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Insuficiencia arterial cronica y aguda

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Insuficiencia arterial cronica y aguda

  1. 1. Insuficiencia Arterial Aguda.
  2. 2. Insuficiencia Arterial Aguda INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA. Se puede ocasionar por la formación local Es la interrupción brusca del de un trombo, la migración de un flujo sanguíneo en el territorio émbolo, o la aparición de un de una arteria. Sx. Compartimental. Se produce con mayor frecuencia a nivel da las extremidades inferiores. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  3. 3. Insuficiencia Arterial Aguda
  4. 4. Insuficiencia Arterial Aguda ETIOLOGÍA. Émbolos. La oclusión arterial aguda de miembros inferiores se debe a Trombosis. •Arterioespasmos •Traumatismos. •Aneurisma de aorta disecante. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  5. 5. Insuficiencia Arterial Aguda ÉMBOLOS  Cuando las arterias están sanas los émbolos suelen detenerse en las bifurcaciones o en las estenosis relativas como el conducto de Hunter.  Si las arterias se hallan afectadas por una patología (arteriosclerosis), estos se pueden detener a cualquier nivel. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  6. 6. Insuficiencia Arterial Aguda  Los émbolos más frecuentes que pueden producir una oclusión arterial aguda de miembros inferiores son: 1. Émbolos cardiacos. 2. Ateroémbolos. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  7. 7. Insuficiencia Arterial Aguda 1.- Embolos cardiacos:  El corazón es la primera fuente de producción de embolos.  Suelen medir más de 5 mm de diámetro, por lo que se alojan en vasos de diámetro grande como la arteria femoral común. Fibrilación auricular. Su origen se debe a: Infarto del miocardio. Afección valvular Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  8. 8. Insuficiencia Arterial Aguda 2.- Ateroémbolos:  Tiene un tamaño de menos de 5 mm de diámetro por lo que se alojan en vasos de diámetro pequeño como ramas de las arterias digitales que se desprenden de una placa ateroesclerotica o de un trombo proximal. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  9. 9. Insuficiencia Arterial Aguda TROMBOSIS  Casi siempre se producen por alteraciones previas del endotelio vascular, generalmente de causa arteriosclerótica.  La formación de un trombo in situ puede verse favorecida por distintos mecanismos: Estenosis arterial severa. Hiperviscosidad Hipercoagulabilidad. Bajo gasto cardiaco. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  10. 10. Insuficiencia Arterial Aguda FISIOPATOLOGIA ATEROGENIA
  11. 11. Insuficiencia Arterial Aguda FASE I Alteración en el flujo lípidos macrófagos Agregación Células plaquetaria espumosas Alteración de la intima Productos Daño FASE II macrófagos tóxicos endotelial Células de musculo liso Adhesión Lesión plaquetaria fibrosa de la Placas colágeno intima fibrolipidas Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  12. 12. Insuficiencia Arterial Aguda Proliferación FASE III Alteraciones en celular de musculo la placa liso Exposición de Aumento del Formación fibrillas de deposito de del trombo colágeno plaquetas Favorece el deposito continuo Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  13. 13. Insuficiencia Arterial Aguda TROMBOGENIA Es la interacción entre 3 vías: coagulación, deposito de plaquetas y trombolisis PROTROMBINA Forma intrínseca Factor XII activa XI X TROMBINA Colágeno, tripsina, endotoxina fibrinopeptido A fibrina COAGULACION Células extrínseca endoteliales tromboplastina dañadas Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  14. 14. Insuficiencia Arterial Aguda Daño Glucoproteínas Adherencia de Pared endotelial de adherencia plaquetas vascular Fibronectina, colágeno Libera ac. Araquidonico DEPOSITO DE PLAQUETAS Fosfolipidos Activación de de membrana Prostaglandinas plaquetas G2 y H2 Fibronectina fibrinogeno Enzima ciclooxigenasa Factores 4 de plaquetas Tromboxano A2 Migración de Liberación gránulos a Reacción de del membrana liberación contenido celular Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  15. 15. Insuficiencia Arterial Aguda FASE I Alteración en el flujo lípidos macrófagos Agregación Células plaquetaria espumosas Alteración de la intima Productos Daño FASE II macrófagos tóxicos endotelial Células de musculo liso Adhesión Lesión plaquetaria fibrosa de la Placas colágeno intima fibrolipidas Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y
