O documento discute princípios do tratamento do câncer, incluindo tratamento curativo, adjuvante, paliativo e não-curativo. É descrito um caso clínico de câncer de bexiga metastático tratado com sucesso com quimioterapia, prolongando a sobrevida do paciente. O documento também discute opções de tratamento para metástases cerebrais, incluindo radiocirurgia e radioterapia.

1. Tratamento Clínico do Câncer
Suportivo – Não Curativo
Internato HRVP 2011
Carlos Frederico Pinto
HRVP – IOV
2011

2. Continuum do Tratamento
DOENÇA INCURÁVEL

3. Princípios do tratamento do câncer
• Tratamento neo-adjuvante • Cirurgia conservadora
– Quimioterapia • Cirurgia radical
– Hormonioterapia • Tratamento não curativo
– Radioterapia – cirurgia
– Radio-quimioterapia – Quimioterapia
• Tratamento adjuvante – Hormonioterapia
– Quimioterapia – Radioterapia
– Hormonioterapia – Radio-quimioterapia
– Radioterapia • Tratamento paliativo
– Radio-quimioterapia – Cirurgia
• Tratamento radical não – Quimioterapia
cirúrgico – Hormonioterapia
– Radioterapia exclusiva – Radioterapia
– Quimioterapia exclusiva – Radio-quimioterapia
– Radio-quimioterapia

4. Tipos de Quimioterapia
• Curativa – para tumores com fração de
crescimento muito alta (~100%): doenças
do sangue e germinomas
• Adjuvante – tratamento de
micrometástases após tratamento curativo
do tumor primário, usualmente cirurgia
• Neoadjuvante – antes do tratamento
definitivo, cirúrgico ou não
• Paliativo – para o “controle” de doença
disseminada

5. Biologia do Câncer
Mortalidade por câncer
• Efeito tumoral local
• Doença metastática
• Efeitos sistêmicos
– Desnutrição
– Depressão da imunocompetência
– Síndromes paraneoplásicas (citoquinas/compostos
liberados)
• Compreender a história natural de cada doença
é essencial para o planejamento terapêutico
– Diferença entre
câncer de mama e C&P

6. Caso Clínico:
Tratamento agressivo
• Paciente do sexo feminino, 67 anos, fumante
passiva,sem comorbidades relevantes.
• Diagnóstico:
– Carcinoma de células transicionais uroteliais de pelve
renal
– Nefrectomia em agosto de 2005:
• Embolo vascular
• Infiltração perineural
– Setembro de 2005:
• Metátases pulmonares
• Metástases ósseas
• Metástases subcutâneas no tórax
• KPS 50%: dores intensas com significativa restrição a AVD

7. Cintigrafia Óssea 2005

8. P I C O
Paciente ou Intervenção Comparação Outcome
Problema (resultado)
Descrever um Qual a principal Qual a principal O que eu quero
grupo de intervenção que alternativa para verificar? O que a
pacientes estou comparar com a intervenção pode
“similares” considerando? Intervenção causar?
proposta?
“Em pacientes “...o tratamento “...quando “... Prolonga a
com câncer de com comparado ao sobrevida no
bexiga quimioterapia...” melhor cuidado câncer de
metastático...” suportivo...” bexiga?”

9. Tratamento proposto
• Gemcitabina 1000 mg/m2 e
Cisplatina 40 mg/m2
D1 D8 e D15, 6 ciclos
• Radioterapia em lesões ósseas de
esqueleto axial
– NÃO CONCOMITANTE A GEMCITABINA
• Uso de G-CSF dada severa toxicidade
medular apresentada.

11. Dor Óssea
• Resposta melhor com dor moderada do
que dor severa (devemos indicar
tratamento precoce)
• Estudo piloto comparando custo de
Radioterapia em curso rápido versus
analgésico narcótico e seus cuidados
(1998) :
– RT: $1200 to $2500
– Narcóticos: $9000 to $36,000

12. Bone Met Pain:
Meta-analysis Randomized Trials
• 16 trials, com mais de 3200 pacientes
• 7 trials: dose única (800 cGy) v. doses multiplas
(2000-3000 cGy em 5-10 frações
• 40% de alívio completo da dor, 73% com algum
alívio da dor – sem diferença no esquema
• Tempo para alívio da dor 1-4 semanas
– sem diferença no esquema
• Duração do alívio da dor – 11-24 semanas
– sem diferença no esquema
Wu, et al., IJROBP 55:594-605, 2003
Chow, et al., JCO 25:1423-1436, 2007

13. Resposta ao tratamento
• Desaparecimento das lesões subcutâneas do
tórax
• Sem dor óssea, KPS 90%, sem restrição a AVD
• Seguimento usual.
• Julho de 2008 (2,5 anos após término do
tratamento inicial):
– Queda o estado geral, dor torácica, fadiga, tosse e
hemoptise
– Doença pulmonar base pulmão esquerdo e hilo direito:
• Recidiva de carcinoma de células transicionais?
• Primária ? (2ª neoplasia)
– Sem recidiva óssea

14. Recidiva em Julho de 2008

15. P I C O
Paciente ou Intervenção Comparação Outcome
Problema (resultado)
Descrever um Qual a principal Qual a principal O que eu quero
grupo de intervenção que alternativa para verificar? O que a
pacientes estou comparar com a intervenção pode
“similares” considerando? Intervenção causar?
proposta?
“Em pacientes “...o tratamento “...quando “... Prolonga a
com câncer de com comparado ao sobrevida no
bexiga quimioterapia na melhor cuidado câncer de
metastático...” recidiva...” suportivo...” bexiga?”

