1. ANTİÜLSER İLAÇLAR

2. Dersin Planı
 Peptik ülser nedir?  Antiülser ilaçların
 Epidemiyolojik faktörler sınıflandırılması
 Etyolojide söz konusu  Histamin H2 reseptör
etkenler blokörleri
 Semptomatoloji  Antikolinerjik ilaçlar
 Mide mukozası üzerine  Proton pompa inhibitörleri
etkili hasarlayıcı ve  Somatostatin analogları
koruyucu etkenler  Antasidler
 Mide asit salgısının  Sükralfat
düzenlenmesi  Bizmut bileşikleri
 Karbenoksolon sodyum
 Mizoprostol
 H. Pylori eradikasyonu

3.  Peptik ülser: mide ve duodenum
ülserine verilen ortak isimdir
Önceden oluşturulmuş gastroenterostomiler
çevresindeki jejunum ve Meckel divertikülüne
komşu ileumda meydana gelen yaralar da bu
gruba girer.

4.  Asid ve pepsin ile temas eden yerlerde
ortaya çıkar.
 En az muskularis mukozaya kadar
ilerlemiş olmalıdır.
 Mukozaya sınırlı lezyonlar ayrı bir
hastalıktır ve erozyon olarak isimlendirilirler.

7. Epidemiyolojik Faktörler:
coğrafi konum
 yaş (ileri yaşlarda mide ülseri sıklığı
artıyor)
 seks (erkeklerde biraz daha sık)
 mevsim farklılıkları
 sosyoekonomik durum (gelişmiş
ülkelerde özellikle duodenum ülseri
geriliyor)

8. Etyolojide söz konusu etkenler:
 kalıtım  kronik böbrek
 beslenme yetmezliği
 sigara  hiperparatiroidizm
 kahve  siroz
 alkol  KVS ve solunum
 ilaç kullanımı sistemi bozuklukları
(NSAİİ,  sitomegalovirus
kortikosteroidler vb.)  Tip 1 herpes
 çevre kirliliği simpleks
 fiziksel faktörler  Zolinger-Ellison
 psikolojik faktörler sendromu
(yanıklar, travma)  Helicobacter pylori

9. Semptomatoloji:
Peptik ülser olgularının en az yarısı
asemptomatiktir.
En önemli semptom epigastrik ağrı ve
dispepsidir.
Hastalar bu ağrıyı açlık ağrısı veya
kazıntı olarak tarif ederler.

10. Klasik duodenum ülseri ağrısı ritmik-
gıda, süt veya antiasitlerle rahatlayan,
yemek yedikten 1,5 – 4 saat sonra geri
dönen bir ağrıdır.
Sıklıkla gece saat 1-3 arası hastayı
uyandırır.
Ağrı sağ hipokondriuma ve sırta
yayılabilir.

11.  Ağrının diğer bir özelliği periyodik oluşudur.
Haftalar- aylar süren ağrısız remisyon
dönemlerini, her gün ağrının olduğu haftalar
izler.
 Toplumda peptik ülser görülme sıklığı
yaklaşık %10 kadardır.
 Duodenum ülseri 4-5 kat daha sıktır. Ayrıca
duodenum ülseri çoğunlukla 30-50
yaşlarında, mide ülseri ise 55-70 arasında
sıktır.

12. Klasik mide ülseri ağrısı da periyodik ve
ritmiktir.
 Fakat, ağrı yemek yedikten 5-15 dk
sonra başlar ve kendiliğinden veya
kusma ile mide boşalana kadar devam
eder.
Gece uyandıran ağrı seyrektir. Ağrı sol
üst kadrana ve sırta yaılabilir.

