Artrits reumatoide

Artritis
Reumatoide
Dra. Carmen E. Dávila
Alvarado
Residente de 1er año
Medicina Familiar

Artritis Reumatoide
• Enfermedad inflamatoria, crónica autoinmune y
sistémica de etiología desconocida cuyo organo blanco
es la Membrana Sinovial.Membrana Sinovial.
• Se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica
de pequeñas y grandes articulaciones
con posible compromiso sistémico en cualquier
momento de su evolución
Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide del adulto, GPC ,
Cenetec

• El signo esencial es la capacidad de la
inflamación sinovial para producir
destrucción del cartílago con erosiones
óseas y deformidades articulares en fases
posteriores
Harrison Medicina Interna Parte XIII, Trastornos Mediados Por Mecanismos
Inmunitarios, Cap 301, Artritis Reumatoide

Epidemiología
•Afecta al 2 % de la población Mundial
• Edad de Inicio 40 +- 10 años 80% de los pacientes
•Predominante en Mujeres 3:1
•5-20 % curso monociclico o autolimitado
•Resto curso policiclico con exacerbaciones y
remisiones
•Tasa de Mortalidad de 2.6
•Incidencia y gravedad menor en región de africa
subsahariana y personas de raza negra del caribe
Harrison Medicina Interna Parte XIII, Trastornos Mediados Por Mecanismos

Epidemiología
• Incidencia en mujeres de 60 a 64 años es
mas de 6 veces mayor que en las de 18 a
29 años
• Predisposición Genética a Artritis
reumatoide Grave es 4 veces mayor de la
esperada en familiares de 1 er grado con
Atritis reumatoide relacionada con la
presencia de FR.
Harrison Medicina Interna Parte XIII, Trastornos Mediados Por
Mecanismos Inmunitarios, Cap 301, Artritis Reumatoide

Genética
DR B1 *0401 DRB1 *0404 Artritis Reumatoide Carácter agresivo e Inicio
Precoz , Manifestaciones extrarticulares son mas frecuentes
DR B1*0101 Cuadros de artritis reumatoide de avance más lento
DR B1 *0401 DRB1 *0404 Artritis Reumatoide Carácter agresivo e Inicio
Precoz , Manifestaciones extrarticulares son mas frecuentes
DR B1*0101 Cuadros de artritis reumatoide de avance más lento
4

Etiopatogenia
AG
Respuesta
Inmune en
Huésped
Respuesta
Inmune en
Huésped
Reacción
Inflamatoria
Macrofagos
Células
Dendriticas
Presentacion de
Antigeno a
Linfocitos T
FACTOR
REUMATOIDE
FACTOR
REUMATOIDE

Anatomia Patológica
1) Desarrollo de tejido granular junto a proliferación de células sinoviales con
destrucción directa del cartílago articular.
2) Liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y
macrófagos; entre aquellas, proteasas ácidas y neutras, colagenasas y enzimas
proteolíticas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colágenas.
1) Desarrollo de tejido granular junto a proliferación de células sinoviales con
destrucción directa del cartílago articular.
2) Liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y
macrófagos; entre aquellas, proteasas ácidas y neutras, colagenasas y enzimas
proteolíticas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colágenas.
Deformación e inmovilidad articular. El tejido granular se convierte
en tejido fibroso en la cápsula, tendones y tejido periarticular
inflamados, lo que produce gran deformación de la articulación. La
desaparición del cartílago articular y fibrosis del espacio articular
conducen a la inmovilización articular (anquilosis).
Farreras, Capitulo 7 Reumatología y Enfermedades Sistémicas , Artritis Reumatoide pag
1005

1 era Fase
Inflamacion
Exudativa
Proliferación de
Sinovicitos
Edema
Velloso
Acumulos
Linfocitarios
Inflamación Sinovial y
Perisinovial
Fase de
Proliferacion
Sinovial
PANNUS ,
Vascularizacion y
cartilago
Fase Final de
Fibrosis
Retracción y
deformación articular
Osteoporosis
ANQUILOSIS
FIBROSIS

1005

Cuadro Clínico
Hipersensibilidad al presionar las
articulaciones afectadas y dolor al
moverlas aumento de volumen
fluctuante o de consistencia media
acompañado de aumento de la
temperatura, disminución de la fuerza
muscular, Nódulos de tamaño y
duración variable
Movimiento articular
Entumecimiento más de 1 hr
Hipersensibilidad al presionar las
articulaciones afectadas y dolor al
moverlas aumento de volumen
fluctuante o de consistencia media
acompañado de aumento de la
temperatura, disminución de la fuerza
muscular, Nódulos de tamaño y
duración variable
Movimiento articular
Entumecimiento más de 1 hr
1005