16. Tratamento proposto
• Quimioterapia:
– Gemcitabina e
Cisplatina,
– Mesmo esquema até
toxicidade com platina:
• Recebeu 3 ciclos
apenas até Dez/08:
ototoxicidade GIII
• Mielotoxicidade
aceitável (*)

18. Controle
Maio de
2009

19. Controle Junho e
Agosto 2010
• Junho: assintomática
– PET-CT com evidente
progressão de doença
• Agosto: sintomática
– Progressão mais
evidente ainda
– Reiniciou quimioterapia
– Evolução satisfatória...
• Dezembro 2010
– Metástase cerebral em
tratamento

20. TRATAMENTO DAS METÁSTASES
INTRACRANIANAS
NENHUM
ESTEROIDES
RADIOTERAPIA
CIRURGIA + RADIOTERAPIA
RADIOCIRURGIA + RADIOTERAPIA
0 10 20 30 40 50
Sobrevida em Semanas

21. A MUTIINSTIT. OUTCOME AND PROGNOSTIC FACTOR
ANALYSIS OF RADIOSURGERY FOR RESECTABLE
SINGLE BRAIN METASTASE
Auchter R, Lamond JP, Alexander III E,
Int J Radiat Oncol Biol Phys 35: 27-35, 1996
– 122 pcts com metástase única tratado com
radiocirurgia e WBR
– Critérios de elegibilidade = Patchell et al
– Critérios: ressecavel, KPS > 70
– Boost de RS antes ou depois WBR
– Dose periférica mediana 17 Gy
– Dose WBR mediana 37.5 Gy

22. Auchter R, et al
– Resultados : RS + WBRT para metástases
Solitárias
– Sobrevida mediana 56 semanas
– Sobrevida 1 ano 53%,
– Sobrevida 2 anos 30%
– Recidiva local 14 %
– Recidiva à distancia 22%
– Duração mediana do KPS > 50% foi de 11
meses

23. Recidiva Local e à Distância
Recidiva Morte Sobrevida
Local Dist Neurol Mediana
WBR 50 % 20 % 50 % 15 - 20
Cirurgia 50 % 40 % 45 % 40
Cirurgia + WBR 10-20% 20 % 15 % 40
Radiocirurgia
+WBR 15% 20 % 25 % 55

24. Caso Clínico:
Nenhum Tratamento
• LHLO, 33 anos, Masc
• 10/2002
– Tiroidectomia total + esv funcional
– Carcinoma papilífero GII, multifocal, 8lfn+
– hormonioterapia adjuvante c/supressão de T4
• 11/2002
– RAI 100mCi com captação residual 1,7% cervical anterior
• 06/2005
– RAI Captação cervical anterior 1,5%
• 03/2006
– RAI sem captação

25. Estratificação de Risco
Carcinoma Papilífero de Tireóide
Baixo Intermediário Alto
Idade <45 a > 45a
Sexo Mulher Homem
Tamanho <4 cm Mix >4 cm
Extensão Intraglandular Extragland
Grau Baixo Alto
Meta dist Ausente presente

26. Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc
• 06/2008 • 08/2008
– TG 121,0 estimulada – FDG-PET: negativa,
– TSH 182,2 (RECIDIVA?) sem áreas
– Ac anti TG <20 metabólicas anômalas
• 06/2008 – FDG-PET com
– RAI com estímulo de TSH estímulo de TSH(??)
endógeno negativa
PACIENTE COM EVIDENTE PROGRESSÃO DA
TIREOGLOBULINA COM VALORES SUFICIENTES
PARA CONSIDERAR A RECIDIVA DA DOENÇA NOS
CRITÉRIOS USUAIS

30. Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc
• 06/2008 • 08/2008
– TG 121,0 estimulada – FDG-PET: negativa,
– TSH 182,2 (RECIDIVA?) sem áreas
– Ac anti TG <20 metabólicas anômalas
• 06/2008 – FDG-PET com
– RAI com estímulo de TSH estímulo de TSH(??)
endógeno negativa
PACIENTE EM SEGUIMENTO DESDE ENTÃO,
ÚLTIMA CONSULTA EM SETEMBRO DE 2010
ASSINTOMÁTICO.
Tireoglobulina ~ 60,0