  16. 16. Insuficiencia Arterial Aguda SIGNOS Y SÍNTOMAS  Dolor (Pain).  Parálisis: Por necrosis de músculo estriado  Parestesia: Indican anoxia de terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  17. 17. Insuficiencia Arterial Aguda  Palidez: Por la reducción del flujo sanguíneo en una extremidad.  Ausencia de pulso: Indica una oclusión arterial, al examinar todos los pulsos de una extremidad, nos puede ayudar a encontrar la altura de la obstrucción.  Poiquilotermia: La piel moteada que no empalidece a la presión digital nos indica isquemia irreversible y se debe a extravasación de sangre a la dermis por los capilares rotos. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  18. 18. Insuficiencia Arterial Aguda DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LABORATORIO DE EXPLORACIONES VASCULARES TROMBOSIS EMBOLIAS DOPPLER BASAL Disminución o ausencia del Disminución o ausencia del •Sector previo a lesión. reflujo diastólico. reflujo diastólico. •Nivel lesión. Ausencia de flujo. Ausencia de flujo. •Sector distal a lesión. Puede o no existir señal testigo, Ausencia de señal. no hay reflujo diastólico. PRESIONES SEGMENTARIAS Disminución o ausencia, puede Disminución o ausencia. •Sector distal a lesión. ser normal. COLATERALIDAD Suele estar desarrollada Ausente. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  19. 19. Insuficiencia Arterial Aguda  El Doppler suele ser suficiente para facilitar un diagnóstico correcto del nivel lesional. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  20. 20. Insuficiencia Arterial Aguda Dx.  La ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales disminuidos en la extremidad contralateral; favorecen el diagnóstico de trombosis aguda.  Los factores de riesgo de arterioesclerosis (tabaco, hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión arterial, etc), insuficiencia respiratoria o antecedentes de claudicación intermitente orientan hacia un proceso trombótico.  La hiperpulsatilidad poplítea en alguna de las extremidades sugiere un aneurisma poplíteo causante, por su trombosis o capacidad embólica, del cuadro isquémico. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  21. 21. Insuficiencia Arterial Aguda  La localización de la obstrucción es indispensable, para el tratamiento.  La extensión de la zona isquémica no siempre guarda relación con el nivel de la obstrucción vascular, puesto que depende en gran parte de la circulación colateral. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  22. 22. Insuficiencia Arterial Aguda TRATAMIENTO.  En embolia arterial la embolectomia inmediata es el Tx. de elección en casi todos los casos tempranos de embolia en las extremidades.  En la trombosis aguda, si no existe necrosis tisular, se intenta la terapeutica trombolitica, mediante estreptocinasa, urocinasa o activador tisular del plasminogeno Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  23. 23. Insuficiencia Arterial Aguda  Se coloca un catéter proximal a la oclusión, seguido a esto se realiza un arteriograma diagnóstico.  El catéter debe insertarse dentro del trombo para que el tratamiento sea efectivo.  Durante las primeras 4 horas se administra 4.000 UI/min de urocinasa, seguida de una dosis mas pequeña de 2000UI/min de urocinasa hasta por 48 horas. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  24. 24. Insuficiencia Arterial Aguda  Los arteriogramas se repiten a intervalos regulares para establecer la eficiencia de la lísis del coagulo.  El tratamiento se suspende antes de 48 horas si la lísis es satisfactoria. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  25. 25. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  26. 26. Insuficiencia arterial crónica Concepto La obstrucción arterial periférica se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo a un determinado territorio del organismo como consecuencia de la oclusión crónica de la arteria. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  27. 27. Insuficiencia Arterial Crónica Epidemiología Presente en 3-10% de la población mundial •>70 años en el 15-20%–4 veces mas frecuente en hombres •Incidencia anual 2% en >65años •Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10años Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  28. 28. Insuficiencia Arterial Crónica Etiología En los miembros inferiores, el 90-95% de los casos de isquemia crónica, son secundarios a patología arterial de tipo obstructivo y entre estos, las arteriopatías degenerativas serán la causa en un 90-95% de los casos . El otro 5-10% de los casos de isquemia crónica son debidos a: - arteriopatías inflamatorias. - Cuadros de isquemia aguda compensados, secundarios a trombosis, embolias o traumatismos arteriales previos, no lo suficientemente graves como para ocasionar una necrosis tisular, aunque si produzcan una pérdida temporal de la función.
