1. Celulitis por Streptococcus equi: Un caso reporte
Resumen
La celulitis es de las principales causas de consulta a departamentos de emergen-
cia, en 1999 en Estados Unidos consultaron cerca de 330.000 personas, aunque
no es claro el algoritmo de terapéutica diagnóstica, existen guías de recomenda-
ciones para su manejo. Presento un paciente de 44 años con cuadro de lesión
traumática e inflamación de la mano, con signos de sepsis, que requirió manejo
quirúrgico, de donde se aisló un Streptococcus equi, llama la atención, que este
microorganismo es propio de animales, actualmente existen pocos reportes de
caso a nivel mundial.
Caso
Paciente de 44 años que ingresa al servicio de Es valorado por medicina interna quienes ante
urgencias el día 2 de septiembre de 2011. Por alta sospecha de fascitis necrotizante inician
cuadro clínico de dos días de evolución, secun- clindamicina 900 mg cada 6 horas, oxacilina 2
dario a lesión traumática en mano derecha, gr cada 4 horas. Cirugía de mano considera
asociado a fiebre no cuantificada, astenia y curso de celulitis abscedada que requeriría
adinamia. Al examen físico de ingreso se en- fasciotomía, lavado y desbridamiento quirúrgi-
cuentra con frecuencia cardiaca de 110 latidos co en caso de aumento de edema para evitar
por minuto, frecuencia respiratoria de 19 por un síndrome compartimental. En observación
minuto, tensión arterial 110/60 mmHg, tempe- presenta hipotensión (90/60 mmHg), leucoci-
ratura de 37,5 °C; miembro superior derecho tosis más picos febriles; se data sepsis de teji-
con presencia de lesión en región tenar, acom- dos blandos de tipo fascitis necrotizante.
pañada de edema, dolor, calor, eritema de 10
centímetros aproximadamente, con limitación Es llevado a salas de cirugía por presentar sig-
para movimiento de flexión de articulación nos de choque, se realiza lavado más desbrida-
metacarpofalángica de primer, segundo, tercer miento, con hallazgos de líquido serohemático
dedo. Departamento de urgencias da impre- sin pus, necrosis de piel y algunas partes del
sión diagnóstica de celulitis de miembro supe- tejido subcutáneo, fascia sin compromiso, tin-
rior derecho, en los paraclínicos de entrada se ción de gram negativo con baja respuesta leu-
encuentra un hemograma con leucocitosis de citaria, se lleva a cultivo.
14.500 de predominio neutrofílico (90%) sin
anemia, una proteína C reactiva (PCR) leve- En hospitalización, medicina interna suspende
mente aumentada (0,30) y una radiografía de oxacilina y comienza gentamicina 80 mg IV,
mano (Fig1), comienzan un manejo con raniti- cada 8 horas. Se realiza un hemograma el cuar-
dina 50 mg intravenosa (IV), solución salina to día de hospitalización que muestra leve leu-
normal 0,9% a 500 cc por hora, dipirona 2,5 g cocitosis (10,400) en disminución con neutrófi-
IV, oxacilina 1 g IV cada 4 horas. En horas de la los 79.9%, creatinina 0,94 mg/dl, nitrógeno
noche se comienza gentamicina 80 mg IV cada ureico 14,7 mg/dl.
día y acetaminofén tableta de 500 mg, por ce-
falea intensa generalizada de tipo pulsátil glo- Se realiza un segundo lavado quirúrgico y des-
bal. bridamiento, al día siguiente se repiten mismos
procedimientos.
Por sospecha de celulitis necrotizante y tenosi-
novitis infecciosa, continuan manejo con oxaci- Por evolución tórpida y persistencia de signos
lina, dipirona y suspenden gentamicina, siguen de sepsis de tejidos blandos, se toman hemo-
manejo por cirugía de mano y medicina inter- cultivos, que mas adelante serían negativos.
na.

2. En la literatura actual existen pocos reportes sobre infeccio-
nes por S. equi, en cambio si se han reportado cuadros infec-
ciosos por S. zooepidemicus entre ellos aortitis, neumonía,
artritis séptica, infección de tejidos blandos, sepsis, en mu-
chos casos mortales (3).
