3. C - INSTRUMENTACIÓ EN
OFTALMOLOGIA
En oftalmologia es bàsic el poder disposar d’ aparells
d’exploració , per poder arribar a un correcte
diagnòstic.
L’exploració en oftalmologia ha de ser sistemàtica i
es hauria que seguir tots els passos per poder arribar a
una exploració total del aparell ocular.
4. C - INSTRUMENTACIÓ EN
OFTALMOLOGIA
Sistemàtica:
1. Agudesa visual optotips de lluny i de prop
2. Visió de colors
3. Reixeta de Amsler
Vídeo Instruments
4. Motilitat ocular extrínseca
d’exploració
5. Motilitat ocular intrínseca, reflexes pupil·lars
6. Exploració del segment anterior (parpelles, conjuntiva, còrnia, iris, tensió ocular):
- Llum de fenedura
- Tonòmetre de Goldmann
- Lent de Goldmann per visió de l’angle camerular (angle format per la còrnia i l’iris)
- Tomografia de coherència òptica (OCT)
6. Exploració de segment posterior (vitri, retina, coroides, papil.la)
- Biomicroscòpia + lent de contacte (Goldmann) o de no contacte (90 diòptries)
- Oftalmoscopis : directe, indirecte
- Retinografía: retinògrafs, càmera no midriàtica
- Angiografia fluoresceínica
- Tomografia de coherència òptica (OCT)
7. Camp visual
8. Probes electrofisiològiques (ERG, PEV EOG, ERG m)
10. Probes complementaries (TC, RM, ecografia ocular)
5. AGUDESA VISUAL:
OPTOTIPS
1.
Agudesa visual optotips de lluny i de prop:
L’agudesa visual ve donada per la imatge retiniana més petita que es pot apreciar i es mesura per l’objecte més petit que pot observar de
lluny.
Per distingir la forma d’un objecte s’ha de poder diferenciar les seves diferents parts, i perquè la retina pugui distingir dos punts separats,
cal que s’estimulin dos cons diferents.
Com més lluny està un objecte de l’ull més petita serà la seva imatge projectada a la retina, per tant la combinació de la mida de l’objecte i
la distància a que es troba de l’ull, fa que l’estàndard més adequat per determinar l’agudesa visual és l’amplitud de l’angle visual, és a dir
l’angle que formen dos línies dibuixades des de l’extrem de l’objecte fins al punt nodal de l’ull.
Per produir una imatge de mida mínima de 0,004 mm (distància existent entre dos cons retinians) l’objecte ha de formar un angle visual de
1 minut d’arc, aquest valor es pren com estàndard d’agudesa visual.
Aquests principis s’han pres per els optotips de Snellen (proves actuals d’agudesa visual).
Els optotips consisteixen en una sèrie de lletres de mida decreixen.
Cada lletra sencera té la mida d’un angle de 5 minuts d’arc i les seves parts que el formen tenen entre si un angle de 1 minut d’arc.
La primera lletra té una mida determinada la qual forma un angle de 1 minut d’arc a 60 metres de distància, la segona a 36 metres la tercera
a 24 m, la quarta a 18 m, la quinta a 12 m, la sexta a 9 m, la sèptima a 6 m.
6. AGUDESA VISUAL:
OPTOTIPS
5 minuts d’arc
Imatge de 1 minut d’arc a 60 metres
Cada lletra sencera té la mida d’un angle de 5 minuts
d’arc i les seves parts que el formen tenen entre si un
angle de 1 minut d’arc.
La primera lletra té una mida determinada la qual forma
un angle de 1 minut d’arc a 60 metres de distància, la
segona a 36 metres la tercera a 24 m, la quarta a 18 m,
la quinta a 12 m, la sexta a 9 m, la sèptima a 6 m.
9m 12m 18m 24 m 36 m
7. Optotips ETDRS de Sn
Anglosaxona
Decimal
AGUDESA
VISUAL:
OPTOTIPS
Video exploració AP AV
8. AGUDESA VISUAL:
OPTOTIPS
Les fraccions decimal de la agudesa visual no es corresponen amb la pèrdua de visió, així una visió de 0,10 no es una pèrdua de visió del 90% y
que el malat tingui només un 10%, si bé habitualment es diu d’aquesta manera, és del tot incorrecta, com veiem una visió de 0,1 és igual a una
eficàcia visual del 20%, o sigui el doble.
