Многоплодная беременность Файл

1. ММННООГГООППЛЛООДДННААЯЯ ББЕЕРРЕЕММЕЕННННООССТТЬЬ
Кафедра акушерства и гинекологии ИПО
доцент Базина М.И.

2. ЦЦеелльь ии ппллаанн ллееккццииии
Цель – показать частоту встречаемости
осложнений многоплодия,
перинатальные исходы.
План лекции:
Факторы риска многоплодия,
эпидемиология
Специфические осложнения
беременности
Акушерская тактика при многоплодии

3. ЭЭппииддееммииооллооггиияя
Частота встречаемости МБ в
европейских странах составляет от 0,7 до
1,5%
При применении ВРТ от 30 до 50%
Профилактика МБ – ограничение
переноса числа эмбрионов (1-2)

4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ММННООГГООППЛЛООДДННООЙЙ
ББЕЕРРЕЕММЕЕННННООССТТИИ
К прогностическим факторам относятся:
 Наличие в родословной супругов случаев рождения ( или
выкидышей ) двойни, тройни и т. д.;
 Возраст женщины до 18 и более 30 лет;
 Нарушение менструального цикла, бесплодие, гормональное
лечение, стимуляция овуляции, применение гормональных
контрацептивов до настоящей беременности;
 Многоплодная беременность в анемезе;
 Экстракорпоральное оплодотворение.
Выявление прогностических факторов способствует отбору
женщин с повышенной возможностью развития многоплодной
беременности с целью ранней диагностики и выбора в
последующем оптимальной врачебной тактики.

5. ФФааккттооррыы ррииссккаа ррааззввииттиияя ММББ
Возраст матери старше 30-35 лет
Наследственный фактор по материнской
линии
Высокий паритет беременности
Аномалии развития матки (удвоение)
Наступление беременности сразу после
отмены КОК
Индукция овуляции

6. ММооннооззииггооттннааяя ддввооййнняя
Дихориальный
диамниотический
тип плацентации
Монохориальный
диамниотический
тип плацентации
Монохориальный
моноамниотический
тип плацентации

7. ДДииззииггооттннааяя ддввооййнняя
При переносе 2 эмбрионов При созревании двух
яйцеклеток

8. ККЛЛИИННИИККАА ММННООГГООППЛЛООДДННООЙЙ
ББЕЕРРЕЕММЕЕННННООССТТИИ
К клиническим признакам многоплодной беременности
относятся:
 Несоответствие ( превышение) величины матки сроку
беременности, в основном, с 14 - 16 недель. При этом
наиболее информативным размером является высота стояния дна
матки;
 Раннее ощущение шевеления плодов (с 15 – 16 недель
беременности);
 Избыточная прибавка массы тела женщины с 14 –16 недель
беременности при отсутствии клинических проявлений гестоза
беременных;
 Повышенный тонус матки;
 Раннее проявление железодефицитной анемии беременных (с 20
– 24 недель) и одышки;
 Выявление при пальпации трех и более крупных частей плодов;
 Определение при аускультации двух и более автономных зон
сердечной деятельности плодов

9. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДДИИААГГННООССТТИИККАА
 Эхография в 100 % устанавливает многоплодие
с 6 недель беременности.
 определяет характер развития плодов по
биометрическим показателям,
 Оценивает тип плацентации (моно- или дихоральный
тип)
 Число амниотических полостей (моно - или
диамниотическая двойня)
Ультразвуковое исследование позволяет
дифференцировать многоплодную беременность от
многоводия, пузырного заноса и крупного плода.
Наиболее оптимальным методом организации
ранней диагностики многоплодной беременности
является проведение ультразвуковой диагностики
(скрининг) в 10 – 14 недель беременности

10. УУЗЗИИ ддииааггннооссттииккаа
Т-признак при
монохориальном типе
плацентации
ƛ –признак при
дихориальном типе
плацентации

11. ООссллоожжннеенниияя ббееррееммееннннооссттии ппррии
ммннооггооппллооддииии
Многоплодная беременность относится к
беременности высокого риска.
Осложнения со стороны матери:
 Чрезмерная рвота
 Анемия
 Артериальная гипертензия
 Предлежание плаценты
 Многоводие
 Неправильные положения плода
 Преждевременные роды
 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
.