La forma de transmisión no es clara, la mayoría de veces está
asociada a lesiones tipo trauma o preexistentes en la piel co-
mo úlceras (3), también se ha reportado por consumo de
quesos y leche de cabra sin pasteurizar, o por comer carne de
cerdo, casi siempre se puede encontrar que ha habido con-
tacto previo con animales domésticos (vector)(4). El curso
natural de la enfermedad es asociado en la mayoría de casos
a bacteremias, en un estudio con 31 pacientes se mostró que
el 74% cursaron con esta, aumentando la mortalidad a un
40%; en algunos casos se podía evidenciar el desarrollo glo-
Fig 1. Radiografía de mano. Importante edema de tejidos blandos,
merulonefritis post estreptocóccica, sin elevación de ASTOS,
no se aprecia lesiones osteoperiósticas ni articulares
por la no producción de estos, de 15 pacientes 4 presentaron
esta patología (3).
Al mismo tiempo sale resultado de la muestra tomada en
salas el primer día, mostrando un Streptococcus equi multi-
La celulitis es una infección de tejidos blandos, se considera
sensible. Interrogando el origen del germen aislado se en-
un problema clínico mundial, debido a su alta incidencia (5),
cuentra que el paciente sufrió la herida durante su trabajo
se define como un proceso agudo, caracterizado por la infla-
arreglando una malla de corral de caballeriza en donde posi-
mación de la dermis y del tejido subcutáneo, usualmente co-
blemente adquirió la zoonosis.
mo complicación de heridas, úlceras, dermatosis; asociada a
colonización de bacterias u hongos. Se caracteriza porque la
Comité de infecciones evalúa al paciente decide dar manejo
piel tiende a indurarse, presentar calor, eritema, edema; con
con penicilina G 5.000.000 UI cada 6 horas, en conjunto con
bordes no definidos (6).
gentamicina (día 4) y se decide suspender clindamicina. Por
mejoría en estado general, paraclínicos dentro de paráme-
La celulitis gangrenosa, conocida como una complicación,
tros normales, completar 7 días de tratamiento antibiótico,
consistente en la necrosis del tejido subcutáneo y piel afecta-
se da salida.
da, sin compromiso de la fascia, la piel necrozada puede ser
Discusión diagnóstico clínico diferencial de la fascitis necrotizante, más
no ser una como tal (6).
El Streptococcus equi (S. equi) pertenece al grupo C de la
clasificación Lancefield, taxonómicamente clasificado como
Para el diagnóstico se recomienda el uso de la clínica, por las
Streptococcus equi subespecie equi, es un patógeno huésped
características morfológicas ya dichas dentro del cuadro que
restringido, conocido en caballo (1), se puede aislar del apa-
cursa la enfermedad, los cultivos no se consideran necesarios
rato respiratorio superior, piel, tracto genital de equinos (2);
dentro del proceso diagnóstico, si se fuera a tomar algún tipo
es el agente causal de una enfermedad conocida como ade-
de cultivo se recomienda el uso de la biopsia sobre el aspira-
nitis equina (gurma), caracterizada por la inflamación y abs-
do con aguja fina (ACAF), ya que ha demostrado mayor efica-
cedación de nódulos linfoides de cuello y cara, seguido de la
cia; en el caso de nuestro paciente, el cultivo del material
ruptura de los abscesos retrofaríngeos hacia bolsas anatómi-
purulento del lavado quirúrgico. De todas maneras se ha evi-
cas conocidas como bolsas guturales, donde se deposita el
denciado que sólo se logra el aislamiento de microorganismos
material purulento, desde este momento el caballo es un
en el 29% de los casos, de los cuales solo el 3% fueron signifi-
vector de la enfermedad (1).
El S. equi evolucionó haciendo deleción-mutación de varios
genes, además de la adquisición de bacteriógafos, ganando Fig 2. Streptoccocus
la capacidad de ser un patógeno zoonótico conocido como Equi aislado de gan-
Streptococcus equi subespecie zooepidemicus (S. zooepide- glio equino.
micus) , se ha descrito que el S. equi y S. zooepidemicus com- Tomado de: Asociación Caballar
Lamatina. 2010. http//: asociacion-
parten el 80% de su secuencia genómica con bacterias pató- caballarlamatina.files.wordpress.co
m-2010-06-steptococcus-equi
genas humanas, como el Streptococcus pyogenes, de allí su
alta patogenicidad y agresividad (1).