  29. 29. Insuficiencia arterial crónica Fisiopatología En los casos de obstrucción arterial crónica el dolor se manifiesta durante el reposo, es de tipo urente y se exacerba con la elevación del miembro debido a la disminución del flujo arterial. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  30. 30. Insuficiencia arterial crónica Fisiopatología Generalmente hay otros trastornos que acompañan a este síntoma, como disminución de los pulsos periféricos, alteraciones tróficas de piel y sus anexos, hipotrofia muscular y úlceras crónicas de difícil cicatrización localizadas en el área afectada y ocasionadas por traumatismos mínimos. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  31. 31. Insuficiencia arterial crónica Fisiopatología La trombosis presupone la afectación crónica de la pared arterial (ateroesclerosis) y precipita la oclusión in situ por un estado de hipercoagulabilidad, de bajo gasto cardiaco, desprendimiento de placa de ateroma, eventos traumáticos incluyendo las iatrogénicas y algunas vasculitis como tromboangeítis obliterante, LES (lupus eritematoso sistémico), poliarteritis o SAAF (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos). Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  32. 32. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro Clínico La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con: –claudicación intermitente (enfermedad de los mirones sentados) •Frio, anemia, caminar en subida –isquemia crítica de una extremidad –insuficiencia arterial aguda.
  33. 33. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro Clínico •Claudicación intermitente –Estimar “altura del dolor” •Estimar distancia deambulando •<aporte de O2 •Metabolismo aerobio---->metabolismo anaerobio •Formación de acido láctico
  34. 34. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro Clínico Isquemia critica de una extremidad –Se define como la presencia de dolor en reposo que no cede a la administración de analgésicos, úlcera que no cicatriza después de 2 semanas de tratamiento e ITB <.40.
  35. 35. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro Clínico Hallazgos en la exploración física: –Piel más delgada –Pelos y uñas crecen más lentos –Llenado capilar lento –Extremidad fría. –Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto de la vasodilatación compensatoria. –Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o están disminuidos –Disminuye la presión sistólica en el tobillo
  36. 36. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico Se realiza con base en los hallazgos clínicos; su topografía es fácilmente localizable y se guía por la identificación sistematizada de los pulsos arteriales. Resulta indispensable pensar en la entidad para establecer un diagnóstico de presunción, el cual se puede confirmar mediante exámenes complementarios. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  37. 37. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico Índice tobillo-brazo. Se determina dividiendo la tensión arterial sistólica del tobillo entre la tensión arterial sistólica del brazo; resulta normal la relación 1:1. Un índice de 0.9 o menos indica obstrucción y 0.5 o menos sugiere obstrucción de múltiples sitios arteriales. Un índice menor a 0.26 traduce un compromiso arterial severo. La calcificación de vasos medianos es común en pacientes diabéticos, lo que se manifiesta como Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y índices tobillo-brazo iguales o superiores a 1.2-1.3. Cirugía Vascular del Centro Médico En estos casos se utiliza la presión NacionalRevistasistólicay Terapia y arterial Dolor Clínica Clínica Terapia "La Raza"Revista Dolor del dedo del pie, cuyo valor normal es mayor a 0.6. Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  38. 38. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  39. 39. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico radiológico Doppler color y ultrasonografía duplex. Permiten medir los vasos y la velocidad del flujo sanguíneo, estableciendo a través de criterios estandarizados el diagnóstico de enfermedad vascular periférica. Los lechos vasculares tienen formas típicas que al alterarse indican obstrucción. La utilización del flujo-color sirve para evaluar la oclusión arterial subtotal y aneurismas de vasos tortuosos, determinando laVascular del Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía dirección del flujo y la localización deCentro Médico Nacional "La las áreas de Raza"Revista Dolor Clínica y estenosis. Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  40. 40. