3) Elevados ≥ ( 14 ng/l )
Fueron del 4 , 18 , 39% respectivamente.
 La troponina cardiaca elevada fue un factor
independiente predictivo de deterioro renal y evento
CV.
 El valor pronostico del propeptido natriurético
cerebral ( NT -proBNP) en DM2 + ECV conocida
con cifras bajas ( < 125/ml ) tienen un pronostico
excelente a corto plazo
 La presencia de microalbuminuria ( 30 – 299 mg/dl
se asocio con un riesgo de ECV aumentado y ERC
en DM1 Y DM2
 En ECG en reposo puede detectar un infarto al
miocardio silente en el 4% de los DM, lo que
aumenta el riesgo de ECV y mortalidad total en los
varones, pero no en las mujeres.
 QT largo y QTc aumento de mortalidad CV en DM1
 El aumento de la frecuencia cardiaca se asocia con
riesgo de ECV en DM1 Y DM2
 La baja variabilidad de la FC en reposo ( marcador
de la NACV) se asocia a riesgo aumentado de EC
mortal y no mortal
 Entre el 20 – 40% DM presentaban descenso del
segmento ST silentes durante una prueba de
esfuerzo ( PE ).
 La sensibilidad y especificidad de la PE en el
diagnostico de EC significativa de la DM asintomática
fueron del 47% y el 81% respectivamente
 La ecocardiografía método de elección para evaluar
lesiones estructurales y funcionales en DM
 La resonancia magnética CV y las técnicas de
cauterización tisular han demostrado que los DM sin
EC tienen fibrosis miocárdica difusa ( disfunción
sistólica y diastólica ) [ no se ha demostrado el valor
de esta técnica avanzada ).
 La puntuación de ( CAC ) y la identificación de placas
ateroscleróticas ( causaN estenosis coronarias
significativa ) se ha asociado a ECV en DM.
CAC de 0 puntos pronostico favorable en DM
asintomáticos.
CAC de 1 – 99 a 100 – 399 y ≥ 400 se asocia con un
aumento de del 25 al 33% del riesgo relativo de
mortalidad.
 El grosor intima – media carotideo (GIMc) se asocia
a EC en DM pero este no ha mostrado un valor
añadido sobre la puntuación de CAC para predecir
EC o evento CV. Por el contrario la dereccion de
placas carotideas ha añadido sobre el GIMc para
detectar EC en la DM asintomática.
 Las placas ecolucentes y el grosor de la misma son
predictores independientes de eventos ECV ( EC,
Ictus isquemico y EAP )

7. ESTILO DE VIDA
• Las modificaciones en el estilo de vida son claves para
prevenir la diabetes y las complicaciones CV relacionadas.
• Reducir la ingesta calórica para disminuir el exceso de peso
corporal de los pacientes diabéticos.
• La dieta mediterránea suplementada con aceite de olivas o
frutos secos, reduce la incidencia de eventos CV mayores.
• Se recomienda actividad física de moderada a vigorosa
durante al menos 150 min a la semana para la prevención y
el control de la diabetes.
• En la DM establecida una menor ingesta calórica causa una
disminución de la HbA1c y mejora la calidad de vida.
• Para muchos diabéticos obesos es necesaria la perdida de
peso > 5 % para mejorar los controles glucémicos, los
valores lipídicos y la presión arterial.

8. Objetivo Glucémico
• ACCORD , ADVANCE Y VADT : Reducción de 1% de HbA1c reduce un 15% de
riesgo relativo de IM no mortales sin efectos beneficiosos en ACV, muerte
CV, muerte por cualquier causa.
• HbA1c < 7 % reduce las complicaciones microvasculares.
• Hba1c de 6.0 – 6.5 % en pacientes jóvenes con DM de corta duración y sin
evidencia de ECV.
• En pacientes ancianos un objetivo de HbA1c < 8% o ≤ 9% con DM de larga
duración, esperanza de vida corta y múltiples comorbilidades incluidos
eventos de hipoglucemia.
• Hipoglucemia como consideración especial: hay estudios que indican una
asociación entre hipoglucemia y los ECV.
• La prevención importante para enfermedades avanzadas o ECV ( incluida la
IC), para reducir el riesgo de arritmias e isquemias miocárdica
• DIGAMI 2, ADVANCE ORIGIN: hipoglucemia grave se asocia aumento de
mortalidad y un deterioro del pronostico CV.