31. Caso Clínico:
Tratamento Pouco Agressivo
• Diagnóstico de carcinoma ductal de mama
esquerda outubro de 1996
– Tumor com 1,7 cm; Axila positiva 2/23; G II -
GN I T1N1M0; RE + RP +, Her2 zero
– QUA 05 de novembro de 1996.
– DUM outubro 1996; G2P2A0.
• Tratamento proposto:
– CMF clássico (6 meses);
– Radioterapia adjuvante;
– Tamoxifeno 5 anos.
• Seguimento usual a seguir

32. Abril de 2006
• Tosse seca, dispnéia, fadiga progressiva.
• Consulta em cadeira de rodas, fadiga e
dispnéia intensas.
• Ao exame: crepitação difusa e sibilos em
ambos campos pulmonares, com
diminuição de MV em bases.
• RX tórax: metástases pulmonares difusas
• US abdome: normal
• Cintigrafia óssea: inespecífica
• Ca 15-3: 230,2 ; CEA: 0,8

33. DSS 11/04/2006

34. Caso clínico
• Proposto tratamento com:
– Faslodex 2,5 mg intramuscular mensal;
– Corticóide para insuficiência respiratória
(prednisona 20 mg/dia);
– Codeína para tosse;
– Omeprazol;
– O2 por máscara se necessário.

35. DSS 03/07/2006

36. DSS 19/09/2006
Faslodex 28dd
• Julho de 2006
– Melhora da
dispnéia e da
tosse
– Sem meticorten
e sem codeina
– KPS 100%
• Setembro de 2006
– Assintomática
– CA 15-3: 85,7

37. DSS 27/03/2008
DSS 04/12/2007

38. DSS 28/08/2009
Faslodex
28dd
• Setembro 2009
– Assintomática
– AVD 100%
– CA 15-3 estável
em torno de
60 U/ml (2xN)
– Cintigrafia óssea
normal
– US abdome OK

39. DSS
• Seguimento atual
• Julho de 2010: tosse, escarro
produtivo, febre: pneumonia
comunitária, tratamento usual
• Outubro de 2010 :
– Mantém Faslodex mensal irritada com as
injeções mensais
– Assintomática

40. Tendência da Sobrevida Mediana no
Câncer de Colorretal Avançado

41. Tratamento Agressivo:
Câncer de Cólon
P I C O
Paciente ou Intervenção Comparação Outcome
Problema (resultado)
Descrever um Qual a principal Qual a principal O que eu quero
grupo de intervenção que alternativa para verificar? O que a
pacientes estou comparar com a intervenção pode
“similares” considerando? Intervenção causar?
proposta?
“Em pacientes “...o tratamento “...quando “... Aumenta a
com câncer de com cirurgia e comparado ao sobrevida do
cólon com quimioterapia tratamento com câncer de
metástases adjuvante ...” quimioterapia cólon?”
hepáticas...” exclusiva...”

42. Câncer de Cólon

44. Curva de sobrevida tumoral
com quimioterapia
1012 morte
109 Detecção clínica
QUIMIOTERAPIA
Número de células
REMOVIDO COM
NOVA CIRURGIA
103 Células:
INCURÁVEL
Tempo

45. Curva de sobrevida tumoral
com quimioterapia
1012 morte
109 Detecção clínica
QUIMIOTERAPIA
Número de células
CIRURGIA
A
E AIND
VO LU M OR
M EN
102 Células:
CURÁVEL
Tempo

52. Sequência racional para redução
do risco de toxicidade à oxaliplatina
Fase de
Fase de Manutenção ou Fase de
indução Livre de tratamento Re-indução
OXALIPLATINA
5-FU/LV 5-FU/LV
BEV BEV
OXALIPLATINA OXALIPLATINA
5-FU/LV BEV 5-FU/LV
BEV CETUX
Intervalo de OXALIPLATINA
Tratamento* 5-FU/LV
Toxicidade ou Progressão ou
Pré-planejada Pré-planejada
* Observar resultados do OPTIMOX2
Grothey, ASCO 2007

53. Qualidade de Vida
Durante o tratamento e
após o tratamento:
O IMPACTO DA DOENÇA E DO
TRATAMENTO

55. Burden of Illness in Cancer Survivors
Yabroff, Et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:1322–30

56. Tomografia Multislice Dinâmica ....
“rad-brain”...

60. Mortalidade por Câncer de Pulmão
em Mulheres

61. Mulheres que fumam:
aumento de +500% na mortalidade
por câncer de pulmão em 30 anos!!!

62. Mortalidade por Câncer
Diminiução desde 1990
–33% –10% –25%
80 - 80 - 80 -
Annual mortality per 100,000
70 - 70 - 70 -
60 - 60 - 60 -
women age 35–69
50 - 50 - 50 -
40 - 40 - 40 -
30 - 30 - 30 -
20 - 20 - 20 -
10 - 10 - 10 -
0- 0- 0-
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
UK França USA
Breast Lung Colorectal Cervix Gastric