13. Mide mukozası üzerine etkili hasarlayıcı
ve koruyucu etkenler:
Zedeleyici Koruyucu
HCl rejenerasyon yeteneği
peptik etkinlik mukoza kan akımı
duodenal reflü bikarbonat ve mukus
mide peristaltik permeabilite bariyeri
aktivitesinde prostaglandin sentezi

14. - Endojen zedeleyici: Ach, histamin, gastrin,
serotonin, PAF
- Endojen koruyucu: Prostoglandinler, NO,
adenozin, EpGF, sekretin, somatostatin
Amaç:
zedeleyici faktörlerin etkisini ↓ ya da
ortadan kaldırmak
koruyucu faktörlerin etkisini güçlendirmek
+ nedbeleşmeyi sağlamak

15. Mide asid salgısının düzenlenmesi:
Yemek ile asit salgısının ilişkisi:
 sefalik stimuluslar (koku, tat, görüntü gibi sefalik stimuluslar vagus
aracılığıyla histamin, gastrin salınımı ve paryetal hücrelerin direkt
aktivasyonu, ayrıca ss hücrelerinin inhibisyonu)
 gastrik stimuluslar (Midenin gerilmesi ve aminoasitler gastrin
salınımını arttırır)
 intestinal stimuluslar ( Az miktarda gastrin salınımı ve emilen
aminoasitlerin doğrudan uyarıcı etkisi asit salınımını arttırır)

16. Mide asid salgısının düzenlenmesi:
Midenin asid salgılayan paryetal hücrelerinin
fonksiyonu nöral, hormonal ve parakrin faktörler
tarafından düzenlenir.
1.Nöral Faktörler: Mide çeperinde otonom sinir
sisteminin üçüncü bölümü sayılan enterik sinir
sistemine ait nöronlar bulunur.
Söz konusu intrinsik nöronların yaptığı
mukozal pleksus (meissner) gastrointestinal
salgılanmayı ve absorbsiyonu düzenler.

17. Parasempatik ikinci sıra bu nöronlardan
salınan asetilkolin:
-M3 reseptörleri aracılığıyla paryetal hücreyi
stimüle eder.
-Ayrıca gastrin ve histamin gibi non-nöral faktör
salgılayan hücreleri de stimüle eder fakat,
parakrin nitelikteki somatostatin salgılayan ss
hücrelerini inhibe eder.

18. 2. Hormonal Faktörler: Mide-barsak
çeperinden salınan hormonlardır.
 Asit salgısının stimülasyonuna yol açan en önemli hormon
gastrin’dir.
 Midenin antrum kısmının mukozasında yerleşmiş G hücrelerinden
salınır.
 Besin alınımı sonucu midenin gerilmesi, beyin ve mide dışı diğer
yerlerde oluşan uyarılar gastrin salgısını parasempatik sinir
sistemi aracılığıyla artırır.
 Fenilalanin ve triptofan gibi açığa çıkan aa gastrin salgısını artırır.
 Mide asit salgısını inhibe eden barsak hormonları sekretin,
somatostatin ve nörotensindir.

19. 3. Parakrin Faktörler: Midenin paryetal hücrelerinin ve
gastrin salgılayan G hücrelerinin yakın çevrelerinde
histaminositler (ECL) ve somatostatin salgılayan SS
hücreleri bulunur.
 Kolinejik uçlardan salınan asetilkolin ve G hücrelerinden salınan
gastrin ECL hücrelerinden histamin salınımını artırır.
 Salıverilen histamin paryetal hücreyi H2 reseptörleri aracılığıyla
stimüle eder.
 Kolinejik uçlardan salınan asetilkolin SS hücrelerinden
somatostatin salınımını inhibe eder. Sonuç inhibisyonun
inhibisyonu (disinhibisyon) paryetal hücrenin asit salınımının
artmasıdır.

21. G

23. Antiülser ilaçların sınıflandırılması:
1- Asid salgılanmasını 2- Antasid ilaçlar
azaltan ilaçlar: 3- Mukoza koruyucuları
 H2 reseptör blokörleri 4- Sitoprotektif ilaçlar
 Proton pompası 5- Diğer ilaçlar:
inhibitörleri karbenoksolon sodyum
 Antikolinerjik ilaçlar
6- Helicobacter pylori’yi
 Somatostatin analogu: eradike eden
oktreotid antibakteriyel ilaçlar:
 Gastrin res. ant.: (metronidazol,
proglumid amoksisiklin,
klaritromisin)