CRITERIOS REVISADOS DE 1987 PARA
CLASIFICACION DE ARTRITIS REUMATOIDE
American College of Rheumatology(ACR)
Criterio Definición
1. Rigidez Matutina Rigidez Matutina y en
articulaciones por lo menos 1 hr
de duración.
2. Artritis de 3 o + articulaciones 3 áreas simultaneas hinchazón de
tejidos blandos o derrame
3. Artritis de las manos Al menos un área articular
inflamada de la muñeca MCF o
IFP
4. Artritis simetrica Afección simultanea de las
mismas areas articulares en
ambos lados del cuerpo
5. Nodulos reumatoides Nodulos subcutáneos sobre las
prominencias óseas superficies
extensoras o regiones
yuxtaarticulares
6.Factores reumatoide en el suero FR en el suero por cualquier
metodo
7. Cambios Radiológicos Cambios Radiologicos en las Rx
PA de mano y muñeca, erosiones
y osteopenia
4 criterios de 7 hacen diagnóstico, los criterios del 1 al 4 deben estar presentes 6 semanas por lo
menos

Periodo de Secuelas
• DEFORMIDADES ARTICULARES
• MANOSMANOS
1.1. Desviación cubital de los Dedos con subluxación palmar deDesviación cubital de los Dedos con subluxación palmar de
falanges proximales con flexión compensadora de lasfalanges proximales con flexión compensadora de las
interfalangicas distalesinterfalangicas distales
(DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE)(DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE)
Farreras, Capitulo 7 Reumatología y
Enfermedades Sistémicas , Artritis Reumatoide
pag 1005

• Flexión de la interfalángica proximal y extensión de la
distal (Boutonniere o en Ojal)
• Desviación cubital por subluxación de
metacarpofalángicas flexión de IFD
(Dedo en Martillo)
Farreras, Capitulo 7 Reumatología y Enfermedades Sistémicas , Artritis Reumatoide pag 1005

Pie
Hallux valgus ,Hundimiento antepie, ensanchamiento de
metatarso, subluxación plantar de la cabeza de los
metatarsianos dedos en martillo y con desviación
lateral 1 er dedo por encima o por debajo del segundo

Rodilla Cadera
• Actitud en flexión Actitud en flexión y
• Rotación externa
pag 1005

Columna Cervical
Sinovitis y espondilitis
subluxacion
atlantoaxoidea anterior
y occipitoatloidea ,
artritis interapofisiaria,
dolor cervical y
limitación de la
movilidad

ManifestacionesManifestaciones
ExtrarticularesExtrarticulares
• Astenia
• Anorexia
• Fiebre
• Disminución de peso corporal
• Mialgias
• Debilidad atrofia muscular
• Piel frágil y seca
Farreras, Capitulo 7 Reumatología y Enfermedades Sistémicas , Artritis Reumatoide
pag 1005

Nódulos Reumatoides
• 20-30% Pacientes con Artritis reumatoide
• Casi exclusivo de pacientes seropositivos (FR
positivos). Pueden aparecer en cualquier órgano, pero
habitualmente se localizan en zonas sujetas a presión
mecánica como la bolsa olecraneana y el codo, el
tendón de Aquiles, son de consistencia firme, están
adheridos a planos profundos

Nodulos Reumatoideos
pag 1005

Vasculitis
• Vasculitis necrosante. Se asocia a títulos altos de factor reumatoide, IgM
e IgG y disminución del complemento sérico.
• Dada su difusión, las manifestaciones isquémicas pueden localizarse en
órganos muy diversos: piel (necrosis y ulceración), tejido nervioso periférico
(polineuropatía o mononeuritis múltiple), mesenterio (infarto visceral)
• Este cuadro se acompaña de fiebre, adelgazamiento y leucocitosis y puede
ser causa de muerte. La arteritis digital produce infartos hemorrágicos en el
lecho ungueal y en el pulpejo de los dedos. La vasculitis leucocitoclástica se
expresa por púrpura palpable.
pag 1005

Pleuropulmonares
• Se observa sobre todo en varones
• Pleuritis, Coincide con el inicio de artritis y dura
menos de 3 meses
• Fibrosis intersticial: alteracion restrictiva
• Broquiolitis obliterante: obstrucción de bronquios
y bronquiolos
• Nodulos Pleuropulmonares: periferia de campos
pulmonares
• HAP