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico radiológico Resonancia magnética y arteriografía. Tanto una como otra constituyen técnicas ampliamente usadas para la evaluación de los vasos sanguíneos. La resonancia magnética es particularmente útil en el diagnóstico de aneurisma, ya que muestra la morfología de la pared del vaso; sus limitaciones son el alto costo económico, la claustrofobia y la posición en la que debe permanecer el paciente. La arteriografía es el procedimiento que provee la información más útil para el diagnóstico de Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del enfermedad vascular, pues puede distinguir entre "La Centro Médico Nacional Raza"Revista Dolor Clínica y trombos y émbolos. Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  41. 41. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico radiológico Ultrasonido intravascular (IVUS). A través del ultrasonido de alta frecuencia e imágenes computarizadas permite la reconstrucción tridimensional de los vasos y la evaluación de su morfología. Es ampliamente utilizado en las intervenciones vasculares coronarias y periféricas. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  42. 42. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento Conservador. Consiste en la modificación del estilo de vida y la reducción de los factores de riesgo: suspender el tabaquismo, cambio en los hábitos alimentarios, marcha metódica progresiva, control de hiperlipidemia. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  43. 43. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento • Terapia antitrombótica. De acuerdo con la Sexta Conferencia Americana de Terapia Antitrombótica, el paciente con arteriopatía obstructiva aguda debe recibir en forma inmediata heparina por vía intravenosa, seguida de una infusión continua. La anticoagulación previene la progresión del trombo e inhibe la trombosis distal por hipoperfusión y estasis en el sistema arterial y venoso. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  44. 44. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento • Antiplaquetarios. Tanto el ácido acetilsalicílico (75 a 325 mg/d) –ticlopidina– como el clopidogrel actúan en la prevención de la enfermedad y son útiles en la terapia posquirúrgica. • Cilostazol. Actúa como vasodilatador arterial, impidiendo la agregación plaquetaria. Estudios recientes han demostrado su eficacia al permitir a los pacientes aumentar las distancias de la deambulación antes de presentar claudicación. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  45. 45. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento • Terapia génica. El campo de la genética molecular puede modificar factores de riesgo tales como la hiperlipidemia o la hiperhomocistinemia, además de ofrecer técnicas que promueven la angiogénesis terapéutica. La transferencia directa de ADN con factores de crecimiento a través de inyecciones intramusculares derivan en el desarrollo de vasos de neoformación y circulación colateral en extremidades con arterias crónicamente obstruidas. Las úlceras isquémicas de cuatro a siete miembros sanaron favorablemente y se pudo evitar la amputación en de Angiología y Óscar Rodríguez, Servicio Cirugía Vascular del Centro Médico tres de estos paciente luego del tratamientoRaza"Revista Dolor Clínica y Nacional "La con Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia ADN. Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  46. 46. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento Tratamiento quirúrgico • Trombectomía o embolectomía con el catéter de balón según Fogarty • Fasciotomía para prevenir el síndrome compartimental. • Bypass: salva un segmento arterial ocluido mediante una reconstrucción arterial a través de un injerto vascular. • Tromboendarectomía: consiste en la eliminación del trombo después de la apertura de la arteria junto con la íntima de la misma. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y • Amputación: en miembros no viables con Raza"Revista Dolor Clínica y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La obstrucción irreversible. Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  47. 47. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento Terapia endovascular. El campo de la cirugía vascular no escapa al advenimiento de las técnicas de mínima invasión, pues se realizan angioplastias con balón, crioterapia, aterectomía intravascular y colocación de stent vascular para prevenir reestenosis. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  48. 48. BIBLIOGRAFIA.  Schwartz .S, et al ; PRINCIPIOS DE CIRUGÍA: Séptima edición , Vol I, pp; 1017-1024; McGraw – Hill Interamericana; 2000.  Veith .F, Hobson .R, Williams .R, Wilson .S; VASCULAR SURGERY PRINCIPLES AND PRACTICE: Second Edition, McGraw-Hill; 1994.  De Cecil; Tratado de medicina interna:decimo quinta edición, vol. II; Editorial interamericana, 1983.  Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009

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