Este documento discute estrategias para reducir los reingresos hospitalarios en pacientes con insuficiencia cardíaca. En primer lugar, enfatiza la importancia de la insuficiencia cardíaca como una epidemia del siglo XXI y los altos costos asociados con las hospitalizaciones. Luego, destaca la importancia de los programas multidisciplinarios de insuficiencia cardíaca y las unidades de insuficiencia cardíaca para mejorar la estabilidad clínica, la educación del paciente y el seguimiento temprano con el objetivo de reducir las tasas

1. “ Estrategias para evitar reingresos”
Dra. Silvia López Fernández.
H. Virgen de las Nieves, CHU Granada.
Presidenta grupo IC Sociedad Andaluza
Cardiología.

2. INTRODUCCIÓN: IMPORTANCIA DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA

3. INTRODUCCIÓN: IMPORTANCIA DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA

4. IMPORTANCIA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Stewart S, et al. Eur J Heart Fail. 2002;4:361-371.
La hospitalización representa el mayor coste económico asociado a la IC.
Por tanto hay un objetivo claro en la reducción de los episodios de
hospitalización.

5. INTRODUCCIÓN: IMPORTANCIA DE LOS INGRESOS EN EL
DETERIORO FUNCIONAL DEL PACIENTES
Manuel Martínez-Sellés, María Teresa Vidán, Ramón López-Palop et al. “El anciano con
cardiopatía terminal”.

6. SF-36 Score (%)
Juenger J, et al. Heart. 2002;87:235-241.
20
40
60
80
100
10
30
50
70
90
Normal
n=906
Depresión
n=502
Hepatitis
n=70
Diálisis
n=120
IC
n=205
Calidad de vida en pacientes con IC crónica:
“peor que en hemodiálisis”

7. The projected increase in direct and indirect costs attributable to HF from 2012 to 2030 is displayed.
Heidenreich P A et al. Circ Heart Fail. 2013;6:606-619
COSTES
IMPORTANCIA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA:
EPIDEMIA DEL SIGLO XXI

8. Heidenreich P A et al. Circ Heart Fail. 2013;6:606-619
Organizar el alta /continuidad de
cuidados AP (seguimiento post-alta)
1.
2.
3. Organizar cuidados paliativos fases terminales de IC
Del paciente “agudo” al “crónico”
“ Seguimiento en Unidades
y Programas INTEGRALES
de I. Cardíaca”
ESTRATEGIA 2: MAYOR EFICACIA GESTIÓN RECURSOS

9. 1. Krumholz HM. Post-hospital Syndrome – An acquired, Transient Condition of Generalized Risk . NEJM. 2013;368;2
2. Marti NC et al. Timing and duration of interventions in clinical trials for patients with hospitalized heart failure. Circ Heart Fail. 2013;6:1095-1101.
El periodo “post-alta” hospitalaria se describe como una condición transitoria de
máximo riesgo de reingresos o como “periodo vulnerable”. La mayoría de los re-
ingresos hospitalarios ocurren en el primer mes, primeros 3 meses y primer año.
Se deben diseñar estrategias que focalicen en los factores “desestabilizantes”
tanto
1. en la fase de hospitalización
2. como en la fase precoz de recuperación justo después del alta.
“El ALTA HOSPITALARIA del paciente es el
INICIO del camino”

10. - A) Indicadores de gravedad de la IC 1: hiponatremia, insuficiencia
renal (niveles de urea), nivel elevado de BNP al alta, VCI dilatada y
ausencia de tratamiento con betabloqueantes.
- B) Comorbilidades1 (depresión) y fármacos para el tratamiento
de comorbilidades (NAIDs, antigotosos, antidiabéticos…)²
- C) Hospitalizaciones previas por condiciones extracardíacas: por
Insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, patología
cerebrovascular) ²
a) Factores asociados de forma
independiente con reingresos
1. Setoguchi M, Hashimoto et al. Risk factors for rehospitalization in heart failure with preserved ejection fraction
compared with reduced ejection fraction. Heart Vessels. 2014
2. Corrao G, et al. Short- and long-term mortality and hospital readmissions among patients with new hospitalization
for heart failure: a population-based investigation from Italy. Int J Cardiol.2014;81–7. 181C.

