Neumonia

)
INFECCIÓN
PARÉNQUIMA
PULMONAR
Lesión
inflamatoria
pulmonar
R= llegada de
MO
Proceso de
consolidación
alveolar
Viral, bacteriana,
parásitos,
hongos
Harrison: principios de medicina interna 17 edic. McGraw-Hill
La neumonía puede
afectar:
A un lóbulo pulmonar
completo : Neumonía
lobular, a un segmento
de lóbulo, a los
alvéolos próximos a los
bronquios:
Bronconeumonía. o al
tejido intersticial
:Neumonía
intersticial.

HIPOCRATES (460 a. C.- 370 a.C.)
PERINEUMONIA
 Fiebre aguda
 Dolor bilateral
 Tos
 Esputo rubio con espuma
Síntomas básicos:
 Fiebre
 Dolor en el costado
 Respiración rápida
 Tos Edad Media-Siglo XIX
MAIMÓNIDES (1138-1204 d.C.)
Informó -- Drenaje
quirúrgico

Historia de la Neumonía http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)
1875 Edwin Klebs
1° vez MO --- Muerte por neumonia
1882 Carl Friedlander
. Albert Fraenkel
Streptococcus pneumoniae
Klebsiella pneumoniae

Historia de la Neumonía. http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)
Friedlander Tincion de Gram
1884 Christian Gram Diferenciación

Sir William Osler
“Padre de la Medicina Moderna”
Morbi-mortalidad por neumonia

1900
1928 Penicilina
Antibioticos
Tecnicas quirurgicas modernas
Mortalidad
neumonia 30%

VACUNACIÓN
1990 Haemophilus influenzae
tipo B
1977
2000

Nivel mundial
• 3.9 millones mueren, en Estados Unidos 10 millones
Organización Mundial de la Salud
• Neumonía 2.7 millones por año en <5 años
Incidencia anual población adulta
• 10 casos/1000 habitantes
Ferris medicina interna

“Principales Causas de Mortalidad General Nacional 2009”. Sistema Nacional de Infromacion en Salud www.sinais.salud.gob.mx
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL 2009
NACIONAL
Orden Descripción Defunciones Tasa Porcentaje
1 Diabetes mellitus 75,572 70.8 14.0 %
2 Enfermedades isquémicas del corazón 59,579 55.8 11.1 %
3 Enfermedad cardiovascular 30,212 28.3 5.6 %
4 Cirrosis/Enfermedades crónicas del
hígado
28,422 26.6 5.3%
5 EPOC 20,565 19.3 3.8%
6 Accidentes automovilísticos 16,882 15.8 3.1%
7 Enfermedades hipertensivas 15,694 14.7 2.9%
8 Infecciones respiratorias agudas bajas 15,096 14.2 2.8%
9 Afecciones en periodo perinatal 14,767 13.8 2.7%
10 Homicidios 13,900 13.0 2.6%

)
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Chlamydophila
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Staphylococcus
aureus
Moraxella
catarrhalis
Klebsiella
pneumoniae
Legionella
pneumophila
Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y
Cirugia Toracica. Vol IX

)Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y
Rino-
virus
Corona-
virus
RSV
Virus
gripe
Adeno
virus
Parain-
fluenza

Histoplasma
capsulatum
Blastomyces
Cryptococcus
neoformans
Pneumocystis
jiroveci

Toxoplasma
gondii
Strongyloides
stercoralis
Ascaris
lumbricoides

)
PULMON
SANO
PROLIFERA-
CION DE MO
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.

)Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:
Bronco-aspiracion
Gotitas de pflügge
Propagacion
hematogena
Continuidad

MECANISMOS DE DEFENSA
Vibrisas y cornetes
Reflejo tusigeno
Árbol traqueobronquial
Limpieza mucociliar
Flora normal

arrido
liar
Macrófago alveolar
Proteínas A y D
Opsonización
+
MO eliminados

Respuesta inflamatoria desencadena el Sx Clínico (NO
proliferación MO)
IL-1
TNF
IL-8
GM-CSF
Liberación de
neutrófilos
Leucocitosis
periférica

EDEMA
• Exudado proteinaceo ---- Rara vez identificable
HEPATIZACIÓN ROJA
• Eritrocitos exudado intraalveolar celular…
Neutrofilos
HEPATIZACIÓN GRIS
• Lisis eritrocitos. Neutrofilo+.
• Depositos de fibrina - Contension infeccion
RESOLUCIÓN
• Macrofagos+, eliminacion de neutrofilos, bacterias
y fibrina
• Cede respuesta inflamatoria

