Este documento es un formulario de aplicación para el Premio Yo Creo Premio Yo Emprendo de 2014. Solicita información general sobre el solicitante y su proyecto u organización, incluyendo detalles sobre la misión, visión, beneficiarios, modelo de negocio y finanzas. También pide información personal sobre el liderazgo del solicitante, sus objetivos de aprendizaje y cómo el premio podría brindar mayor apoyo.

1. Premio Yo Creo Premio Yo Emprendo
FORMULARIO DE APLICACIÓN 2014:
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre(s):
Apellido(s):
Correo electrónico:
Fecha de nacimiento:
Eres fundador(a) y/o cofundador(a) del proyecto u organización:
o Sí.
o No.
¿Puedesdemostrarque al mesde mayo de 2014, tu proyectou organizaciónfuncionadesde hace
al menos 6 meses?
o Sí.
o No.
Sexo:
o Mujer.
o Hombre.
Información de contacto:
o Teléfono fijo.
o Teléfono celular.
o Skype.
o Otra información relevante a nivel local:
Dirección de correo:
o Calle:
o Ciudad:

2. o Estado/Provincia/Departamento:
o País:
o Código postal:
o Dirección por señas y/o puntos de referencia:
TU PROYECTO/ORGANIZACIÓN
LO BÁSICO
1. ¿Cuál es el nombre del proyecto u organización que fundaste o cofundaste?
2. ¿Tu iniciativa usa alguna de las siguientes plataformas de medios sociales? En caso
afirmativo, comparte los enlaces:
o Blog.
o Página de Facebook Organizacional.
o Sitio web.
o Twitter.
o Otras, especifica:
3. Escribe la Misión de tu proyecto u organización ( una o dos frases):
4. Escribe la Visión de tu proyecto u organización ( una o dos frases):
5. Describe brevemente tu proyecto y sus actividades (máximo 1000 caracteres):
6. Señala,¿acuál de las siguientescategoríascorrespondetuproyecto? Señalasolounaopción:
o Un proyecto independiente.
o Un proyecto que reside dentro de otra organización.
7. Si tu proyecto reside dentro de otra organización, por favor, comparte el nombre de esa
organización o entidad:
8. ¿Tu proyecto está formalmente registrado como organización?
o Sí.
o No.

3. TU TRABAJO
9. Identifica el campo principal en el cual se enmarca tu iniciativa. Señala solo uno:
 Desarrollo económico.
 Educación.
 Inclusión social.
 Medioambiente.
 Participación ciudadana.
 Salud.
10. ¿En cuálesde lassiguientesáreasestásgenerandoimpactosocial pormediode tu proyecto?
Señala las que apliquen:
 Agricultura.
 Cambio climático.
 Consumo consciente.
 Democracia y gobernabilidad.
 Derechos de los animales.
 Derechos de las personas con discapacidad.
 Derechos humanos.
 Derechos sexuales y reproductivos.
 Desarrollo comunitario.
 Desarrollo económico.
 Empleo/capacitación laboral.
 Empoderamiento de comunidades indígenas.
 Empoderamiento de la mujer.
 Gestión cultural.
 Migración.
 Paz y tolerancia.
 Prevención del abuso de drogas.
 Prevención de la violencia.
 Salud y bienestar.
 Temas de diversidad sexual (LGBT).
 Otras, especifica:
11. Describe con tus propias palabras qué hace único/innovador/diferente a tu proyecto u
organización. (máximo 1000 caracteres):
12. ¿Cuál es la(s) característica(s) que ha(n) hecho que tu proyecto sea exitoso? (máximo 1000
caracteres):

4. 13. ¿Cuál es la visión de tu proyecto u organización para los próximos 3 años? ¿Qué cambios
esperas ver?
14. ¿Cómo el ser líder (lideresa) de este proyecto ha impactado/influido en tu vida personal?
15. ¿Tu proyectou organizaciónharealizadoactividades, creado algún producto o servicio que
contribuya a su sostenibilidad financiera?
o Sí.
o No.
16. Si la respuestaanterior es sí, descríbelos e indica el porcentaje de la operación que cubren
estos ingresos:
BENEFICIARIOS
17. ¿A cuántos beneficiarios(as) ha llegado tu proyecto u organización hasta la fecha? Dar
números específicos:
o Directos____
o Indirectos____
18. Describe lascaracterísticasde la poblaciónbeneficiaria. (por ejemplo, mujeres campesinas
entre 18 a 25 años de edad, etc.) y explica la razón por la que decidiste trabajar con ella:
TU MODELO DE NEGOCIOS
FINANZAS
19. ¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor a tu proyecto u organización?
o Con fines de lucro y misión social.
o Sin fines de lucro y con misión social.
o Combina elementos sin fines de lucro y con fines de lucro.
20. ¿Cuál fue el presupuesto del último año de operación de tu proyecto u organización (en
monedalocal).Encasode tenermenosde un año, ¿Cuál ha sido tu presupuesto de trabajo?
21. ¿Tu proyecto u organización cuenta con un plan de negocios? Si la respuesta es sí, adjunte
documento en la sección final opcional para agregar documentos a este formulario.
o Sí.
o No.