11. “UNIDADES Y PROGRAMAS DE INSUFICIENCIA
CARDÍACA”

12. “UNIDADES Y PROGRAMAS DE INSUFICIENCIA
CARDÍACA”
El 74% de los pacientes con IC presentan al
menos 1 comorbilidad1 y el 55% tienen ≥5
comorbilidades2
1.Van Deursen VM et al. Comorbidities in patients with heart failure: an analysis of the
European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail. 2014;16:103-11
2. Mentz RJ et al. Non cardiac comorbidities in heart failure with reduced versus preserved
ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2281-93.

13. GESTIÓN MULTIDISCIPLINAR: “PROGRAMAS INSUFICIENCIA
CARDÍACA”
Población diana
Circuitos entrada
y salida
Cardiólogo Enfermería
Registro
Actividad
Indicadores
Espacio físico
Medicina
Interna
OTROS
Unidad
trasplante
Atención
Primaria
Rehabilitadores/fisioterapeutas
Asistentes/trabajadores sociales
Psicólogos/Geriatras
Nutricionistas/Farmacéuticos
López-Fernández S, Puga-Martínez M, Molina-Jiménez M, López-Fernández S, Puga-Martínez M, Molina-Jiménez M, González-
Molina-Espinar M, Rodríguez-Torres, Melgares-Moreno R . Cómo iniciar una unidad de insuficiencia cardíaca multidisciplinar
paso a paso. Setting up a multidisciplinary heart failure program step by step. Cardiocore 2016 Aceptado

14. b) FACTORES ASOCIADOS A LA DISMINUCIÓN DE
REINGRESOS POR IC A LOS 30 DÍAS: establecer
estrategias en el tiempo correcto”
1. Bradley EH et al. Hospital strategies associated with 30-day readmission rates for patients with heart failure. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes. 2013;6(4):444-450.
– Correcto ajuste de tratamiento antes y después del alta (Médicos: Titular fármacos,
vigilar efectos secundarios)
– Establecer estrategias de colaboración con los médicos de AP: CONTINUIDAD DE
CUIDADOS.
– Tener personal de enfermería responsable de comprobar que la medicación es
correcta (conciliación) y la adherencia del paciente al tratamiento.
– Concertar visitas de seguimiento ANTES de irse el paciente del hospital: quién lo
va a ver, cuándo, cómo…
– Remitir toda la información del alta vía electrónica al equipo responsable del
seguimiento del paciente en AP: COMUNICACIÓN ENTRE EQUIPOS.

15. ESTABILIDAD CLÍNICA
EDUCACIÓN SANITARIA
SEGUIMIENTO PRECOZ
PROGRAMAS DE IC

16. ESC GUIDELINES HF 2016
ESTABILIDAD CLÍNICA
EDUCACIÓN SANITARIA
SEGUIMIENTO PROGRAMAS DE IC
TTO ETIOLÓGICO Y DE
COMORBILIDADES

17. Guías ESC 2016/2012 Programas de IC y
rehabilitación cardíaca
2016

18. CARDIÓLOGO
FORMADO EN
IC
ENFERMERÍA
FORMADA EN
IC
HABILITAR
UN ESPACIO
FÍSICO
PACIENTES
1. Seleccionar
candidatos
2.Circuitos
entrada y
3. Salida
López-Fernández S, Puga-Martínez M, Molina-Jiménez M, et al. Cómo iniciar una unidad de insuficiencia cardíaca
multidisciplinar paso a paso. Setting up a multidisciplinary heart failure program step by step. Cardiocore 2016
Aceptado
UNIDAD DE IC CARDIOLÓGICA HOSPITALARIA