3. cativos, de los resultados la mayoría de los microorganismos
aislados fueron organismos gram positivos (Staphylococcus
aureus (S. aureus), Streptococcus grupo A o B, Enterococcus
faecalis) fueron el 79%, el resto fueron bacilos gram negati-
vos, por lo que se recomienda iniciar antibioticoterapia para
microorganismo anaerobios y cocos gram positivos (6)
Según Swatz (6), solo el 4% de los pacientes con celulitis des-
arrollan bacteriemia, por lo que existe baja probabilidad de
lograr un microorganismo en hemocultivos, en un estudio
retrospectivo de 553 pacientes con celulitis, se encontró que
las principales causas de bacteremias fueron Streptococcus
grupo A y grupo G, S. aureus, por lo tomar hemocultivos ruti-
nariamente no es costo-efectivo. La resonancia magnética
solo se recomienda cuando se quiere hacer un diagnóstico
diferencial con fascitis necrotizante, el ultrasonido de tejidos
blandos está indicado para descartar complicaciones de la
celulitis, como lo es la acumulación de pus, que seria indica-
ción de puncionar. Fig 3. Algoritmo de manejo según Eron et al. PHD: Plan de
hospitalización domiciliaria. Modificado de Eron LJ, Managing
Eron et al (5) desarrollan una guía de recomendaciones para skin and soft tissue infections: expert panal recommendations on
el manejo de infecciones de tejidos blandos, haciendo una key decision points.
clasificación clínica de donde se derivará el manejo terapéu-
tico (Tab 1, Fig 3). La clase 3 es para pacientes en los cuales el estado general esta
mucho más afectado, asociado a cambios en estado mental o
Dentro de la clase 1 se encuentran pacientes cuya clínica es de conciencia, taquicardia, taquipnea, hipotensión. También
muy limitada a la región de la celulitis, no hay síntomas sisté- pueden estar estables hemodinámicamente o hay descompen-
micos. Para estos pacientes se recomienda usar antibióticos sación de las comorbilidades, que podría interferir con la res-
tópicos u orales (dicloxacilina, cefalexina, macrólidos, clinda- puestas al manejo antibiótico. Requieren inicio de manejo anti-
micina), deberían ser manejados en el domicilio del paciente. biótico parenteral pero pueden ser cambiados rápidamente a
orales, en estos casos los antibióticos recomendados son cefa-
En la clase 2 se encuentran pacientes cuyo cuadro febril pre- zolina, penicilinas semisintéticas, ceftriaxona.
senta fiebre, el estado general se ve afectado, pero no hay
signos de inestabilidad hemodinámica, en esta clasificación En la clase 4 son para pacientes que presentan sepsis o cuadros
los pacientes tienen una o más comorbilidades, pero se en- de fascitis necrotizante, en donde se recomienda manejo en
cuentran estables (neuropatía periférica, diabetes, insufi- unidades de cuidado intensivo, además donde el manejo
ciencia venosa, insuficiencia cardiaca derecha). Algunos pa- quirúrgico prima sobre el manejo antibiótico. Una vez el pa-
cientes pueden ser manejados con antibióticos orales, para ciente se encuentre estable se podría comenzar con terapia
estos que requieren terapia parenteral se aconseja usar pla- oral.
nes de hospitalización domiciliaria para disminuir costos, en
algunos casos se recomienda la observación de este pacien- Es claro que lo publicado por Eron et al (5) son recomendacio-
te, en servicios de urgencias, en esta clase se recomienda el nes, en el manejo de las infecciones de tejidos blandos influye
uso de ceftriaxona, clindamicina y cefazolina. la experiencia y confianza del médico clínico.
Tab 1. Clasificación de infección de tejidos blandos según Eron et al.Modificado de Eron LJ, Managing
skin and soft tissue infections: expert panal recommendations on key decision points.
Clase Criterios
1 Afebril y sano, solo celulitis.
2 Febril, paciente aparenta estar enfermo, No inestable, sin comorbilidad.
3 Compromiso de estado general (apariencia tóxica), o al menos una comorbilidad inestable, infec-
ción de extremidades en riesgo.