5. 22. ¿Cuálesde lassiguientesfuentesde financiamientose aplicanatu proyecto u organización?
Señala todas las que apliquen:
o Depende totalmente de subvenciones y/o donaciones.
o Depende totalmente de ingresos generados por venta de productos o servicios.
o Combino ambas estrategias
23. En el año anterior, ¿cuáleshansidotus principales fuentes de financiamiento?Señala todas
las que apliquen:
o Donaciones individuales.
o Empresas.
o Fondos personales, de amigos, o de familia
o Fundaciones.
o Gobiernos.
o Incubadores
o Inversionistas
o Organizaciones religiosas.
o Organizaciones sin fines de lucro.
o Préstamos bancarios
o Universidades o instituciones académicas.
o Venta de productos y/o servicios
o Otras, especifica:
24. ¿Cuántos empleados(as) y voluntarios tiene tu proyecto u organización? (Inclúyete a ti
mismo) Utiliza solo dígitos numéricos sin ninguna explicación escrita:
o Empleados a tiempo completo____
o Empleados a tiempo parcial____
o Voluntarios___
ALIANZAS
25. Si has establecidoalianzasparaejecutartuproyectou organización, por favor selecciona los
sectores con los cuales has trabajado. Señala todos los que apliquen:

6. o Empresas.
o Fundaciones.
o Gobiernos.
o Organizaciones religiosas.
o Organizaciones sin fines de lucro.
o Universidades o instituciones académicas.
o Otras, especifica:
26. Describe losrolesde losaliados seleccionadosarriba (por ejemplo, el gobierno nos permite
usar sus datos, una fundación nos financia, las universidades nos permiten capacitar a sus
estudiantes, y ONG’s promueven nuestro trabajo en internet):
UN POCO SOBRE TI
LIDERAZGO
27. ¿Qué o quién te ha inspirado a tomar acción? Señala los tres factores más importantes:
o Amigos.
o Conocimiento desde tu formación académica.
o Familia.
o Tu fe o religión.
o Una empatía profunda hacia los demás.
o Una experiencia personal con el problema o reto.
o Una experiencia de voluntariado.
o Un líder o mentor inspirador.
o Otro, especifica:
APRENDIZAJE
28. ¿Qué te gustaría aprender? Selecciona de esta lista 3 áreas de aprendizaje que sean más
relevantes para ayudarte a lograr tus objetivos:
o Comprender lo que es un líder y cómo liderar.
o Sabercómo accedera información,ycómocompartirlode forma eficaz con otros.
o Saber cómo generar impacto a largo plazo en la sociedad.
o Saber cómo desarrollar estrategias de generación de ingresos para tu
organización.
o Saber cómo ganar apoyo y recursos para tu organización.
o Saber cómo manejar un emprendimiento de forma exitosa.

7. o Sabercómo generar ideas catalizadoras, para continuar el crecimiento e impacto
de tu proyecto u organización.
o Aprender cómo comunicar efectivamente las acciones y logros de tu proyecto u
organización.
o Otra: especifica:
29. ¿Cómopuede el premioYoCreo/ Yo Emprendodarte el mayor apoyoposible?Seleccionade
esta lista un máximo de 3 tipos de apoyo que te harían más eficaz en tu trabajo:
o Acceso a líderes (lideresas) comunitarios(as).
o Creación de redes con líderes (lideresas) comunitarios(as).
o Acceso a Mentores(as).
o Creación de redes con mentores(as).
o Acceso a recursos.
o Mayor visibilidad.
o Oportunidades de aprendizaje para adquirir destrezas personales y
organizacionales.
o Otros, especifica:
INFORMACIÓN ADICIONAL
Tener en cuenta que las respuestas a esta sección no afectarán de ninguna forma el proceso de
selección:
30. ¿Qué nivel de educación has completado?
o Sin educación formal.
o Primaria.
o Secundaria.
o Estudios técnicos / vocacionales.
o Estudios universitarios / de grado.
o Postgrado.
31. ¿Cómo supiste de este programa?
o Amigo.
o Boletín de prensa / periódico.
o Facebook.
o Twitter.
o Página web.
o Buscadores en Internet.

8. o Organización.
o Participante/ ganador anterior.
En caso de señalarorganizaciónoparticipante anterior,porfavorespecifica cuál o
quién:
32. OPCIONAL: Puedes adjuntar información de apoyo como fotografías o el enlace a un video
donde expliques tu proyecto:
 Los archivos deben tener los formatos indicados abajo, con tamaño
máximo de 2MB.
 En el caso de tratar de vídeos, blogs, fotos u otros materiales ya
disponibles en la red, por favor, sube un documento word con
descripciones de los materiales, y sus respectivos enlaces (URL)
Formatosaceptados: ".doc",".pdf",".rtf",".txt",".xls",".ppt",".csv"