)
Neumonia
neumococica
Neumonia
estafilococica
Neumonia por
Klebsiella
pneumoniae
Neumonia por
Legionella
pneumophila

)
NEUMONIA
LOBAR
BRONCO-
NEUMONIA
NEUMONIA
NECROTIZANTE
ABSCESO
PULMONAR
NEUMONIA
INTERSTICIAL

)
Antes
• Adquirida en la comunidad
• Hospital
• Asociado al uso de respirador
Ahora
• Origen extrahospitalario CAP
• Tecnicas asistenciales
nosocomial/VAP

DEFINICIÓN
Proceso infeccioso -
parénquima pulmonar
Invasión de microorganismos -
adquiridos en la comunidad
.Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

Bacterias Hongos Virus Protozoos
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

pneumoniaeStreptococcus+ común

S. Pneumoniae
Haemophilus influenza
S. Aureus
Pseudomona auriginosa
Mycoplasma pneumoniae*
Chlamydophila pneumoniae*
*Legionella pneumophila
Adenovirus
Virus sincitial respiratorio
Atípicos
Típicos

(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
-6 meses
• Chlamydia
trachomatis
• Virus
respiratorio
sincitial
6 M- 5 años
• S. pneumoniae
5 A- 18 A
• Mycoplasma
pneumoniae

Adultos
• S. pneumoniae
65 años…
• Otros gérmenes, Bacilos
gram negativos

VIH ICC
Malnutrición
Tabaquismo
EVC
DM
Enf.
neoplasica
EPOC

Sx típico Sx Atípico

AGUDA
Semiológicamente:
Auscultación.- Crepitantes y/o soplos tubáricos o
egofonía (D. de condensación de espacios
aéreos)
Fiebre Escalofríos
Radiologicamente:
Condensación
homogénea, bien
delimitada (afecatar-
todo lobulo)
Tos productiva
Dolor pleuritico*

SUBAGUDA
Semiológicamente:
Auscultación.- Suele ser normal
Algunos crepitantes y sibilancias
Fiebre
Cefaleas
Mialgias
Artralgias
Radiológicamente:
Patrón intersticial
o infiltrados
múltiples
Tos SECA*
Foto
rx

• H.C.
• Alteraciones rxDx
sindrómico
• Datos clínicos
• Patrones rx
• Datos epidemiologia
Dx
etiológico*

Procedimientos
de
laboratorio

EXAMEN DE ESPUTO
+25 PMN
-10 Cs epiteliales
Criterios Murray
Tinción gram
• Por campo
• Útil
• Cultivo
*Sensibilidad 60%
*Especificidad 85% T.G. forma mixta (anaerobios)

HEMOCULTIVO
Índice de
confirmación dx
BAJO
5- 14%
+ S. pneumoniae
Muy especificos
Poco sensibles
*No método
obligatorio.

Pte. NAC más graves
Curso fulminante
No respuesta. tx empírico inicial

Punción-aspiración con aguja fina transtorácica
• . ↑ especificidad ↓sensibilidad
Biopsia pulmonar abierta
• + agresiva en caso de que sea progresiva
Toracocentesis
Fibrobroncoscopia (Pátogeno si +/= 1.000UFC/ml)
•Derrame pleural paraneumónico y/o empiema

Trastornos de la
consciencia
(desorientación, estupor)
Inestabilidad
hemodinámica
(TA 90/60mmHg)
Taquicardia 140 lpm
Taquipnea 30 rpm
Insuficiencia resp.
pO2/Fio2 – 250 - 300
Leuco penia/ citosis
- 4.000 / +20.000
Variables

Criterios de CURB-65
• Confusion.
• Urea >7 mml/L
• FR >30/min
• T/A Sistolica <90 o diastoli <60 mmHg.
• Edad >65 años.

