El Dr. Juan F. Ascaso, presidente de la Sociedad Española de la Arteriosclerosis (SEA), participa en en la sesión 'De las recomendaciones de las guías a la práctica clínica real', perteneciente a la 'Jornada Galáctica sobre Guías de Lípidos y objetivos a alcanzar en los pacientes de más alto riesgo cardiovascular' (Málaga, 4-5 abril, 2014). Accede a la jornada completa en http://guiaslipidos.secardiologia.es

2. Antecedentes
Hombre de 50 años
Antecedentes personales
• Hace 10 años le detectan, casualmente, una glucemia basal (GB)
de 140 mg/dL e IMC de 30
• No fumador, ni consumo de alcohol. No tomaba medicación.
• Le recomendaron dieta hipocalórica y aumento del ejercicio físico.
Antecedentes familiares
• Padre diabético tipo 2 con infarto de miocardio a los 48 años.
2

3. Historia actual
Asintomático, no refiere clínica metabólica, ni
cardiovascular.
Exploración:
Pulso 78 lmr
IMC 31; perímetro de cintura 110 cm;
PA 155/95 mm Hg.
Resto de exploración física dentro de la normalidad.
ECG normal.
Fondo de ojo normal.
3

4. Laboratorio
• Glucemia 198 mg/dL, HbA1c 8%.
• Creatinina 0,9 mg/dL
• Colesterol total 237 mg/dL; cLDL 161 mg/dL, cHDL 38
mg/dL, TG 190 mg/dL.
• GOT/GPT normales.
• Hemograma normal. TSH normal.
• Orina: Sedimento normal, microalbuminuria 40 µg/mg
creatinina (confirmado en otro análisis).
4

5. 5

6. Diagnóstico
Diabetes mellitus tipo 2
con
Obesidad abdominal, Hipertensión arterial, Dislipemia
y Microalbuminuria.
6

7. Diagnóstico
Diabetes mellitus tipo 2
Diagnóstico: Dos determinaciones de GB ≥126 mg/dL (hace
10 años y actual) y HbA1c ≥6,5%.
Característica: larga evolución 10 años
Obesidad abdominal
Obesidad IMC ≥30
Obesidad abdominal: perímetro de cintura en un varón >102
cm.
Hipertensión arterial
Control en consulta y ambulatorio con cifras ≥140/90 mmHg7

8. Diagnóstico
Diabetes mellitus tipo 2
Obesidad abdominal
Hipertensión arterial
Microalbuminuría
- Albumina ≥30 µg/mg creatinina
Dislipemia
- Colesterol total 237 mg/dL;
- cLDL 161 mg/dL,
- cHDL 38 mg/dL,
- TG 190 mg/dL.
8
Dislipemia aterogénica

9. Diagnóstico
Diabetes mellitus tipo 2
Obesidad abdominal
Hipertensión arterial
Microalbuminuria
Dislipemia
Síndrome metabólico
- Criterios de Síndrome metabólico 3 de los siguientes:
- Glucemia ≥100 mg/dL,
- Presión arterial ≥130/85 mmHg,
- Triglicéridos ≥150 mg/dL,
- cHDL <40 mg/dL
- Perímetro de cintura >94 cm
En este
paciente 5
criterios

12. Riesgo cardiovascular alto o muy alto
- Diabetes tipo 2,
- Larga evolución
- Asociado a 4 factores mayores de RCV
• HTA
• Dislipemia
• Edad
• Antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular precoz)
• Asociación con síndrome metabólico.
• Lesión órgano diana - microalbuminuria

13. 13

14. 14
- Dieta hipocalórica, baja en sal y ácidos grasos saturados y
ejercicio físico aeróbico, andar rápido 30 minutos día
durante 4-5 días por semana.
- Metformina + Saxagliptina 2,5 mg cada 12 horas
- Candesartan 16 mg + hidroclorotiazida 2,5 mg cada 24 h
- Atorvastatina 40 mg día.
Tratamiento

15. Clase Nivel Grado
Cambios estilo de vida I A Fuerte
Perdida de peso I A Fuerte
Dejar de fumar (activo/pasivo) I B Fuerte