12. ООссллоожжннеенниияя ббееррееммееннннооссттии
Осложнения со стороны плода:
Недоношенность и ассоциированные с
ней заболевания новорождённого
(средний срок родов для двойни — 37
недель, тройни — 33 недели, четверни —
28 недель)
Задержка внутриутробного роста плода и
низкий вес при рождении
Аномалии развития.

13. ССппееццииффииччеессккииее ооссллоожжннеенниияя ММББ
СФФГ
Обратная артериальная перфузия
Сросшиеся близнецы
Внутриутробная гибель одного плода
ВПР одного из плодов

14. ССФФФФТТ
 I ст – мочевой пузырь плода
донора определяется
 II ст – мочевой пузырь плода
донора не определяется.
Состояние кровотока
некритическое (АП, ВП)
 III ст – критическое состояние
кровотока у донора или
реципиента (АП, ВП)
 IV ст – водянка у плода-
реципиента
 V ст – антенатальная гибель
одного или обоих плодов

15. Обратная ааррттееррииааллььннааяя ппееррффууззиияя
Плод донор – острое
многоводие и
сердечная
недостаточность
(гипертрофия
миокарда,
гидроперикард)
Плод монстр –
акардиальный плод

16. ССррооссшшииеессяя ббллииззннееццыы
Краниопаги
Омфалопаги
Торакопаги
Пигопаги
Ишиопаги

17. Основные задачи ппррии ввееддееннииии жжееннщщиинн сс
ммннооггооппллоодднноойй ббееррееммееннннооссттььюю::
 пролонгирование беременности до срока родов,
 своевременная профилактика и коррекция
возникающих осложнений,
 оптимальное ведение родов и послеродового
периода,
 оптимальное ведение периода новорожденности.
Ранняя диагностика многоплодной беременности
дает возможность осуществить необходимые
профилактические и лечебные мероприятия и
получить благоприятный исход для матери и плодов.

18. ВВЕЕДДЕЕННИИЕЕ ББЕЕРРЕЕММЕЕННННООССТТИИ
I ТРИМЕСТР БЕРЕМЕННОСТИ.
 При наличии многоплодия только в 30 % до 14 недель отмечается
несоответствие ( превышение ) величины матки сроку беременности.
 Наиболее частым осложнением является угроза прерывания, рвота
беременных, лечение которых проводится по общепринятой
методике.
 В ранние сроки (до 14 нед.) возможна редукция одного из плодных
яиц, которая обуславливает клинические симптомы начинающегося
выкидыша (кровянистые выделения из половых путей)
 Феномен « редукции одного из плодных яиц » отмечается в 15 –20 %
при многоплодной беременности. Поэтому следует осторожно
устанавливать показания для выскабливания матки при симптомах
начинающегося выкидыша при многоплодной беременности.
 Оперативное вмешательство следует проводить при отсутствии
сердечной деятельности плодов или анэмбрионии (по данным УЗИ)

19. Показания к выполнению ррееддууккццииии ччииссллаа
ээммббррииоонноовв
- присутствие более трёх жизнеспособных
эмбрионов;
- по желанию женщины редко процедура
осуществляется при наличии двух эмбрионов.
Условия для осуществления редукции
 - согласие пациентки на редукцию эмбрионов, оформленное
юридически;
 - наличие необходимых технических и санитарных условий,
которые соответствуют способу осуществления редукции;
 - наличие у специалиста, осуществляющего редукцию необходимых
навыков, достаточных для выполнения данной процедуры;
 - срок беременности от 7 до 11 недель.

20. Критерии ооппррееддееллеенниияя ррееддууццииррууееммыыхх ээммббррииоонноовв
- наименьший показатель КТР
(копчиково-теменной размер);
- визуально определяемые патологии
развития плода;
- возможность доступа с минимальной
травматичностью для оставшихся
эмбрионов;
- минимальная зона соприкосновения с
другими плодным яйцом.