4 Síndrome séptico o amenaza de la vida como la fascitis necrotizante.

4. En cuanto al manejo antibiótico del S. equi se ha demostrado solicitado, por lo que el valor que arrojaría la escala no sería el
que es sensible a diferentes antibióticos, en especial se reco- acertado. Se recomienda realizar la aplicación de esta escala
mienda el uso de penicilinas debido a su alta tolerabilidad y puesto que es sencilla y puede cambiar la conducta terapéutica.
su espectro para Streptococcus, a dosis de 4-5 millones cada Otras formas de diagnóstico es la resonancia magnética, es la
4 a 6 horas, se ha postulado el uso cada 2 a 4 horas en casos principal herramienta para el diagnóstico, cuando se no se en-
severos, además se encontró efecto sinérgico con la genta- cuentre con este medio se puede usar la tomografía computari-
micina, que además confiere cobertura sobre microorganis- zada donde podría observarse engrosamiento la fascia, apari-
mos anaerobios, lo cual es de gran ayuda, en este caso se ción de gas o líquido en tejido subcutáneo, criterios que no son
presento el uso de este sinergismo. El uso de antibiograma únicos de la fascitis necrotizante.
en estos casos es importante, ya que se han encontrado ce-
pas resistentes a penicilina (7). Como conclusiones podemos decir que el S. equi es un microor-
ganismo coco gram positivo, no infeccioso para el humano, que
La principal incertidumbre durante la hospitalización del pa- es huésped limitado para animales, ha evolucionado para vol-
ciente fue el diagnóstico diferencial entre celulitis necrosan- verse patógeno humano conocido como S. zooepidimicus, pero
te y fascitis necrotizante, debido a que su única diferencia es que al igual no es usual, debido a la poca cantidad de reportes
el compromiso de la fascia y sólo es descartable por cirugía, de caso publicados. Es importante hacer un aislamiento tempra-
actualmente existe una escala conocida como LRINEC pro- no, ya que la infección puede ser grave que podría llevar a dise-
puesta por Chin-Ho Wong y Yi-Shi Wang, publicada en minación hematógena produciendo endocarditis, aortitis, glo-
‘Current opinion in infectious diseases’ llamado ‘El diagnósti- meurolonefritis. Conocer sobre la celulitis es importante por su
co de fascitis necrotizante (The diagnosis of necrotizing fasci- alta incidencia, además que se debe hacer el manejo antibiótica
tis)’ (8) (Para mayor información consultar: http:// de manera correcta, además tener claro cuando es necesario
www.smjr.org/files/id/LRINEC%20-%20CCM%202004.pdf). llevar acabo procedimientos quirúrgicos, como el lugar de la
La escala de LRINEC en nuestro paciente no pudo ser calcula- hospitalización desde donde se hará el manejo.
da debido a que incluye el sodio sérico, en el paciente no fue
Referencias
1. Holden MT, Heather Z, Paillot R, Steward JF, Webb K, Ainslie F et al. Genomic evidence for the evolution of Streptococcus equi:
Host restriction, increased virulence, and genetic exchange with human pathogens. PLoS Pathog 5(3): e1000346. Doi:
10.1371/journal.ppat.1000346
2. Abbott Y, Acke E, Khan S, Muldoon EG, Markey BK, Pinilla M, et al. Zoonotic transmission of Streptococcus equi subs. Zooepidemi-
cus from a dog to a handler. J Med Microbiol 2010 Sep; 59(1): 10.1099/jmm.0.012930-0
3. Betancur CA, Giraldo JD, Saldarriaga EL, Mejia C. Aortitis con bacteremia por Streptococcus equi zooepidimicus. Acta Colombia-
na 2009 (34); 85-87.
4. Kuusi M, Lahti E, Virolainen A, Hatakka M, Vuento R, Rantala L, et al. An outebreak of Streptococcus equi subespecies zooepide-
micus associated with comsumption of fresh goat cheese. BCM Infectious Disease 2006, 6(36): 10.1186/1471-2334-6-36
5. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA. Managing skin and soft tissue infections: expert panal recommen-
dations on key decisión points. J Antimicrob Chemother 2003 (52): 10.1093/jac/dkg466
6. Swatz MN. Cellulitis. N Engl J Med 2005: 350:904-12
7.Portnoy D, Prentis J, Richards G. Penicillin Tolerance of human isolates of group C Streptococci. J Antimicrob Chemother 1981:
20-2
8. Wong C, Wang Y. The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis 2005 (18):101-106
9. Wong C, Khin L, Heng K, Tan K, Ooi C. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: A tool for distinguis-
hing necrotizing fasciitis from other soft tissue infection. Crit Care Med 2004: 32(7): 1535-1541.