- O documento discute o manejo de medicamentos para doenças crônicas em pacientes que irão se submeter a cirurgias, incluindo anti-hipertensivos, hipoglicemiantes e anticoagulantes. - É importante não suspender certos medicamentos como beta-bloqueadores e continuar a monitorização da glicemia em diabéticos no perioperatório. - A anticoagulação com warfarina requer suspensão temporária e substituição por heparina de baixo peso molecular dependendo do risco de sangramento da cirurgia.

1. Drogas que precisam ser manipuladas no perioperatório
Carlos Darcy Alves Bersot-TSA-SBA
Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa-SUS
Médico Anestesiologista do Hospital Pedro Ernesto-UERJ
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do H.F da Lagoa

2. INTRODUÇÃO
• 2005 EUA:
• 45,000,000 procedimentos
• 534,000 próteses total quadril
• 466,000 bypass coronariano
• 266,000 colectomias
• Muitos tinham doença prévia
• 20% tinham DM
• 30% usavam medicamentos regular
• 35% >65 idade

3. Como manejar medicamentos prescritos para doenças
agudas e crônicas antes, durante e após cirurgias ?

4. hemodinamica, cicatrizacao, ou coagulação e, portanto, pode prejudicar O fármaco apresenta interações medicamentosas
importantes com os agentes anestésicos?
Qual a importância deste fármaco no controle da doença de base?
Qual seria o efeito da suspensão deste fármaco antes da cirurgia?

5. Caso 1
JP, 55 anos ,hipertenso, será submetido a artroplastia total
de quadril.
Assintomático
PA 130/80 mmHg com uso de hidroclorotiazida 25 mg,
lisinopril 40 mg, e atenolol 50 mg todos 1x ao dia.
Eletrólitos, BUN e creatinina estão normais.
Como manejar os 3 antihipertensivos?

6. AHA 2006 guideline update on perioperative cardiovascular
evaluation for noncardiac surgery: focused update on
perioperative beta-blocker therapy.
Fleisher LA, et al. Circulation 2006: 113: 2662.
• Beta blockers should be given to patients
undergoing vascular surgery at high cardiac
risk owing to the finding of ischemia on
perioperative testing.
• Beta blockers should be continued in patients
undergoing surgery who are receiving beta
blockers to treat angina, symptomatic
arrhythmias, or hypertension.

8. Resumindo
• Não Administrar diuréticos no dia da cirurgia
• Volume depletado
• Retomar quando a ingestão oral adequada e se não
houver hipotensão
• Exceto ICC,HAS refratária
• Não descontinuar Beta Bloqueador
• iECA,Antagonista Angio II-CONTROVERSO

9. Caso 2
A JLP, 56 anos com diabetes mellitus tipo 2 será submetido a
ATQ.
Glicemia 120 mg/dl e HgbA1c 7% sob glipizida mg metformina
1000 mg após as refeições
Eletrólitos, BUN e creatinina estão normais
Como manejar os hipoglicemiates?

10. Caso 3
A 58 anos com diabetes mellitus tipo 2 será submetido a ATQ.
Está assintomático.
Glicemia 120 mg/dl e HgbA1c 7% medicado com
insulina asparto 5-10 unidades antes das refeições e
insulina glargina 20 unidades antes de dormir.
Eletrólitos, Ureia e Creatinina estão normais
Como manejar a insulina?

11. Nada é mais desafiador que o manejo de diabéticos no
perioperatório, já que por um lado o descontrole glicêmico
pode alterar etapas importantes do procedimento, como a
cicatrização, por outro a hipoglicemia pode ser devastadora
durante o ato operatório, levando a sofrimento cerebral e
celular.

12. CONTINUOUS INSULIN INFUSION REDUCES MORTALITY IN
PATIENTS WITH DIABETES UNDERGOING CORONARY
ARTERY BYPASS GRAFTING.
FURNARY AP, ET AL. J THORAC CARDIOVASC SURG 2003;
125: 1007.
Prospective, interventional study at Providence St. Vincent Hospital,
Continuous insulin Portland, infusion Oregon reduces 1987-mortality 2001.
in patients with
diabetes undergoing 3554 patients coronary with diabetes artery mellitus
bypass grafting.
Furnary AP, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:
1007.
Prospective, interventional study at Providence St.
Vincent Hospital, Portland, Oregon 1987-2001.
3554 patients with diabetes mellitus

13. Resposta : Caso 3
• Administrar insulina glargina 10 units (50% of usual
dose) até a noite antes do procedimento.
– Retomar insulina asparto 5 unidades antes das
refeições
– Continuar insulina glargina 10 unidades até noite
antes da cirurgia
– Aumentar a dose se necessário

14. RESUMO: hipoglicemiantes
• Checar glicemia pelo menos a cada 2 horas durante
a cirurgia e o despertar.
• Manter hidratado.
• Manter glicemia entre150-200 mg/dl por 48 horas
após cirurgias maiores.

15. Caso 4
RM, 60 anos portador de DM tipo 2 se apresenta para ATQ.
Glicemia 120 mg/dl and HgbA1c 7% sob insulinoterapia.
Eletrólitos, BUN e creatinina estão normais , LDL-cholesterol e 120
mg/dl.
Paciente utiliza sinvastatina regular
O que fazer o a estatina?

17. Case 6
A 60 anos coronariopata, disfunção sistólica do ventrículo
esquerdo e FA crônica está programado para ATQ.
Está assintomático.
Seu último cateterismo foi há 6 meses atrás; nenhuma
intervenção foi indicada.
Seus medicamentos incluem Warfarina 5 mg dia.
INR is 2.4.
Manejo desse caso?

18. Indicação de
Anticoagulantes orais
• TVP.
• FA.
• Valvuloplastias metálicas.

19. Procedimento X Risco de
Sangramento
• Baixo- risco (risco <1%): dental, catarata, cutaneo ,
artrocentese, endoscopias ou colonoscopy com ou
sem biopsia.
– Polipectomia é controverso
• Alto-risco (risco >3%): cardíaca, marcapasso,
abdominal ,vascular, ortopedicas,
neurologicas, urologica e etc.

20. Alto-risco
• Iniciar HBPM ( enoxaparina) :
– Iniciar 36 horas após última dose de warfarina até
1.5 mg/kg SC uma vez ao dia
– Última dose pre-operatória 24 horas antes da
cirurgia reduzir a dose para 50%.
– Retomar 24-72 horas pós-operatório quando a
hemostasia estiver normal
– checar plaquetas cada 3 dias

21. Caso 5
A 59 anos com coronariopata é programado para
ATQ.
Está assintomático.
Seu último cateterismo foi há 6 meses atrás e
colocou 2 stents farmacológicos.
medicado com aspirina 81 mg e clopidogrel (Plavix)
75 mg diariamente.
Manejo desse paciente?

22. relacionados a Trombose do stent em pacientes submetidos a cirurgias Sangramento associado a manutenção da terapia antiagregantes durante cirurgias Estrategias para miminizar os risco de trombose e sangramento nesses pacientes

23. Approach to Patients with Previous PCI
Who Require Non-cardiac Surgery
Fleisher LA, et al [ACC/AHA]. Circulation 2007: 116: 1971.