21. ВВЕЕДДЕЕННИИЕЕ ББЕЕРРЕЕММЕЕННННООССТТИИ
II и III ТРИМЕСТРЫ БЕРЕМЕННОСТИ.
У 70 – 85 % женщин при наличии многоплодия отмечаются
различные осложнения беременности .
Только в 15 –30 % наблюдается ее физиологическое течение.
Врачебная тактика по ведению женщин с многоплодием должна
быть активной с учетом возможных осложнений
Наиболее частыми осложнениями второго и третьего
триместров при многоплодной беременности :
 угроза прерывания и невынашивания (у каждой второй)
 анемия беременных (у каждой третьей)
 преэклампсия (у каждой пятой)
 многоводие (у каждой двадцатой)

23. ККррииттииччеессккииее ссррооккии ррааззввииттиияя
ооссллоожжннеенниийй ппррии ммннооггооппллоодднноойй
ббееррееммееннннооссттии
 угроза прерывания: 18 –22 и 31 –34 недели
 анемии беременных –18 –32 недели
 преэклампсия –26 –36 недель
 многоводия –18 –22 недели.
 внутриутробная задержка развития плодов
или диссоциированное развития плодов – 16-
24 недели

24. ВВееддееннииее ббееррееммеенннныыхх вв ууссллооввиияяхх
жжееннссккоойй ккооннссууллььттааццииии::
С момента диагностики многоплодия рекомендуются
профилактические мероприятия
Посещение ЖК 2 раза в месяц до 28 недель, затем один раз в 7-10
дней.
Диета (госпитальное питание), общая прибавка веса 20-22 кг.
1. лечебно-охранительный режим, включающий увеличение
продолжительности дневного отдыха (трижды 1-2 часа),
расширение показаний для временной нетрудоспособности.
2. с 16-20 недель – антианемическая терапия (тотема, форлатум-
фол, феррум-лек, мальтафер, сорбифер)
3. контроль за состоянием шейки матки
4. Профилактика преждевременных родов

25. ВВееддееннииее ббееррееммеенннныыхх вв ууссллооввиияяхх
жжееннссккоойй ккооннссууллььттааццииии::
5. с 20 недель беременности динамический контроль состояния плодов с
помощью ультразвукового исследования
6. контроль за состоянием шейки матки с 12 недель для своевременного
выявления и лечения истмико-цервикальной недостаточности.
7. профилактическая госпитализация в дневной стационар (по показаниям) в 18 –
22 и 31 –34 недели - критические сроки по невынашиванию при
многоплодной беременности.
8. госпитализация при выявлении начальных признаков осложнений
многоплодной беременности независимо от сроков беременности
9. дородовая госпитализация в 36 - 38 недель беременности для решения вопроса
о состоянии плодов и оптимальном методе родоразрешения.

26. ООббссллееддооввааннииее ии ллееччееннииее
ббееррееммеенннныыхх сс ммннооггооппллооддииеемм вв
ссттааннццииооннааррее
 ультразвуковое исследование (с интервалом в 4
недели) в сочетании с допплерометрией
 кардиотокография ( с 26-32 недель беременности ),
 углубленное исследование крови (гематокрит,
ретикулоциты, сывороточное железо, коагулограмма,
общий белок, билирубин, остаточный азот ),
 расширение показаний к зашиванию шейки матки
при начальных проявлениях истмико-цервикальной
недостаточности до 20 недель беременности.
 исключение развития печеночного холестаза

27. ССееррииййнныыйй ааммннииооддррееннаажж
 Процедура представляет собой периодическое удаление
околоплодных вод, основываясь на допущении, что острое
многоводие может вызвать преждевременные роды,
повреждение тканей или антенатальную гибель плода.
 Однако, на ранних сроках сама процедура связана с риском
прерывания беременности.
 Не существует четких критериев, когда и сколько
околоплодной жидкости следует удалить, потому что
система её выработки очень динамична.
 Выживаемость по крайней мере одного плода
составляет 66 %, при чём риск ДЦП у выжившего будет
около 15 %, а средний срок родов составит 29 недель
гестации.