16. 6-7%

21. NGT
%
Prediabetics Diabetics
82.5
73.7
35.0
45.3
11.3
LDL-C values in mmol/L (mg/dL)
≤130 ≤130 ≤100 ≤100 ≤70
Di@bet.es Study. Clin Invest Arterioscl

22. Revisión 4 meses
- El paciente sigue asintomático.
- Buen cumplimentador del tratamiento prescrito.
- Presenta un IMC 29 (ha disminuido 2 puntos).
- PA 138/80mm Hg,
- HbA1c 7%.
- CT 183, cHDL 40, TG 160, cLDL 111 mg/dL
✔
✔
✘
Aceptable control de la hipertensión y diabetes.
No cumple objetivos de cLDL
✔

23. Objetivo primario
LDL-C (NO-HDL-C)
Estatinas adecuada según
potencia y dosis necesaria
(máxima tolerada)
Cumple objetivo
SI NO
Mantener dosis
estatina
Añadir 2º fármaco
Ezetimiba, resina
Cumple objetivo
primario
↑TG y ↓HDL-C
Insistir cambios
estilo de vida
Valorar
Fenofibrato u Omega-3

24. Descenso de 1 mmol/L (-39 mg/dl) de cLDL
21% reducción del riesgo de episodios cardiovasculares mayores y
23% E Coronaria
90056 pacientes en 14 estudios randomizados
N 18686

25. Descenso porcentual del cLDL con diferentes estatinas
cLDL
Simvastatin
a
Pitavastatina
Atorvastatin
a
Rosuvastatin
a
↓30-40% 20 a 40 mg 1 a 2 mg 10-20 mg 5 mg
↓41-50% 80* mg 4 mg 40 mg 10 mg
↓51-55% 80 mg 20 mg
↓56-60% 40 mg
Cifras de
descenso
aproximado
*dosis de 80 mg de simvastatina incremento del riesgo de miopatía
Modificado de los datos de FDA (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/)

26. Revisión 4 meses
- Para aumentar el descenso de cLDL y conseguir los
objetivos lipídicos (cLDL) se cambió la estatina a
rosuvastatina 20 mg día, manteniendo el resto del
tratamiento.
✔
Revisión 6 meses
- Colesterol total 145, cHDL 43, TG 160 mg/dL
- cLDL 70 mg/dL

27. Clase Nivel
Hiperglucemia
HbA1c 6-7% I A
Hipoglucemias pueden ser un grave problema en
algunos pacientes
I B
PA 130-139/80-89 mmHg <130/80 mmHg I A
Dislipemia
Estatinas reducen el RCV I A
LDL-C <100 mg/dL AR
LDL-C <70 mg/dL MAR
II B
Antiplaquetaria No recomendada en diabéticos sin ECV II A
Joint ESC Guidelines. EJH 2012
ESC/EAS Guideline. Atherosclerosis 2011
ADA Recommendations 2013
LDL-C ↓30-50% AR
LDL-C ↓≥50% MAR
✔
✔
✔ ✔

28. PrimaryCompositeEndpoint(%)
Months of Follow-up
0 24 48 60 9636 847212
Conventional
Therapy
Intensive
Therapy
P=0.007
Hazard ratio = 0.47 (95%
CI, 0.24–0.73; P=0.008)
0
10
20
30
40
50
60
Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393.

29. 29
0 5 10 15 20
No control
Control
Control:
SBP <130 mmHg
LDL-C <100 mg/dL
A1C < 7 %
Nichols et al. J Gen Intern Med 28(5):691–7

30. Nichols et al. J Gen Intern Med 28(5):691–7
Control:
SBP <130 mmHg
LDL-C <100 mg/dL
A1C < 7 %

31. • Diabetes mellitus, en la mayoría de casos es una situación
de alto o muy alto riesgo cardiovascular.
• El control del CT (cLDL) , PA y Glucemia pueden reducir la
ECV más del 50%
• Los principales factores a controlar son la dislipemia e
hipertensión