• Sindrome de Caplan: Artritis reumatoide,
nodulosis reumatoide pulmonar y
neumoconiosis

Manifestaciones Cardiacas
• Afeccion de la valvula mitral o aortica se
desarrollan nodulos reumatoideos
• Derrames pericardicos- taponeamiento
cardiaco
• Bloqueos completos x Nódulos en Has de Hiz

Manifestaciones Neurológicas
• Polineuropatia o Neuritis Multiple
• Compresion de nervios perifericos
• Alteraciones cervicales

Manifestaciones Oftalmológicas
EPISCLERITIS:EPISCLERITIS: Transitoria Benigna
bilateral, dolor intenso, signos inflamatorios,
adelgazamiento de la esclerotica, endoftalmos
SX SJÔGREN SECUNDARIOSX SJÔGREN SECUNDARIO: Xeroftalmia,
Queratoconjutivitis seca
1005

Sindrome de Felty
• Artritis reumatoide, esplenomegalia, leucopenia, aArtritis reumatoide, esplenomegalia, leucopenia, a
expensas de neutrófilosexpensas de neutrófilos, ocurre en enfermos de AR
grave complicada con vasculitis, neutropenia y una
mayor tendencia a infecciones y ulceras vasculares en
miembros inferiores, fiebre , astenia, perdida de peso
e hiperpigmentación

Bursitis
• Retroolecraneana ( Quiste de Baker)
Tendosinovitis
• Mano, Muñeca, sindrome del mediano, dedo
en resorte

Nefropatia
Por lo común se relaciona con amiloidosis, glomerulonefritis
membranosa asociada a d-penicilamina y sales de oro,
intoxicación por fenacetina y otros analgésicos, acción de los
antiinflamatorios no esteroides (AINE) o disfunción tubular
propia del síndrome de Sjögren.
Existe controversia sobre la existencia de una alteración renal
específica de la artritis reumatoide.
Los hallazgos reveladores son proteinuria, hematuria, disminución
del filtrado glomerular, disminución de la función tubular,
síndrome nefrótico o insuficiencia renal grave.

Complicaciones
• Infecciones por StapH. Aureus, sobre
todo en articulaciones de la rodilla
• amiloidosis

Abordaje y Diagnóstico
• Prioridad en el diagnóstico 2 primeros meses de evolución
daño articular severo e irreversible
• Pacientes con afeccion de 3 articulaciones o mas referir a
Reumatologia idealmente en las primeras 6 semanas de inicio
de los sintomas
• La utilidad diagnóstica de los criterios de la ACR tienen una
sensibilidad del 75-95%, y especificidad del 73-95%, para AR
ya establecida, PB cuando estan presentes 4 o mas criterios
• La primera evaluación de un paciente con AR, debe incluir HC
( ahf, app enfermedad reumatica, comórbidos, tx previos) ,
exploracion fisica completa, solicitud de labs.

Diagnóstico / Estudios de
Laboratorio
• Factor Reumatoide: Presente en 83% de los
pacientes, titulos altos correlacionan con gravedad de
la enfermedad y manifestaciones extraarticulares.
Presencia AR SERO +.
• Repetición al año
• Anticuerpos Antipéptidos citrulinados ( anti-
ccp): Alta especificidad diagnóstica correlacionan
con progresion radiográfica, utilidad en pacientes con
poliartritis de reciente inicio. Puede preceder al FR, y
se relaciona con el PX de la enfermedad
Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide del adulto, GPC , Cenetec

Diagnóstico / Estudios de
Laboratorio
• Rectantes de Fase aguda: VSG /PCR: Positiva en casi todos los
enfermos PCR más especifica que VSG Se realiza en pacientes con sospecha
de AR
• ANEMIA NORMO-NORMO/HIPOCROMICA
• TROMBOCITOSIS
• EOSINOFILIA
• HIPERGAMMAGLOBULINEMIA
• HIPOCOMPLEMENTENEMIA
• ELEVACION TRANSITORIA O PERMANENTE DE ENZIMAS
HEPATICAS
• RETENCION DE AZOADOS /DISMINUCION DE LA FUNCION
RENAL
• HIPERGLUCEMIA
• TRX HIDROELECTROLITICOSFarreras, Capitulo 7 Reumatología y Enfermedades Sistémicas , Artritis Reumatoide pag
1005

