дифтерия

1. Кафедра инфекционных болезней и
эпидемиологии с курсом ПО
ТТееммаа:: ддииффттеерриияя
Курс: инфекционные болезни
д.м.н., проф. Тихонова Е.П.
Красноярск 2013 г

2. Возбудитель
Corynebacterium diphtheriae
Крупные (1-8 × 0,3-0,8 мкм) прямые, слегка изогнутые
полиморфные палочковидные бактерии. На полюсах клеток
локализуются метахроматические зёрна волютина (зёрна Бабеша-
Эрнста), придавая клеткам характерную форму «булавы». Зёрна
волютина окрашиваются метиленовым синим либо по Нейссеру.
На микропрепаратах располагаются одиночно или вследствие
особенностей деления клеток располагаются в форме латинской
буквы V или Y. Спор и капсул не образуют.

3. Хемоорганогетеротроф, факультативный анаэроб. Растут на
сложных питательных средах, содержащих сыворотку,
например на свёрнутой лошадиной сыворотке по Ру, смеси
бычьей сыворотки с сахарным бульоном по Леффлеру. На
кровяном агаре с теллуритом (среда Клаубера) колонии
приобретают чёрный цвет вследствие восстановления
теллурита. Различают три типа C. diphtheriae: gravis, mitis и
intermedius:
Тип gravis: являются R- формами C. diphtheriae, образуют
крупные шероховатые колонии на плотных питательных
средах, на среде с теллуром чёрного цвета. На жидких
питательных средах — плёнка и зернистый осадок.
Тип mitis: являются S- формами C. diphtheriae, образуют
гладкие колонии с блестящей поверхностью на плотных
питательных средах, на среде с теллуром чёрного цвета. На
жидких питательных средах — диффузное помутнение.
Тип intermedius: промежуточная форма между двумя
вышеперечисленными, на плотных питательных средах —
мелкие колонии, в жидких — помутнение и осадок

4. Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции: больной человек
или носитель токсигенных штаммов. Наибольшая роль
в распространении инфекции принадлежит больным
дифтерией ротоглотки, особенно со стёртой и
атипичными формами болезни. Реконвалесценты
выделяют возбудитель в течение 15-20 сут (иногда до 3
мес). Большую опасность для окружающих
представляют бактерионосители, выделяющие
возбудитель из носоглотки. В различных группах
частота длительного носительства варьирует от 13 до
29%. Непрерывность эпидемического процесса
обеспечивает длительное носительство даже без
регистрируемой заболеваемости.

5. Механизм передачи - аэрозольный, путь
передачи - воздушно-капельный. Иногда
факторами передачи могут стать загрязнённые
руки и объекты внешней среды (предметы
обихода, игрушки, посуда, бельё и др.). Дифтерия
кожи, глаз и половых органов возникает при
переносе возбудителя через контаминированные
руки. Также известны пищевые вспышки
дифтерии, обусловленные размножением
возбудителя в молоке, кондитерских кремах и др.

6. Естественная восприимчивость людей высокая и
определяется антитоксическим иммунитетом.
Содержание в крови 0,03 АЕ/мл специфических
антител обеспечивает защиту от заболевания, но не
препятствует формированию носительства патогенных
возбудителей. Дифтерийные антитоксические
антитела, передающиеся трансплацентарно,
защищают новорождённых от заболевания в течение
первого полугодия жизни. У переболевших дифтерией
или правильно привитых людей вырабатывается
антитоксический иммунитет, его уровень - надёжный
критерий защищённости от этой инфекции.