24. HİSTAMİN H2 RESEPTÖR
BLOKÖRLERİ
 asid salgısını ↓, salgılanan sıvı miktarını pek
etkilemez; asid konsantrasyonu ↓
 mukus salgısını pek etkilemez, pepsin salgısını
inhibe ederler
 Stimüle edilen dışında bazal ve nokturnal
salgılanmayı da inhibe ederler
 önce 4-6 hafta süren hücum, sonra düşük doz
idame tedavisi

25. SİMETİDİN
 İlk bulunandır, imidazol halkası içerir.
 mikrozomal enzim inhibisyonu
 mide kan akımını, bikarbonat salgılanmasını,
mukus üretimini, prostaglandin oluşumunu ↑
 immunomodulatör
 antiandrojenik (libido ↓, impotens, oligospermi,
jinekomasti)
 serum kreatinin düzeyi ↑
 hepatotoksisite
 mental konfüzyon, deliryum, paranoid psikoz,
vizüel halusinasyonlar
 kalp atış hızını ↓, nadiren aritmi ve kalp durması

26. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ
Simetidin - Sitokrom
p450
 Varfarin
 Fenitoin
 Benzodiazepinler (diazepam ve klordiazepoksid)
 Trisiklik antidepresanlar
 Teofilin Etkinlikleri
 Karbamazepin artar
 Metronidazol
 Kalsiyum kanal blokörleri
 Morfin
 Kafein
 Propranolol

27. RANİTİDİN (Ranitab, Ranitin, Zandid, Zantac)
İmidazol halkası yerine furan halkası bulundurur.
5-10 kez daha güçlüdür.
Üstünlükleri:- antiandrojenik etkinliği belirgin değil
- mikrozomal enzim inhibisyonu
minimum
- serum kreatinin düzeyini pek
yükseltmez
- SSS ile ilgili yan etkileri nadir
 önemli ölçüde böbreklerden atılır
 lökopeni, trombositopeni, nadiren hepatit,
bradikardi

28. FAMOTİDİN (Duovel, Famodin, Famoser,
Nevofam)
 Tiazol halkası içerir. Ranitidine göre yaklaşık 8
kat güçlüdür.
 ranitidin için belirtilen üstünlükleri var; uzun etkili
 böbrek yet.de doz ayarlamasına gerek yok
 baş ağrısı, baş dönmesi, konstipasyon, diare
NİZATİDİN (Axid)
 uzun etkili; değişmeden böbreklerden atılır
 terleme, ürtiker, trombositopeni, serum
transaminazlarında ↑

29. H2 reseptör antagonistlerinin farmakolojik
özelliklerinin karşılaştırılması
SİMETİDİN RANİTİDİN FAMOTİDİN NİZATİDİN
Biyoyararlanım % 80 50 40 > 90
Rölatif potensi 1 5-10 32 5-10
Plazma yarılanma ömrü(s) 1.5-2.3 1.6-2.4 2.5-4 1.1-1.6
Etki süresi (s) 6 8 12 8
Sitokrom P450 aktivitesi 1 0.1 0 0
üzerine rölatif etkisi

30. H2 reseptör blokörlerinin tedavide
kullanılışları:
duodenum ve mide ülseri
Zollinger-Ellison sendromu
Asid-aspirasyon (Mendelson) sendromu
gastro-özofageal refluks
stres ülseri ve kanama
Karsinoid sendrom
kronik pankreatitte dışarıdan verilen
enzimlerin parçalanmaması için
hirsutizm

31. ANTİKOLİNERJİK İLAÇLAR
PİRENZEPİN
 selektif M1 blokörü (gastroselektif)
 midenin asid salgılayan bezleri antikolinerjiklerin
etkisine çok dayanıklı
 asid salgısını ↓, ancak salgılanan sıvı miktarını da ↓
 midenin boşalmasını geciktirirler; antispazmodik
 ağız kuruluğu, konstipasyon; daha seyrek olarak
akomodasyon bozukluğu, baş ağrısı, uyuşukluk
TELENZEPİN
 Pirenzepin’e benzer