28. ССееппттооссттооммиияя
Разрыв разделяющей близнецов
мембраны для объединения
околоплодных мешков с целью
уравнивания объёма вод и
внутриматочного давления.
Доказательств эффективности этой
методики нет, более того, она уменьшает
возможности мониторинга
прогрессирования синдрома и связана с
риском повреждения пуповины, а
значит — ятрогенной смертью плодов.

29. ООккккллююззиияя ппууппооввиинныы
Процедура, прекращающая кровоток в
одной из пуповин с целью изменения
давления в общей системе плодов и
снижению трансфузии.
Проводится обычно на ранних сроках
беременности на одном тяжело
страдающем плоде в интересах другого.
При использовании метода около 85 %
оставшихся плодов выживают с риском
ДЦП в 5 % и средним сроком родов 33 —
39 недель.

30. ЛЛааззееррннааяя ккооааггуулляяцциияя ссооссууддоовв
Лазерная коагуляция плацентарных
анастомозов
 В основе процедуры лежит эндоскопическая
(фетоскопическая) техника.
 В полость матки через переднюю брюшную стенку под
контролем УЗИ вводится тонкий проводник с оптикой
(фетоскоп), через который можно провести лазерную насадку.
При помощи такой насадки происходит коагуляция
(пережигание) анастомозов, соединяющих кровотоки плодов.
Собственные участки плаценты и пуповины остаются
нетронутыми и функциональными.
 Успех процедуры напрямую зависит от опыта хирурга и
технического обеспечения клиники.

31. ООССООББЕЕННННООССТТИИ ВВЕЕДДЕЕННИИЯЯ
РРООДДООВВ
Основными факторами, определяющими
особенности ведения родов являются:
 срок беременности,
 состояние и положение плодов,
 характер родовой деятельности,
 целость плодового пузыря.

32. ООссллоожжннеенниияя ррооддоовв
Коллизия плодов при тазовом
предлежании перврго плода и головном
предлежании второго плода
Риск гипотонического кровотечения
(УБТ, пабал)

34. 34
Рекомендации по применению Утеротоников*
Препарат Рекомендация
Окситоцин ■ 5 – 10 МЕ, в/в, болюс: может применяться для предотвращения ПРК после
вагинальных родов, но не рекомендуется к применению после
факультативного кесарева сечения
■ 10 МЕ, в/м: предпочтительный препарат и путь введения для вагинальных
родов с низким риском
■ 10 – 30 МЕ: альтернативное вмешательство перед ручным отделением
плаценты
■ 20 – 40 МЕ, в/в инфузия
Метилэргометрин ■ 0,2 мг в/м: альтернатива для вагинальных родов, когда нет возможности
применить окситоцин
Мизопростол ■ нет показания для профилактики послеродового кровотечения
Карбетоцин ■ 100 мкг, в/в, болюс: следует применять вместо непрерывных инфузий
окситоцина при кесаревом сечении
■ 100 мкг, в/м: в верхнюю часть бедра как можно быстрее после отделения
плаценты, при рождении через естественные родовые пути
в/м – внутримышечно; МЕ – международные единицы; в/в – внутримышечно
*Базовый протокол по ведению родов

35. к Показания к кеессааррееввуу ссееччееннииюю ппррии
ммннооггооппллоодднноойй ббееррееммееннннооссттии::
· неподготовленность родовых путей после 36 недель
беременности и внутриутробное страдание плодов;
· тазовое предлежание I и II плодов у первородящих женщин с
отягощенным акушерским анамнезом (возраст более 30 лет,
бесплодие, невынашивание и др.);
· поперечное положение первого плода из двойни в начале
родовой деятельности;
· отсутствие эффекта от родовозбуждения и стимуляции
родовой деятельности в течении трех часов.
Монохориальная моноамниотическая двойня, монохориальная
диамниотическая двойня и интранатальная гипоксия.
В остальных случаях при многоплодной беременности кесарево
сечение не является операцией выбора и производится, в
основном, по показаниям со стороны матери: экстрагенитальная
патология, акушерские осложнения ( рубец на матке, маточные
кровотечения, тяжелая преэклампсия др.).

36. ББллааггооддааррюю ззаа ввннииммааннииее