• La presencia de Anti-CCP y FR en un mismo paciente
alcanza un valor predictivo positivo para artritis
reumatoide del 100%
• El encontrar anti-CCP negativos no excluye el
diagnóstico
• Liquido Sinovial Opaco, poco viscoso,
numero total de celulas superior a 3x 10/l
• PMN mayor a 50, actividad complemento c2,
c3, y c4 esta disminuida

• Table 3. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism
classification
• criteria for rheumatoid arthritis
• Score
• Target population (Who should be tested?): Patients who
• 1) have at least 1 joint with definite clinical synovitis (swelling)*
• 2) with the synovitis not better explained by another disease†
• Classification criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories A–D;
• a score of 6/10 is needed for classification of a patient as having definite RA)‡
• A. Joint involvement§
• 1 large joint. 0
• 2-10 large joints 1
• 1-3 small joints (with or without involvement of large joints)# 2
• 4-10 small joints (with or without involvement of large joints) 3
• 10- joints (at least 1 small joint)** 5
• B. Serology (at least 1 test result is needed for classification)††
• Negative RF and negative ACPA 0
• Low-positive RF or low-positive ACPA 2
• High-positive RF or high-positive ACPA 3
• C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classification)‡‡
• Normal CRP and normal ESR 0
• Abnormal CRP or abnormal ESR 1
• D. Duration of symptoms§§
• 6 weeks 0
• 6 weeks 1

Estudios Radiológicos
• PA de las manos
• AP de los pies
• La hipertrofia de la sinovial, el edema periarticular y la distensión de la
cápsula determinan un aumento de la densidad y tamaño de los tejidos
blandos periarticulares.
• Desmineralizacion epifisiaria se traduce en hipertransparencia de los
extremos oseos
• La destrucción del cartílago hialino reduce la amplitud de la interlínea
articular. La penetración del pannus inflamatorio en el borde de la superficie
articular del hueso se traduce radiológicamente por la desaparición de la
línea de la cortical y después por una muesca o erosión marginal
Evaluación radiologica del daño anatomico en Artritis Reumatoide, Vargas Guerrero A, Pineda Villaseñor C, Revista
colombiana de Reumatología Vol 13 no 3 sep 2006, pp 214-227 Asoc. Colombiana de Reumatologia

Artritis reumatoide. Erosiones marginales en las bases de la
segunda y la tercera falanges proximales (flechas largas) y en las cabezas
del segundo y el tercer metacarpianos, (flechas cortas) con disminución
de los espacios metacarpofalángicos y osteoporosis epifisaria
Evaluación radiologica del daño anatomico en Artritis Reumatoide, Vargas Guerrero A, Pineda Villaseñor C, Revista colombiana de
Reumatología Vol 13 no 3 sep 2006, pp 214-227 Asoc. Colombiana de Reumatologia

Radiologia
• Método de Larsen 8 articulaciones en manos
IF, 8 Articulaciones MCF, Pies 8 MTF
• Método de Sharp Van der Heijde
• 30 en manos, Para disminución de espacios articulares
• 12 para zonas de erosiones y disminución de espacios
articulares
Evaluación radiologica del daño anatomico en Artritis Reumatoide, Vargas Guerrero A, Pineda Villaseñor C,
Revista colombiana de Reumatología Vol 13 no 3 sep 2006, pp 214-227 Asoc. Colombiana de

Articulaciones evaluadas en el método
de Sharp van der Heijde. A) Erosiones. B)
Disminución
del espacio articular.
Evaluación radiologica del daño anatomico en Artritis Reumatoide, Vargas Guerrero A, Pineda
Villaseñor C, Revista colombiana de Reumatología Vol 13 no 3 sep 2006, pp 214-227 Asoc.
Colombiana de Reumatologia

Tratamiento No Farmacológico
• Ejercicio cotidiano pasivo y activo ( preserva movilidad articular
, fortalecimiento muscular, reducen intensidad del dolor
• Reposo
• Aplicación de calor por compresas, parafina, rayos infrarrojos,
ultrasonido (reducción de dolor y espasmo mucular)
• Frío reduce actividad inflamatoria
• Ferulas para reposo, ferulas dinámicas, plantillas, rodilleras,
collarines, baston y silla de ruedas