Snellen
en Snellen
peus
metres
6/6
20/20
6/9
en Decimal
Angle
visual Eficàcia visual Pèrdua
1minut
%
%
1
1
100
0
20/30
0,7
1,5
91,4
8,6
6/12
20/40
0,5
2
83,6
16,4
6/18
20/60
0,3
3
69,9
30,1
6/24
20/80
0,25
4
58,5
41,5
6/60
20/200
0,1
10
20
80
visual
9. AGUDESA VISUAL:
VISIÓ DE COLORS
2. Visió de colors
La visió de colors es produeix per la presència a la retina de tres tipus de fotoreceptors de color: cons del color vermell, cons
del color verd i cons del color blau.
L’exploració es fa amb els diferents tests de visió de colors:
- Test de Farnsworth ( D-15, D-28, D-100).
- Test d’Ishihara
Vídeo exploració AP tets colors
12. AGUDESA VISUAL:
Reixeta de Amsler
Reixeta de Amsler.
Serveix per avaluar la funció macular, si les línies s’observen tortes, es que el malalt presenta
metamorfopsia i es secundari a una lesió macular (DMAE, forat macular, membrana
epiretiniana)
13. MOTILITAT OCULAR EXTRÍNSECA
3. Motilitat ocular extrínseca
La motilitat ocular extrínseca explora els moviments oculars secundaris a l’acció dels sis músculs extrínsecs oculars:
Recte superior, recte inferior, recte lateral, recte medial, obliquo superior, obliquo inferior.
16. MOTILITAT OCULAR EXTRÍNSECA
4. Motilitat ocular intrínseca
La motilitat ocular intrínseca explora la motilitat pupil·lar (miosis, midriasis)
Vídeo exploració AP pupil.la
17. SEGMENT ANTERIOR
1. Exploració del segment anterior (parpelles, conjuntiva, còrnia, iris, tensió ocular):
- Llum de fenedura
- Tonòmetre de Goldmann
- Lent de Goldmann per visió de l’angle camerular (angle format per la còrnia i l’iris)
- Tomografia de coherència òptica (OCT)
Vídeo exploració AP segment anterior
18. SEGMENT ANTERIOR
1. Exploració del segment anterior (parpelles,
conjuntiva, còrnia, iris, tensió ocular): - Tonòmetre
de Goldmann
19. SEGMENT ANTERIOR
1. Exploració del segment anterior (parpelles, conjuntiva, còrnia, iris, tensió ocular):
- Llum de fenedura
- Lent de Goldmann per visió de l’angle camerular (angle format per la còrnia i l’iris)
- Tomografia de coherència òptica (OCT)
20. 6. Exploració de segment posterior (vitri, retina, coroides, papil.la)
- Biomicroscòpia + lent de contacte (Goldmann) o de no contacte (90 diòptries)
- Oftalmoscopis : directe, indirecte
- Retinografía: retinògrafs, càmera no midriàtica
- Angiografia fluoresceínica
- Tomografia de coherència òptica (OCT)
SEGMENT
POSTERIOR
Vídeo exploració AP
segment posterior
21. SEGMENT POSTERIOR
Imatge del fons d’ull amb retinògraf, oftalmoscopia indirecte,
oftalmoscopia directa
Primària Grup SAGESA
Video
oftalmoscòpi directe i indirecte
25º a 50º
Primària ICS
Més de 50º
10º a 15º
22. SEGMENT POSTERIOR
6. Exploració de segment posterior (vitri, retina, coroides, papil.la)
Diferencia entre retinògraf i càmera no midriàtica:
Un retinògraf digital disposa de sistemes de fotografia de retina de 30 a 50 graus, amb la possibilitat de desplaçar se per tot el fons d’ull, sense
les rigideses de fotografiar camps determinats, per altre costa, disposa de filtres especials per observar el fons d’ull amb altres tècniques, i la
possibilitat de realitzar angiografies fluoresceíniques i fotografies amb autofluoresecencia.
La seva finalitat és el diagnòstic de malalties de retina i no el cribratge, el problema més important és que no es poden realitzar retinografías
sense dilatar la pupil.la de tots els malalts sotmesos a exploració fotogràfica del fons d’ull.
Per contra les càmeres no midriàtiques permeten fotografiar el fons d’ull sense dilatar la pupil.la al menys en més d’un 80% de malalts, per
contra només disposen de poder fotografiar el fons d’ull en 9 camps de 45graus cada un, sense poder variar ni el diàmetre del camp fotografiat
ni interposar filtres especials.