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
CRITERIOS MAYORES
Necesidad de Ventilación Mecánica.
Shock séptico
CRITERIOS MENORES
Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg.
Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250

163:1730-54. 2005.
Ambulatorios
• < 65 años sin factores de
riesgo ni comorbilidad
Grupo I
• > 65 años con o sin factores
de riesgo o comorbilidad pero
sin criterios de gravedad
Grupo II

163:1730-54. 2001
Hospitalizados
• con criterios de
hospitalización mas no de
UCI
Grupo III
• con criterios de gravedad
para UCI
Grupo IV

Macrolidos
Aminoglucosidos
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina
Cefditoren piroxilo
Claritromicina
Azitromicina
Doxiciclina

Doxiciclina 100
mgVO c/12 hrs
Azitromicina
500mg VO DU
luego 250mg
c/24 hrs
Claritromicina 500mg
VO c/12hrs
Pte. ambulatorio
No tx antibióticos en 90 dias

Cefpodoxima
200mg VO c/12 hrs
Cefuroxima 500mg
VO c/12 hrs …
+Macrolidos
Amoxicilina 1g
Amoxicilina – clavulanato
2g c/12hrs
Moxifloxacina 400mg VO c/24 hrs
Gemifloxaciona 320mg VO c/24hrs
Levofloxacina 750mg VO c/24hrs
Pte ambulatorio
Trastorno concomitante o
antibioticoterapia en 90 D

Pte. Hospitalizados NO UCI
Moxifloxacina 400mg VO/IV c/24
hrs
Gemifloxacina 320mg VO c/24 hrs
Levofloxacina 750mg VO/IV c/24 hrs
Ceftriaxona 1-2g IV
c/24 hrs
Cefotaxima 1-2g IV
c/8hrs
Ampicilina 1-2 g
IV c/4-6 hrs
Ertapenem 1 g IV
c/24 hrs…. +
Macrolido

Pte. Hospitalizados enUCICeftriaxona 2g IV c/24 hrs
Cefotaxima 1-2g IV c/8hrs
Ampicilina-
sulbactama 2 g IV c/8
hrs
Azitromicina o
fluoroquinolonas
dosis anteriores.

NAC con criterio de ingreso
a UCI
•Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosa
B-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona

NAC con criterio de ingreso
a UCI
•Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa
•B-Lactamicos Cefalosporinas 4ta generación ( piperacilina- tazobactam, imipenem,
meropenem) + fluoroquinolonas
•B-Lactamicos + Aminoglucosido (amikacina)

Manejo ambulatorio
Duración
Β lactámicos
Fluoroquinolona
8 – 10 Dias
Macrólido
14 dias

DEFINICIÓN
Proceso infeccioso -
parénquima pulmonar
No estaba presente al ingreso –
48 hrs después
< 1 semana egreso

Temprana
< 5 dias
Tardía
> 5 dias

PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Broncoaspiración.
Depresión del sensorio.
Uso de bloqueantes H2.
Sonda nasogástrica.
Cabecera no elevada.
Sedación y relajación
Ventilación mecánica.
Resucitación Cardiopulmonar.
Inmunosupresión.
Comorbilidad.
Edades extremas de la vida.

)
Microaspiración orofaríngea o gástrica
 Inoculación directa por equipos.
Diseminación Hematógena
Diseminación por contigüidad

)
Bacilos
gram -
P. aeruginosa
Enterobacterias
TEMPRANO TARDÍO
Gram (-) entéricos
E. coli
K. pneumoniae
Proteus y Serratia
H. influenzae
S. aureus Meticilina - S
S. pneumoniae
Acinetobacter spp
P. aeruginosa
S. aureus Meticilina - R

Infiltrado
Aparición nva.
En rx tórax
Fiebre
Leucocitosis
>10000 o <3000
Secreciones
Traqueobronquiales
Purulentas

Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis
Examen de esputo
• Hemocultivos
Biopsia E.O.
• Cepillado bronquial
• Punción A.A.F.T.

GRUPO I
M.O. potenciales:
S. aureus S.M
Anaerobios
H. influenzae
S.pneumoniae
NO fx.
Riesgo
+
Hosp. - de 5
días

GRUPO I
• Amoxicilina/ac.
clavulánicoMonoterapia
(empírico)
• Aztreonam 1-2g EV
c/6-8 hrs
• Quinolona 3era
Moxi-Levofloxacino
Alternativo

GRUPO II
Los MO del grupo I
+…………….
Bacilos gram negativos entéricos
Enterobacter spp.
E. coli
K. pneumoniae
Proteus spp
Serratia marcescens
SI fx.
Riesgo
+
Hosp. +/= de 5
días

GRUPO II
MO potencialmente multirresistentes:
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
Citrobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
S aureus RM

GRUPO II
Cefepime o Piperacilina-tazobactam o
Carbapenémico
+
Aminoglucósido

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

NEUMONIA POR MICROORGANISMOS DE
RESPIRADORES

)Cordova, Victor, et al. "NEUMONIA ASOCIADA CON VENTILADOR EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”.
Rev Medicina Interna Mexico 2011. 160-167. Impreso.
6-52 casos/100 pacientes
UCI 70%
21.6% cirugia cardiotoracica
14% otras cirugias
9.3% no quirurgicos