19. ESC 2016: CARACTERÍSTICAS Y
COMPONENTES UNIDADES IC

20. Multidisciplinary heart failure management programmes significantly reduce expensive hospital
readmissions, length of stay and improve quality of life of high-risk heart failure outpatients
D. Rodriguez-Torres1, S. Lopez-Fernandez1, M. Puga-Martinez1, M. Molina-Jimenez1, M. Verdugo-Marchese1, R.
Rivera-Lopez1, R. Melgares-Moreno1 - (1) Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Hospital Virgen de
las Nieves, Granada, Spain
Advanced heart failure (HF) is
associated with substantial morbidity, mortality and frequent
hospital readmissions. HF disease-management programmes
(HFMP) are recommended but it’s still not clear which
components are more relevant. The purpose of this study was
to determine the impact of a multidisciplinary
approach, including nurse-based education, on the number of
hospitalizations, hospital lengh of stay and quality of life of
patients with high-risk HF followed-up at our HF Unit (HFU).
CONCLUSION
In high-risk HF outpatients, specialized
multidisciplinary approach with nurse-
guided intervention after a HF
decompensation, significantly reduced
both the number and length of HF
rehospitalizations and improved their
quality of life.
RESULTS
At one year follow-up (FU) our
patients showed a statistically
significant reduction in the
number of HF hospitalizations
(0,74±0,17 vs 0,16±0,6,
p<0,001)and the hospital length
of stay (8,63±9 days vs 8,4
days±1,99, p=0,0001).
Besides, significant
improvement in self-care (ESS
score from 27±9 to 18±5,
p<0,0001) and quality of life (MQ
mean score reduction: 12,
p<0,0001) were obtained.
METHODS
We included patients admitted to our HFU after a HF episode
that required hospitalization from March 2011 to December
2013. After discharge and guideline-directed medical therapy,
Pts and their carers were offered a 4-weeks nurse-guided
educational intervention (NEI) focused on self-care promotion.
Standardized tests to measure self-care (European Scale: ESS)
and quality of life (Minnesota : MQ) were performed before and
after NEI. Charlson Comorbidity Index (CCI) was registered. HF
hospital admissions and the hospital length of stay were
registered and compared 1 year before and 1 year after inclusion
in our HFMP.
European Journal of Heart Failure 2015; 17 (Suppl. 1):5–441

21. TELEPHONE ACCESS TO A HEART FAILURE UNIT
Eur Heart J 2015; 36 (Suppl 1): 163-508

22. RESULTADOS UNIDAD DE IC GRANADA
BENCHMARKING 2014

23. CARDIÓLO
GO
FORMADO
EN IC
ENFERMERÍ
A FORMADA
EN IC
PACIENTES
ESPACIO
FÍSICO

25. CLINIC CARE: seguimiento en unidades de IC, gestionados
por enfermería especializada.
MULTIDISCIPLINARY CARE: atención sanitaria coordinada,
para enfermos crónicos, centrada en el autocuidado.
CASE MANAGEMENT MODELS: seguimiento intensivo del
paciente mediante enfermeras en domicilio.
TRANSITION OF CARE IN HEART FAILURE
Albert et al. Transitions of care in heart failure. Circ Heart Fail.2015;8:384-409

26. 2005-2011
HR

27. Josep Comın-Colet,Cristina Enjuanes, Josep Lupon et al. Transiciones de cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y
crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo de multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente. Rev
Esp Cardiol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2016.04.008
MODELOS DE TRANSICIÓN DE CUIDADOS para
evitar ingresos en IC: COORDINAR EQUIPOS
a) inicio de la intervención en la
fase hospitalaria
b) proceso activo de
planificación del alta
c) visita precoz tras el alta
d) seguimiento estructurado
basado en las guías de
práctica clínica
e) Planificación otras
transiciones avanzadas