32. PROTON POMPASI İNHİBİTÖRLERİ
Antisekratuar ilaç grupları içinde en etkin olanlar proton
pompa inhibitörleridir.
OMEPRAZOL (Demeprazol, Eselan, Losec,
Omeprazid, Omeprol)
 K+, H+ ATPaz enziminin sülfidril gruplarına irreversibl
bağlanır. Zayıf bazdır. Barsakta açılan kaplamalı granüllerle
doldurulmuş kapsül şeklinde verilir.

 mide ülserine karşı etkinliği nisbeten ↓
 diare, bulantı, baş ağrısı, asteni, artralji, eklemlerde şişme,
midede bakteri kolonizasyonu, sıçanlarda karsinoid tümör

33. KC esas olarak CYP2C19 enzimi
tarafından metabolize edilir
Bu enzim genetik polimorfizm gösterir.
Asya ırkında daha yavaş çalışır ve ilaç
toksisitesi daha sık gözlenir.
diazepam, fenitoin, varfarin, vb. ilaçların
eliminasyonunu yavaşlatabilir

34. LANSOPRAZOL (Aprazol, Degastrol, Heltcol,
Lansazol, Lansoprol, Lansor, Lanzedin,
Opagis, Vogast, Zoprol)
 Helicobacter pylori'nin mide mukozasında
çoğalmasını ve bu bakterinin üreaz etkinliğini
azaltır.
 ilaçlarla etkileşme potansiyeli az
PANTOPRAZOL (Gastrazol-L, Pandev, Panthec,
Protonex, Protinum), RABEPRAZOL (Prabex,
Ranex), ESOMEPRAZOL (Nexium)
 ilaçlarla etkileşme potansiyeli az

35. SOMATOSTATİN ANALOGLARI
(Oktreotid)
ST (-) G hücresi
Gastrik asid
salgılanmasını
SS ST (-) azaltırlar
Histaminosit
hücresi
Mukus
salgılanmasını
artırır
ST (-)
Paryetal
hücre

36. ANTASİD İLAÇLAR
 HCl'yi nötralize ederler
 Peptik ülser olgularında 3 amaçla kullanılırlar:
1- ülserin nedbeleşmesini kolaylaştırmak ve
hızlandırmak
2- ülserin neden olduğu ağrıyı gidermek
3- iyileşmiş hastalarda tekrar ülser gelişmesini
önlemek
 Astrenjan etki
 Demulsent etki
 Safra asidlerini adsorbe edici etki

37. Aluminyum bileşikleri (aluminyum hidroksid,
dihidroksialuminyum sodyum karbonat, bazik
aluminyum karbonat, dihidroksiluminyum
aminoasetat, aluminyum fosfat)
 Asid bağlama kapasiteleri ve hızları en düşük
(dihidroksialuminyum sodyum karbonat en
yüksek), zayıf antasidler
 Demulsent, astrenjan, adsorban etki
 Hipofosfatemi (en fazla bazik aluminyum
karbonat)
 Konstipasyon

38. Magnezyum bileşikleri (magnezyum
hidroksid, magnezyum oksid, magnezyum
karbonat, magnezyum trisilikat,
magnezyum fosfat, hidrotalsid, magaldrat )
 Asid bağlama kapasiteleri ve hızları
aluminyum bileşiklerine göre çok fazla
 Laksatif etki
 Hipermagnezemi → SSS depresyonu,
çizgili kas felci

39. Kalsiyum bileşikleri (kalsiyum karbonat)
 asid bağlama kapasiteleri ve hızları yüksek
 hızlı ve uzun etki; konstipasyon
 rebound asid salgılanması en fazla
 hiperkalsemi, hafif metabolik alkaloz, hiperkalsüri,
nadiren kalsinozis
Sodyum bileşikleri (sodyum bikarbonat)
 hızlı, ancak kısa süren etki
 metabolik alkaloz; sodyum yüklenmesi

40. ANTASİDLERİN YAN ETKİLERİ
 diare (magnezyum bileşikleri)
 konstipasyon (aluminyum ve kalsiyum
bileşikleri)
 hipofosfatemi → osteomalasi (aluminyum
bileşikleri)
 rebound asid salgılanması (öz. kalsiyum
bileşikleri)
 plazma ve ekstraselüler sıvı artışı (sodyum
bikarbonat)
 sistemik alkaloz (sodyum bikarbonat)
 teratojen (aluminyum ve magnezyum
bileşikleri)