Tratamiento Farmacológico
• AINES Dolor, inflamación y rigidez, no tienen efecto sobre la
evolución de la enfermedad o riesgo de daño articular
• FAME Fármacos antirreumáticos modificadores de
enfermedad reducir la velocidad y la intensidad de secuelas
estructurales en pacientes con AR DEBEN UTILIZARSE
CUANDO SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO Y ANTES
DE CAMBIOS EROSIVOS
Diagnóstico y tratamiento de Artritis
Reumatoide del adulto, GPC , Cenetec

Medicamentos Utilizados en AR

AINES
AINE CON MAYOR PERFIL DE SEGURIDAD SON LOS QUE INHIBEN
LA COX 2, CUALQUIER AINE DEBE UTILIZARSE A DOSIS MAXIMA
DURANTE AL MENOS 1 SEMANA ANTES DE DONSIDERAR QUE
EXISTE FRACASO TERAPEUTICO, UNA VEZ CONTROLADOS LOS
SINTOMAS LOS AINES SE UTILIZAN A DOSIS MINIMA EFICAZ
No es recomendable el uso de 2 o mas aine de manera simultanea aumenta la
toxicidad, evitar aines en pacientes con alto riesgo cv
Pacientes con enfermedad hepatica , aine utilizados a dosis minima por menor
tiempo posible con determinacion de pfhs
No es recomendable el uso de 2 o mas aine de manera simultanea aumenta la
toxicidad, evitar aines en pacientes con alto riesgo cv
Pacientes con enfermedad hepatica , aine utilizados a dosis minima por menor
tiempo posible con determinacion de pfhs

GLUCOCORTICOIDES
Se recomiendan en artritis reumatoide de reciente inicio a dosis bajas por VO., siempre
en combinacion con un FAME.
Reducen el dolor e inflamacion
Los esteroides sistemicos tienen un papel importante en el control de la inflamacion sin
embargo su uso a largo plazo no esta justificado
No usar como Monoterapia
AR. Activa uso via oral a dosis bajas
Se recomiendan en artritis reumatoide de reciente inicio a dosis bajas por VO., siempre
en combinacion con un FAME.
Reducen el dolor e inflamacion
Los esteroides sistemicos tienen un papel importante en el control de la inflamacion sin
embargo su uso a largo plazo no esta justificado
No usar como Monoterapia
AR. Activa uso via oral a dosis bajas
Dada la asociacion del uso de esteroides con la pérdida rápida de masa ósea se recomienda
la utilización de vitamina D, Calcio y tx preventivos de la osteoporosis en tx mayores a 3
meses
Vigilar efectos adversos:Vigilar efectos adversos: diabetes, cataratas e infeccion.
Tx local infiltracion intraarticular con esteroides de liberacion lenta. El mas efectivo por su
persistencia local y menor depresion del eje h-spr es la HEXACETONIDA DE
TRIAMCINOLONA
Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide del adulto, GPC ,
Cenetec

FAME
Todo paciente con Dx definitivo de artritis deberá iniciar su tratamiento en un
periodo no mayor de 1 mes desde el momento de la confirmación de dx.
Los FAME deben administrarse en forma sostenida con la finalidad de
mantener la remisión de la enfermedad.
METROTEXATE: Fármaco de eleccion en tx de AR , pc con riesgo de
desarrollar enfermedad persistente, mayor eficacia sostenida en el tiempo.
Dosis de Inicio: 7.5-15 mg semanal, Utilizar con ácido fólico para reducción
de efectos adversos
En AR sin fx de mal px (erosiones rx, FR, anticuerpos anti-ccp, presencia de
enfermedad extraarticular es aceptable el uso de otros FAME de menor
toxicidad, entre los que destacan los Antipalúdicos y sulfazalacina
Respuesta Insatisfactoria A mtx UTILIZAR leflunomide O Sulfasalazina
MTX + HIDROXICLOROQUINA + SULFAZALASINA en pacientes con
actividad moderada y alta independientemente de enfermedad y fx de mal px

BIBLIOGRAFIA
• Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide del adulto, Guia de
Práctica Clínica, Cenetec
• Harrison Medicina Interna Parte XIII, Trastornos Mediados Por Mecanismos
• Farreras, Capitulo 7 Reumatología y Enfermedades Sistémicas , Artritis Reumatoide
pag 1005
• Evaluación radiologica del daño anatomico en Artritis Reumatoide, Vargas
Guerrero A, Pineda Villaseñor C, Revista colombiana de Reumatología Vol
13 no 3 sep 2006, pp 214-227 Asoc. Colombiana de Reumatologia
• ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 9, September 2010, pp 2569–
2581 DOI 10.1002/art.27584 c 2010, American College of Rheumatology

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