28. MODELOS GESTIÓN INTEGRAL DE PROCESOS CRÓNICOS
EN ANDALUCÍA
1ª VERSIÓN: 2002
2ª VERSIÓN: Dic 2012

29. MODELOS GESTIÓN INTEGRAL DE PROCESOS CRÓNICOS
EN ANDALUCÍA: PAI IC 2012: ruta del paciente

30. Grupo de trabajo de IC: Documento“RED ANDALUZA DE
ASISTENCIA A LA INSUFICIENCIA CARDÍACA”: atención
multidisciplinar y coordinada interniveles

31. Grupo de trabajo de IC: “RED ANDALUZA DE ASISTENCIA
A LA INSUFICIENCIA CARDÍACA”: atención
multidisciplinar y coordinada interniveles

32. Desde esta perspectiva y con esta filosofía, surgen
dos proyectos de gestión multidisciplinar y coordinada
en Andalucía
A) con MI (a nivel autonómico y nacional):
UMIPICS y comorbilidad
B) con AP (a nivel local: Granada)
GESTIÓN MULTIDISCIPLINAR EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

33. A) CON MI: GRUPO DE TRABAJO A NIVEL NACIONAL:
SEC-SEMI

34. “UNIDADES Y PROGRAMAS DE INSUFICIENCIA
CARDÍACA : UMIPICS

35. “UNIDADES Y PROGRAMAS DE INSUFICIENCIA
CARDÍACA: RESULTADOS UMIPICS
! 85%
! 73%
Cerqueiro JM et al. Reduction in hospitalizations and emergency departmen visits for frail patients
with heart failure: Results of the UMIPIC healthcare programme. Rev Clin Esp. 2016; 216:8-14

36. Futuro programa UIC Cardiología
Colaboración estrecha con Medicina Interna y AP
Cardiología M. Interna
A. Primaria

37. Futuro del programa UMIPIC
Colaboración estrecha con Cardiología y AP
Cardiología M. Interna
A. Primaria

38. B) “PROYECTO DE COORDINACIÓN ATENCIÓN
PRIMARIA-ATENCIÓN ESPECIALIZADA PARA EL MANEJO
Y ASISTENCIA INTEGRAL DE LOS PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDÍACA EN GRANADA”
OBJETIVO:
Desarrollar un proyecto de coordinación en nuestro medio entre la Unidad de
Insuficiencia Cardíaca hospitalaria ya establecida, la planta de hospitalización de
Cardiología y Medicina Interna del Complejo Hospitalario Universitario de
Granada y el Distrito Metropolitano de AP para un manejo integral e
interniveles de los pacientes con IC que permita mejorar el diagnóstico y
tratamiento precoz de la enfermedad de una forma holística, garantizar la
continuidad de cuidados y el seguimiento precoz de los pacientes post-alta
hospitalaria y evitar reingresos.

40. “ PROCESO DE INSUFICIENCIA
CARDÍACA EN ATENCIÓN PRIMARIA”
PARTE 2:
COORDINACIÓN HOSPITAL-DISTRITO
EN EL ALTA DEL PACIENTE (Periodo vulnerable)
a) Estrategias desde planta de hospilalización
(Cardiología y Medicina Interna) antes del alta.
b) Estrategias durante el seguimiento tras el alta en
Atención Primaria.

41. a) Estrategias desde la planta de Hospitalización
ANTES del alta:
1. Hemos realizado un “check-list” (lista comprobación) prealta:
POR PARTE MÉDICA:

42. ESC GUIDELINES 2016:

43. 1. Hemos realizado un “check-list” (lista comprobación) prealta:
POR PARTE ENFERMERIA:
a) Estrategias desde la planta de Cardiología ANTES
del alta