23. SEGMENT POSTERIOR
6. Exploració de segment posterior (vitri, retina, coroides, papil.la)
- Angiografia fluoresceínica. Es basa en la presencia de les dos barreres hematoretinianes, l’externa formada per l’epiteli pigmentari de la retina i
l’ interna que està formada per les unions entre les cèl·lules endotelials i la membrana basal dels vasos retinians. Les dos barreres impedeixen
que molècules de determinada mida puguin passar a l’espai intersticial, de tal manera que la fluoresceïna, que és una molècula que s'associa a
les proteïnes plasmàtiques, no pot sortir de dins dels vasos sanguinis retinians, d’aquesta manera al il·luminar la retina amb una determinada
longitud d’ona, la fluoresceïna brilla i veiem els vasos sanguinis i la xarxa capil·lar retiniana. Si la fluoresceïna s'extravasa veurem un cúmul de la
mateixa a la retina parenquimatosa, i si existeix un estop a la circulació vascular, veurem una taca fosca sense pas de fluoresceïna. La seva utilitat
radica en totes aquelles malalties vasculars retinianes, com la retinopatia diabètica o les oclusions venoses o arterials, i en aquelles patologies
retinianes que alteren el patró de fluorescència ocular, com les degeneracions o distròfies retinianes.
24. SEGMENT POSTERIOR
6. Exploració de segment posterior (vitri, retina, coroides, papil.la)
- Tomografia de coherència òptica (OCT), l’OCT s’ha convertit en una eina indispensable en el diagnòstic de les malalties de la màcula, ja que
ens permet fer una autèntica dissecció microscòpica de la mateixa, que si bé no és idèntica a un tall histològic, ens permet veure la retina, en
la seva part central, observant les diferents capes histològiques de la mateixa, i en quina d’elles afecta la lesió que produeixen les diferents
patologies, com és el cas de l’edema macular diabètic.
Capa de fibres nervioses
Capa de cèl·lules bipolars
Capa de fotoreceptors
Capa de l’ epiteli pigmentari
Coroides
26. CAMP VISUAL
7. Camp visual
L’exploració del camp visual
El camp visual es per Traquair "aquella porció de l'espai en la que els objectes son visibles simultàniament al mantenir la mirada en una
direcció constant". Permet la valoració funcional de la via òptica central i perifèrica, es realitza amb campímetres cinètics o estàtics, i de
forma automàtica o manual. Actualment tots son equipaments automàtics i es poden demanar CV: 10.2 , 24.2 30.2 i 60.2
Vídeo exploració AP camp visual
27. CAMP VISUAL
1 Nervi òptic Defecte de camp visual monocular,
pèrdua de visió total d’un ull
2 Nervi òptic prop de quiasma Defecte monocular
unilateral a la lesió + defecte temporal contralateral
3 Quiasma òptic Hemianòpsia bitemporal
4 Cinti-les òptiques Hemianòpsia homònima
(normalment no congruent si es incompleta)
5 Lòbul temporal Hemianòpsia homònima superior
6 Cos geniculat Hemianòpsia homònima total
7 Lòbul parietal Quadrantanòpsia homònima inferior
8 Lòbul occipital Hemianòpsies homònimes diferents,
des d’ el simple escotoma a defectes totals homònims,
depenent de la porció del lòbul afectada, alt grau de
congruència.; respecte macular bilateral.
28. PROVES
ELECTROFISIOLOGIQUES
8. Probes electrofisiològiques (ERG, PEV EOG, ERG m)
- Electroretinograma (ERG), potencial complexa, que reflecteix els canvis en la capa de cèl·lules bipolars i de Müller , i que
depèn dels impulsos dels fotoreceptors. La seva importància be donada per la seva capacitat per diferenciar les respostes
dels cons i bastons.
- Electrooculograma (EOG), origen en les cèl·lules del epiteli pigmentari de la retina
- Potencials evocats visuals, estudia la transmissió des de les cèl·lules ganglionars fins el lòbul occipital, es un índex de la
conducció en les vies retrobulbars e intracranïals. Es la resposta elèctrica del còrtex a l’estimulació visual. S’utilitza per
detectar i diagnosticar patologies del nervi òptic.
ERG
31. Proves complementaries
Ressonància magnètica , ecografia ocular
Ecografia ocular i RM, serveixen
per veure el globus ocular,
indicats en patologies
retinianes i del vitri
T1
T2
32. Proves complementaries
TC, serveix per veure el globus ocular, i l’òrbita, es veuen bé les estructures òssies, però no els teixits grassos.
Indicat per:
- Cossos estranys intra-oculars metàl·lics
- Fractures orbitàries
