Ejemplo de buenas prácticas en el Complejo Hospitalario de Vigo (Pontevedra).

Proyecto ACER-C-AP. Best Practices en Integración Cardiología y Atención Primaria
TELEMEDICINA
PROCESO ASISTENCIAL (CIC)
Marisol Bravo Amaro (Cardiología-Vigo)
Cristina Otero Bouzada (Atención primaria-Vigo)

Modelo convencional
OBJETIVO
1ª visita
Resultados
Alta resolución 1ª visita
Resultados
2ª visita
Solicitud
Pruebas
3ª visita
TELECARDIO
Altas no presenciales
Prioridad
Organizar pruebas 2ª visita
Realización
Pruebas

 Objeto
 Objetivos
 Alcance:
 Criterios de entrada
 Criterios de salida
 Criterios de derivación
 Indicadores:
 Recomendaciones ALTA
 % FRCV controlados
 % Tto-pronóstico usados
Desarrollo circuito
 Diagramas de flujo
 Anexos
INFORME MÉDICO ALTA:
Será informe completo que deberá incluir, AL
MENOS:
JUICIO CLÍNICO:
1-TIPO DE evento coronario
(agudo/subagudo/crónico): Nº vasos
coronarios afectos (si se realizó cateterismo).
Prueba funcional (si se dispone). Función
sistólica. En cualquier caso, lo más
importante será que se ESTRATIFIQUE
CORRECTAMENTE AL PACIENTE EN: BAJO-
MODERADO-ALTO RIESGO (ANEXO).
2-FRCV: si están bien o mal controlados.
3-Otras comorbilidades.
RECOMENDACIONES AL ALTA:
1-CONTROL ESTRECHO POR SU MAP según
protocolo que incluye control de FRCV cuyos
objetivos terapéuticos a perseguir son: no
fumar, TA < 140/90 mmHg, IMC < 25, LDLc <
70 mg/dl (aplicar estrategia LDLc < 70 en dos
pasos), HBA1c < 6.5%.
2-DIETA según indicación adjunta (anexo)
pobre en grasa de origen animal.
3-Ejercicio, viajes, incorporación laboral: ver
anexo.
A. PRIMARIA
CARDIOLOGÍA
DIRECCIÓN

Marisol Bravo Amaro (Cardiología-Vigo)
Cristina Otero Bouzada (Atención primaria-Vigo)

TELEMEDICINA
1. Introducción
2. Estructura
3. Eficacia-Eficiencia
4. Seguridad

PROBLEMA: SATURACIÓN EN CCEE DEMORA EN CARDIO: REQUIERE PRIORIZAR !!
ERGO HolterECO

Alta resolución
Alta Seguimiento
Primera visita
Resultados
TELEMEDICINA
Modelo convencional
Alta Seguimiento
1ª visita
3ª visita: Resultados
Alta no
presencial
OBJETIVO
2ª visita
Solucionar
Orientar
Priorizar

 Edad
 Antec. Familiares
 FRCV
 Antec. Personales
 Motivo de consulta
 Exploración física
SOLICITUD
CONSULTA
METODOLOGÍA
A. PRIMARIA CARDIOLOGÍA
RESULTADO
CONSULTA
NO PRESENCIAL
 Seguimiento en at. primaria
 Ingresos/urgencias previas
 Consultas externas
 Estudios (Rx , análisis…)
 Fármacos
 Interpretación ECG
 Valoración Cardio
 Actitud terapéutica
 Cita cardio si
precisa con
pruebas

TELECARDIO
• Estudio piloto en 6 meses: 2021 pacientes
• Incorporación progresiva de TODOS los centros de salud:
telecardio ÚNICA forma de entrada en CCEE de cardio.
• Actualmente:
– 20 servicios de AP: 45 Centros de salud.
– En total llevamos: 19.394 telecardios con promedio de 30% de
altas no presenciales.
– 7002 TELECARDIOS solo en 2015:
 1.745 pacientes de alta no presencial= 24,95%.
2 Centros de salud
Abril 2011
45 Centros de salud

TELEMEDICINA
¿Puede el cardiólogo dar
altas de forma no presencial?
¿Hay satisfacción en atención
primaria o se re-consulta en
menos de 90días?