44. Paciente con IC que presente alguno de los siguientes criterios:
- 00078 Gestión ineficaz de la propia Salud.
- 00079 Incumplimiento.
- 00061 Cansancio del rol cuidador/ Claudicación familiar.
- Índice de Brass 8 11, que requiere planificación al alta por su grado de complejidad
- Incluidos en el programa de Cuidados paliativos
- Reingresos frecuentes.
a) Estrategias desde la planta de Cardiología ANTES
del alta
2. Realizaremos 2 tests para valorar el autocuidado y la
derivación de los enfermos más “frágiles y pluripatológicos”
vía enfermera gestora de casos:
-Test de Brass (>11: se avisará a Gestora de Casos Hospitalaria para planificar alta)
- Escala Europea de Autocuidado (reingresos)

45. a) Estrategias desde la planta de Cardiología ANTES
del alta
3. Tras la valoración del paciente , iniciaremos la educación
Sanitaria en planta por parte de enfermería:
3 puntos fundamentales: - Dieta sin sal ni grasas/No hábitos tóxicos.
- Control de peso DIARIO. - Adherencia al tratamiento farmacológico.

46. Seguimiento al alta: Dónde?
Unidad de Insuficiencia
Cardíaca Hospitalaria:
• Miocardiopatías/C isquémica FE
< 40%
• Visitas frecuentes a urgencias
• Ingresos frecuentes por IC
ATENCION PRIMARIA
• Cardiopatías hipertensivas/ Otras
Cardiopatías con FE ≥ 40%
• Cor pulmonale
• Criterios de exclusión de la UIC (movilidad
limitada)
SEGUIMIENTO:
UNIDAD DE
INSUFICIENCIA CARDIACA
Seguimiento con
Protocolos Comunes

47. PARTE 2: COORDINACIÓN HOSPITAL-ATENCION
PRIMARIA
EN EL ALTA DEL PACIENTE
b) Estrategias durante el seguimiento TRAS EL ALTA en
Atención Primaria.
-1. Visitas estructuradas de seguimiento precoz: 48h/7/15/30 días
- 2. Protocolos farmacológicos de titulación conjuntos y consensuados
- 3. Valoración homogénea por enfermería y documentos de educación
sanitaria homogéneos para los pacientes (Hospital/A. Primaria).

48. 1. SEGUIMIENTO PRECOZ TRAS INGRESO IC:
•VISITA CON ENFERMERÍA AP: EVALUACIÓN
CLÍNICA, COMPROBAR MEDICACIÓN Y
OFRECER EDUCACIÓN SANITARIA BÁSICA:
PESO, DIETA, SIGNOS ALARMA, ADHERENCIA
AL TTO
48 horas
•EXTRACCIÓN ANALÍTICA ENFERMERÍA
•VISITA MÉDICA+ANALÍTICA
•TITULACIÓN FÁRMACOS SEGÚN GUÍAS DE PC.
7 DÍAS
•VISITA CON ENFERMERÍA AP: EVALUACIÓN
CLÍNICA, COMPROBAR MEDICACIÓN Y
OFRECER EDUCACIÓN SANITARIA INDIVIDUAL
(medios audiovisuales)
15 DÍAS
1 mes
a) ControL MÉDICO: titular
fármacos
b) Enfermería: TALLERES
EDUCACIÓN SANITARIA (opcional)
3 y 6 meses
Control médico
+Analítica
1 año
Control médico
+Analítica

49. b) Estrategias durante el seguimiento TRAS EL ALTA en Atención Primaria.
1. VISITAS SEGUIMIENTO PRECOZ
MÉDICO
TITULAR

50. HOJA DE VISITA ENFERMERÍA 48 HORAS
López-Fernández S et al. Proyecto de coordinación con Atención Primaria-Atención Especializada para el manejo
y asistencia integral de los pacientes con IC en Granada.

51. HOJA DE VISITA MÉDICA 7 DÍAS
López-Fernández S et al. Proyecto de coordinación con Atención Primaria-Atención Especializada para el manejo
y asistencia integral de los pacientes con IC en Granada.

52. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
HOJA DE VISITA MÉDICA 7 DÍAS
López-Fernández S et al. Proyecto de coordinación con Atención Primaria-Atención Especializada para el manejo
y asistencia integral de los pacientes con IC en Granada.