9. DIABETES Y PRESION ARTERIAL
 El tratamiento farmacológico antihipertensivo está
recomendado para pacientes diabéticos cuando la PA en
consulta es >140/90mmHg
 Se recomienda que los pacientes con hipertensión y diabetes
reciban tratamiento individualizado. El objetivo de PA es
reducir la PAS a 130mmHg Y <130mmHg si se tolera, pero
no<120mmHg. En pacientes de edad avanzada (> 65 años), el
objetivo de PAS es el intervalo 130-139 mmHg
 Se recomienda que el objetivo de PAD sea la reducción a < 80mmHg pero no
<70mmHg.
 Podría considerarse una PAS<130mmHg durante el tratamiento
de pacientes con un riesgo particularmente alto de eventos
cerebrovasculares, como aquellos con antecedente de ACV.

10. Diabetes y Lípidos
Recomendaciones Clase a Nivel b
Objetivos
Para pacientes con DM2 y riesgo CV moderadoc, se recomienda un objetivo de cLDL<2,6 mmol/l (< 100 mg/dl)
I A
Para pacientes con DM2 y alto riesgo CVc, se recomienda un objetivo de cLDL<1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) o una reducción 50% del
cLDL
I A
Para pacientes con DM2 y muy alto riesgo cardiovascular c, se recomienda un objetivo de cLDL<1,4 mmol/l (< 55 mg/dl) o una
reducción del cLDL 50%
I B
Para pacientes con DM2, se recomienda un objetivo secundario de colesterol no-HDL<2,2, mmol/l (< 85 mg/dl) en pacientes con
muy alto riesgo y <2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) en pacientes con alto riesgo CV I B
Tratamiento
Se recomiendan las estatinas como el tratamiento hipolipemiante de primera elección para pacientes diabéticos con valores altos
de cLDL: la administración
de estatinas se define según el perfil de riesgo CV del paciente C y los objetivos de cLDL (o colesterol no-HDL) recomendados
I B
Si no se alcanza el objetivo de cLDL, se recomienda tratamiento combinado con ezetimiba
I B
Para pacientes con muy alto riesgo CV y valores de cLDL altos persistentemente a pesar de la dosis máxima de estatinas
tolerada, en combinación con ezetimiba o en pacientes con intolerancia, se recomienda un inhibidor de la PCSK9
I A
Se debe considerar intervenir en el estilo de vida (centrada en la reducción del peso y una disminución del consumo de hidratos
de carbono de rápida absorción y de alcohol) y los fibratos en pacientes con cifras de cHDL bajas y de triglicéridos altas II a B
Las estatinas podrían considerarse para pacientes asintomáticos con DM1 con mas de 30 años de
edad.
No se recomienda para mujeres embarazadas
Iib C

14. de decisión para el manejo glucémico centrado en el paciente en la diabetes t
Evaluar las características claves
del paciente
• Estilo de vida actual
• Comorbilidades (Enfermedad
cardiovascular aterosclerótica,
enfermedad renal crónica, insuficiencia
cardíaca)
• Características clínicas (Edad, peso)
• Problemas como falta de motivación y
depresión
• Contexto cultural y socioeconómico
Considerar factores específicos
que influyan en alternativas de
tratamiento
• Individualismo
• Impacto en peso e
hipoglucemia
• Efectos secundarios de la
medicación
• Complejidad el régimen
(Frecuencia y modo de
Metas de cuidado
• Previene
complicaciones
• Optimiza la
calidad de vida

15. de decisión para el manejo glucémico centrado en el paciente en la diabetes t
Decisiones compartidas para
crear un plan de gestión
• Involucrar a un paciente
educado e informado y a su
familia o responsables.
• Buscar las preferencias del
paciente
• Una consulta efectiva
incluye entrevista o charla
motivacional,
establecimiento de metas y
decisiones compartidas
Acuerdo en plan de control o
manejo
• Especificar objetivos
“SMART”:
• Específico
• Mensurable
• Realizable
• Realista
• Tiempo limitado
Metas de cuidado
• Previene
complicaciones
• Optimiza la
calidad de vida

16. de decisión para el manejo glucémico centrado en el paciente en la diabetes t
Implementar plan de gestión
• Los pacientes que no alcanzan los
objetivos deben ser chequeados al
menos cada 3 meses siempre que se
logre un progreso; el contacto más
frecuente inicialmente es a menudo
deseable para la educación y apoyo
Seguimiento y apoyo continuo,
incluye:
• Bienestar emocional
• Chequeo de tolerancia del
tratamiento
• Monitoreo del estado
glucémico
• Biorretroalimentación
incluyendo Automonitoreo de
glucosa en la sangre, peso,
conteo de pasos, presión
sanguínea, lípidos.
Revisar y acordar el plan de
manejo
• Revisar plan de manejo
• Acuerdo mutuo de los
cambios establecidos
• Asegurar que la
modificación acordada de
la terapia se implemente
de manera oportuna para
evitar la inercia clínica
• Ciclo de decisión
emprendido regularmente
(Al menos una o dos veces
al año)
Metas de cuidado
• Previene
complicaciones
• Optimiza la calidad
de vida