64 %
36%
TELEMEDICINA
27 %
Modelo
Convencional
Modelo
Alta resolución
33 %
32 %
35 %
N= 2.021 pacientes
Modelo
Telecardio +
Alta resolución

TELEMEDICINA
N= 2.021 pacientes

No presenciales
Presencial 1 día
No alta en 1 día
34,7%
29,2 %
36,1%
 ¿Acuden a urgencias?
 ¿Ingresan de forma no
programada?
 ¿Cuántos mueren?
TELEMEDICINA
803 pacientes
Sgto 90 días

Estado vital
Asistencia a urgencias
Ingreso no programado
 Solicitud de nueva consulta
Encuesta de satisfacción

2315 Teleconsultas
Seguimiento a 90 días:
→ Reconsulta: 2,5%
→ Asistencia a urgencias: 2,1%
→ Ingreso Cardio: 0,4%
→ Reconsulta: 1,6%
→ Asistencia a urgencias: 1,5%
→ Ingreso Cardio: 0,2%
803 34,7%
Altas no presenciales
677 29,2%
Altas presenciales
ALTAS TOTALES: 63,93%
P= NS
 LA TELEMEDICINA ES FACTIBLE Y SEGURA

TELEMEDICINA
 El 97% cree que mejora la integración asistencial
 El 91,2% cree que aporta seguridad al paciente
 ¿Es la demora satisfactoria (de 0 a 10)?: 8,3+-1,2.
El 85% se siente seguro en sus actuaciones
El 100% NO volvería al sistema convencional

(IIaC).
6.1.2 PRUEBAS PARA TOMA DE DECISIÓN EN TRES PASOS:
PASO 1: Determinar la Probabilidad Pre Test Dolor Torácico (Tabla 1)
En este paso vemos si precisamos pedir prueba diagnóstica y cuál.
Tabla 1: Probabilidad Pre Test según características de dolor torácico, edad y sexo.
ANGINA TIPICA ANGINA ATÍPICA DOLOR NO ANGINOSO
EDAD VARÓN MUJER VARÓN MUJER VARÓN MUJER
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32
Los grupos en verde tienen una BAJA probabilidad pre-test (PPT) < 15% y no requieren de ningún otro test.
Los grupos en negro tienen una INTERMEDIA probabilidad pre-test (PPT) 15-65%: realizar test de isquemia.
Los grupos en naranja tienen una INTERMEDIA-ALTA probabilidad pre-test (PPT) 66-85%%: realizar test de
isquemia.
Los grupos en rojo, podemos ASUMIR YA EL DIAGNÓSTICO DE CIC y realizar la prueba de isquemia solo como
estratificación de riesgo o bien ir directamente a cateterismo cardiaco.
Se remite al circuito del flujo de pacientes en cardiopatía isquémica (figura 1).
a. Si eco normal y PPT < 15%: no otras pruebas.

LDLc > 70 mg/dl  ESTATINA potente dosis máxima
LDL > 90 mg/dl
Añadir
EZETIMIBE
LDL 70-90 mg/dl
¿Estatina dosis máxima?
NO:
DOBLAR DOSIS
SI:
AÑADIR EZETIMIBE
LDL < 70 mg/dl
MANTENER TTO
Si: estatina potentes dosis
submáximas
No: estatinas potentes
dosis máximas¿Alta probabilidad de
TOXICIDAD POR ESTATINAS?
Tabla anexa
1ª VISITA
2ª VISITA