53. b) Estrategias durante el seguimiento TRAS EL ALTA en Atención Primaria.
2. PROTOCOLOS TITULACIÓN CONJUNTOS: FEVI REDUCIDA<40%

54. 2. PROTOCOLOS TITULACIÓN CONJUNTOS: FEVI REDUCIDA<40%
b) Estrategias durante el seguimiento TRAS EL ALTA en Atención Primaria.

55. 2. PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS EN IC con FEVI preservada
b) Estrategias durante el seguimiento TRAS EL ALTA en Atención Primaria.

56. b) Estrategias durante el seguimiento post-alta en
Atención Primaria:
Enfermería en AP :
Tras el alta: - Cuestionario calidad de vida Minnesota
- Escala europea de Autocuidado
- Test 6 minutos (Walking Test)
- Índice de Charlson (comorbilidad)
6 meses: - Escala europea de Autocuidado
- Test 6 minutos
Al año: -Cuestionario calidad de vida Minnesota
- Escala europea de Autocuidado
- Test 6 minutos
3. CUESTIONARIOS ENFERMERÍA

57. b) Estrategias durante el seguimiento post-alta en
Atención Primaria:
3. EDUCACIÓN SANITARIA DEL PACIENTE
• 2 opciones: Individual y grupal
• En AP Concordante con planta hospitalaria y la Unidad
de IC.
• a) Individual: :
b) Grupal: talleres-vídeos. Según movilidad del paciente.

58. TALLERES GRUPALES DE EDUCACIÓN
SANITARIA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
TALLER 1: QUÉ ES LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA, POR QUÉ SE PRODUCE, QUÉ
PUEDO HACER PARA MEJORAR, SIGNOS Y
SÍNTOMAS, DE ALARMA
TALLER 2: SIGNOS DE ALARMA PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS, CONSEJOS DIETÉTICOS:
SAL Y DM
TALLER 3: FÁRMACOS, PARA QUÉ SE
UTILIZAN, CÓMO SE LLAMAN
TALLER 4: ACTIVIDADES ESPECÍFICAS:
CONSEJOS ESPECÍFICOS EN
SITUACIONES ESPECÍFICAS: VIAJES,
ACTIVIDAD SEXUAL, DEPORTE

59. “ Estrategias para evitar reingresos”
ESTABILIDAD CLÍNICA
COORDINACIÓN DEL CUIDADO
INTERNIVELES: HOSPITAL Y AP
EDUCACIÓN SANITARIA:
AUTOCUIDADO

60. 1. Estabilización clínica y buena preparación prealta
2. Educación sanitaria prealta y postalta: autocuidado
3. Correcta optimización tto farmacológico y dispositivos
4. Actuación multidisciplinar sobre la comorbilidad (MI)
5. Transición de cuidados. Seguimiento estructurado y precoz:
Programas de Insuficiencia Cardíaca interniveles:Hospital-AP
6. Organizar los cuidados paliativos en la IC avanzada
CONCLUSIONES:
“Estrategias clave para evitar reingresos”

62. A depiction of the clinical course of heart failure with associated types and intensities of
available therapies.
Allen L et al. Circulation 2012;125:1928-1952
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

63. Pero… somos diferentes incluso
para morir especialmente en ic
Trajectories of physical
decline (KCCQ) in heart
failure patients over 24
months prior to death
(n = 27)
Gott M et al. Palliat Med, 2007, 21: 95-9

64. Jaarsma T et al. Eur J Heart Fail 2009;11:433-443
Modelos cuidados
paliativos

65. Adler E D et al. Circulation 2009;120:2597-2606
Modelo integrado
cuidados paliativos

69. Composite all-cause readmission or mortality for transitional care interventions compared with usual care, by intervention category
and outcome timing.
Transitional Care Interventions to Prevent Readmissions for Persons With Heart Failure: A Systematic Review
and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;160(1:774-784. doi:10.7326
Metaanálisis modelos transición de
cuidados: reingresos/mortalidad