)
PATÓGENOS SIN MDR
Otras especies de Streptococcus
Haemophilus influenzae
MSSA
Enterobacteriaceae sensibles a
antibioticos
Escherichia coli
Especies de Proteus
Especies de Enterobacter
Serratia marcescens
PATÓGENOS CON MDR
Pseudomona aeruginosa
MRSA
Especies de Acinetobacter
Enterobacteriaceae resistentes a
antibioticos
Especies de Enterobacter
Cepas ESBL-positivas
Especies de Klebsiella
Legionella pneumophila
Burkholderia cepacia
Especies de Aspergillus

Colonización
orofaringe con
MO
Aspiración de
orofaringe-
VRB
Deterioro de
mecanismos
defensa

 SONDA ENDOTRAQUEAL
Lesión mucosa traqueal =
colonización
Biocapa de glucocaliz en
superficie de la canula =
protección por antibióticosASPIRACION: bacterias inocular
tráquea—propagación
émbolos/fragmentos glucocaliz Porción distal de vías
respiratorias

 ACCIÓN SELECTIVA ANTIBIOTICOS
Sustitucion flora normal – MO patogenos
Mutaciones --- Resistencia

Fiebre
Mayor
ventilacon x`
Taquicardia
Taquipnea
Infiltrados cambiantes
en imagen radiograficaConsolidacion
pulmonar
Mayor volumen de
secreciones de vias
respiratoriasLeucocitosis

1. Colonización bacteriana de la tráquea con sonda
ET
2. Causas múltiples de infiltrados
radiográficos en individuos unidos
a un respirador mecánico
3. Elevada frecuencia de
otras causas de fiebre
en estado critico
Estrategia clínica y de cultivos cuantitativos

PUNTUACIONDEINFECCIONESPULMONARES
CLINICASCPIS
CRITERIO PUNTUACION
FIEBRE °C
≥ 38.5 pero ≤ 38.9 1
>39 o <36 2
LEUCOCITOSIS
<4000 cels o >11000 cels/ul 1
Bandas >50% 1 *
OXIGENACION mmHg
PaO2/FiO2 <250 y sin ARDS 2
RADIOGRAFIA DE TORAX
Infiltrado localizado 2
Infiltrado irregular o difuso 1
Progresion del infiltrado (no hay ARDS ni CHF) 2
MATERIAL OBTENIDO DE ASPIRACION TRAQUEAL
Proliferacion moderada o abundante 1
Igual morfologia en la extension con tincion Gram 1 *

Diferenciar entre colonización e infección real al conocer numero de bacterias
ESTRATEGIA DE CULTIVOS CUANTITATIVOS
A >distancia se obtenga muestra, > especificidad en R=, < numero de
gérmenes que proliferaron
Material endotraqueal por aspiración max 106 cfu/ml
Material obtenido con cepillo max 103 cfu/ml

RESISTENCIA!!!
MRSA Enterobacteriaceae con posibilidad de ESBL
P. Aeruginosa Acinetobacter spp
PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EN MO MDR
Ceftriaxona 2 g IV c/24 h
Moxifloxacina 400 mg IV c/24 h
Ciprofloxacina 400 mg IV c/8 h
Levofloxacina 750 mg IV c/24 h
Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 h
Ertapenem 1 g IV c/24 h

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE TENER MO MDR
1. Betalactámico
Ceftazidima 2 g IV c/8 h
Cefepima 2 g IV c/8-12 h
Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV c/6 h
Imipenem 500 mg IV c/6 h 1g IV C/8 h
Meropenem 1 g IV c/8 h
2. Fármaco activo contra bacterias gramnegativas
Gentamicina/Tobramicina 7 mg/kg IV c/24 h
Amikacina 20 mg/kg IV c/24 h
Ciprofloxacina 400 mg IV C/8 h
Levofloxacina 750 mg IV c/24 h
3. Fármaco activo contra bacterias grampositivas
Linezolid 600 mg IV c/12 h
Vancomicina 15 mg/kg hasta llegar 1 g IV c/12 h

Fallecimiento
Prolongación de la respiración
mecánica ICU
Neumonía necrosante (P. aeruginosa)
hemorragia pulmonar
Bronquiectasia/Cicatrices parénquima

Mortalidad de 50-70%
Enfermedades asociadas

G R A C I A S
Luces por favor.

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