Circuito 1:
Manejo del Paciente con Cardiopatía Isquémica Crónica según Estratificación de Riesgo
BAJO RIESGO
(Mortalidad Anual <1%)
* PDI: no isquemia.
* TAC coro: normal o solo placas
RIESGO INTERMEDIO
(Mortalidad Anual 1-3%)
* PDI: área isq 1-10% en PDI
* TAC coro: anatomía sugestiva afect
prox pero no DA/TCI
ALTO RIESGO
(Mortalidad > 3%)
* PDI: área isq > 10% en spect o > 3 segm
afectos en eco estrés
* TAC coro: anatomía sugestiva de TCI, DA
prox o 3 vasos
TMO
Mejora Síntomas?
TMO
(considerar Cate s/ caract. Paciente)
TMO
CATE (+/- FFR)
Revasc s/proceda
CATE si:
CCS ≥ 3 (IC)
Asintomático pero PDI sugestiva de alto
riesgo (beneficio pronóstico) (IC)
PDI no concluyente (lla)
No
Si
FÓRMULA DE DUKE (estratificación de riesgo con ergometría):
Duración del ejercicio (en minutos) - (5 × máxima desviación neta del segmento ST durante o después del ejercicio (en mm)
- (4 × índice de angina; 0= no angina; 1= angina no limitante; 2 = angina fue la causa de detener la prueba).
PUNTUACIÓN OSCILA ENTRE -25 hasta + 15:
BAJO RIESGO: > +5.
RIESGO INTERMEDIO: DE -10 a + 4.
ALTO RIESGO: < -11.
A. Primaria Cardiología

Circuito 2:
Flujo de Pacientes en CCEE Cardiopatía Isquémica Crónica en Primo Diagnóstico
ECG, Analítica, Ecocardio, Rx tórax s/procede
(evluar comorbilidades y calidad de vida)
Dolor Torácico
por otra causa?
FEVI < 50%
Probabilidad pre-test de dolor torácico
(tabla 1)
¿Angina
Típica?
Cita CIC
Resultados
Considerar otras causas
¿CIC Funcional?
Test Funcional: PDI (Ergo, SPECT, eco
estrés) TAC coronario si riesgo bajo-
intermedio (15-50%)
Diagnóstico establecido
Estratificación de riesgo
PPT < 15%
PPT 15 – 85%
PPT > 85%
Isquemia
Dudoso
No Isquemia
Cate +/- FFR, o 2º test isquemia,
o TAC coronario, o (según
características Paciente)
SI: Cate Revasc
s/proceda
No: PDI
Alta a MAPInvestigar otras causas
Si
No
Telecardio Presencial
(Primo Diagnóstico)
Si
No
Salida
Entrada

Circuito 3:
Flujo de Pacientes en CCEE Cardiopatía Isquémica Crónica conocida
Alta a MAP
Salida
POST-AUTORIZACIÓN SCA POST-AUTORIZACIÓN TRAS ACTP POST-AUTORIZACIÓN TRAS CIRUGÍA
CITA a los 6
meses
FEVI > 50% +
Revascularización Completa
+ Asintomático
En la
1ª revisión
CITAR 12
meses
En la
2ª revisión
FEVI <50%+
revascularización posible
¿Angina
Típica?
SI: Cate Revasc
s/proceda
NO: PDI
Cita CIC
Resultados
Estratificación Pronóstica
(Tabla 2 | Circuito 1)
Riesgo Intermedio
CITA 12 meses
Riesgo Alto
CITA 6 meses

TELECARDIOLOGÍA
Dr. Andrés Iñiguez (Puesta en marcha proyecto)
Dr. Francisco Calvo (proyecto inicial y divulgación)
Dr. Carlos Peña (Proyecto inicial)
Dr. Emilio Paredes (Análisis estadísitico)
Dra. Mireia Castro (Análisis seguimiento)
Susana Carballas (Gestora de datos)
PROCESOS ASISTENCIALES
Dr. Andrés Iñiguez
Dr. Pablo Pazos
Dr. Emilio Paredes
Dra. Elisa Blanco
Dr. Fernando Lago (A.P)
Dra. Angeles Charle (A.P)
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
EQUIPO DE A. PRIMARIA DE NUESTRA ÁREA

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