41. Antasidlerin ilaç etkileşimleri
 tetrasiklinlerin
 fluorokinolonların
 demir bileşiklerinin
 varfarin
 kinidin
 digoksin
 bazen antikolinerjiklerin absorbsiyonunu
↓

42. Antasidlerin tedavide kullanılışları
 peptik ülser
 gastro-özofageal refluks
 Zollinger-Ellison sendromu
 Asid-aspirasyon (Mendelson) sendromu
 stres ülseri, "Mide rahatsızlığı"
 profilaktik olarak
 kronik böbrek yet. hastalarında
hiperfosfatemi ted.

43. SUKRALFAT (Antepsin)
 Al(OH)3 eklenmiş sükrozun oktasulfatından
meydana gelir
 Etkinleşmesi için asid ortam gereklidir.
 mukoza koruyucu, yavaş etkinlik
 prostaglandin sentezini ↑, adsorban
 konstipasyon, bulantı, diare, mide sıkıntısı
 tetrasiklinlerin, fenitoin, digoksin ve simetidin'in
barsaktan absorbsiyonunu azaltır; antasidler ve
PPI’ler sukralfat'ın etkinliğini ↓
 gebelerde kullanılabilir

44. BİZMUT BİLEŞİKLERİ
 Bizmut subsitrat (tripotasyum disitratobiz-
mutat) (De-Nol), bizmut potasyum subnitrat,
ranitidin bizmut sitrat (Pylorid)
 mukoza koruyucu
 prostaglandin sentezini ↑, bakterisid
 uzun süreli etkinlik, ↓ nüks oranı
 nörotoksik (ensefalopati yapabilir); feçesi,
dili, dişleri siyaha boyar; böbrek
yetmezliğinde ve gebelerde kontrendike

45. KARBENOKSOLON SODYUM
 mukus yapımını uyarır ve mide mukoza
hücrelerinin yaşam sürelerini uzatır
 prostaglandin sentezini ↑
 ülserin nedbeleşmesini hızlandırır
 pepsinojen aktivitesini inhibe eder
 mide ülserinde kullanılırdı; duodenum
ülserinde etkinliği az
 sodyum ve su retansiyonu, kan basıncını
↑, hipokalemi, kalp yetmezliği

46. MİZOPROSTOL (Cytotec)
 metilli PGE1 analogu
 Paryetal hücrelerdeki EP3 reseptörüne
bağlanarak asid salgısını ↓
 sitoprotektif etki
 bazal, nokturnal ve stimüle edilmiş asid
salgısını inhibe eder
 NSAİİ'lerin mideye ülserojen etkisine karşı
kullanılır
 diare, karın ağrısı, dispepsi, bulantı, kusma,
anormal vajinal kanama, uterus stimulasyonu
→ aborsiyon ya da doğumu başlatma, pahalı

47. Helicobacter pylori eradikasyonu
 7-14 gün → PPI + amoksisilin(2x1g) +
klaritromisin (2x500mg) (1. tercih)
 7-14 gün → PPI + metronidazol(2x400mg) +
klaritromisin (2x500mg) (alternatif)
 7-14 gün → PPI + amoksisilin(3x500mg) +
metronidazol (3x400mg) (alternatif)
 7-14 gün → PPI (ör. omeprazol 2x20mg) +
tripotasyum disitratobizmutat (4x120mg) +
metronidazol (3x400mg) +
tetrasiklin (4x500mg) + (alternatif)

48. PPI Dozları
 Esomeprazol (2 x 20 mg)
 Lansoprazol (2 x 30 mg)
 Omeprazol (2 x 20 mg)
 Pantoprazol (2 x 40 mg)
 Rabeprazol (2 x 20 mg)
 Ranitidin bizmut sitrat (2 x 400 mg)
 Lansoprazol+amoksisilin+klaritromisin
(Helipak)