7. Патогенез
Corynebacterium
diphtheriae
Входные ворота
Слизистые оболочки (глотки, гортани,
носа, глаз, половых органов), кожи
Размножение и накопление
возбудителя
ДИФТЕРИТИЧЕСКОЕ
ВОСПАЛЕНИЕ ( отек, некроз
эпителия, фибринозная пленка)
Регионарный
Дифтерия лимфаденит
гортани
Круп
Асфиксия
Экзотоксин
Фракции : нейротоксин,
гиалуронидаза, истинный
дифтерийный токсин
Интоксикация
Осложнения:
Миокардит,
полиневрит,
нефротический
синдром
Острая
сердечно-
сосудистая
недостаточность

8. Клиническая классификация
 Дифтерия ротоглотки:
 дифтерия ротоглотки локализованная с катаральным, островчатым и
плёнчатым вариантами;
 дифтерия ротоглотки распространённая;
 дифтерия ротоглотки субтоксическая;
 дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней);
 дифтерия ротоглотки гипертоксическая.
 Дифтерийный круп:
 дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
 дифтерия гортани и трахеи (круп распространённый);
 дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).
 Дифтерия носа.
 Дифтерия половых органов.
 Дифтерия глаз.
 Дифтерия кожи.
 Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких
органов.

9. Дифтерия ротоглотки
локализованная форма. Заболевание начинается остро,
повышенная температура тела от субфебрильной до высокой
сохраняется 2-3 дня. Интоксикация умеренная: головная боль,
недомогание, снижение аппетита, бледность кожи,
тахикардия. В ротоглотке отмечают неяркую застойную
разлитую гиперемию, умеренный отёк миндалин, мягкого
нёба и дужек. Налёты локализуются только на миндалинах
и не выходят за их границы, располагаются отдельными
островками или в виде плёнки (островчатый или плёнчатый
варианты). Фибринозные налёты в первые часы болезни
выглядят как желеобразная масса, затем - как тонкая
паутинообразная плёнка, однако уже на 2-е сутки болезни они
становятся плотными, гладкими, сероватого цвета с
перламутровым блеском, снимаются с трудом, при их снятии
шпателем слизистая оболочка кровоточит. На следующий
день на месте удалённой плёнки появляется новая. Снятая
фибринозная плёнка, помещённая в воду, не распадается и
тонет. Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы
умеренно увеличены и чувствительны при пальпации.
Процесс на миндалинах и реакция регионарных
лимфатических узлов могут быть несимметричными или
односторонними.

10. Распространённая форма
дифтерии ротоглотки.
Встречают сравнительно редко
(3-11%). Она отличается от
локализованной формы
распространением налётов за
пределы миндалин на любые
участки слизистой оболочки
ротоглотки. Симптомы общей
интоксикации, отёк миндалин,
болезненность подчелюстных
лимфатических узлов обычно
более выражены, чем при
локализованной форме. Отёка
подкожной клетчатки шеи не
бывает.

11.  Субтоксическая форма
дифтерии ротоглотки.
Отмечают явления
интоксикации, выраженные
боли при глотании и иногда в
области шеи. Миндалины
багрово-цианотичного цвета с
налётом, носящим
локализованный характер или
незначительно
распространяющимся на
нёбные дужки и язычок. Отёк
миндалин, дужек, язычка и
мягкого нёба умеренный.
Отмечают увеличение,
болезненность и плотность
регионарных лимфатических
узлов. Отличительная
особенность этой формы -
локальный отёк подкожной
клетчатки над регионарными
лимфатическими узлами,
часто односторонний.

12. Дифтерийный круп
 Ведущие симптомы дисфонической стадии -
грубый лающий кашель и нарастающая осиплость
голоса. У детей она продолжается 1-3 дня, у
взрослых - до 7 сут.
 В стенотическую стадию (продолжается от
нескольких часов до 3 сут) голос становится
афоничным, кашель - беззвучным. Больной бледен,
беспокоен, дыхание шумное, с удлинённым вдохом
и втягиванием уступчивых участков грудной
клетки. Нарастание признаков затруднения
дыхания, цианоза, тахикардии рассматривают как
показания к интубации или трахеостомии,
предотвращающей переход дифтерийного крупа в
асфиксическую стадию.
 В асфиксическую стадию дыхание становится
частым и поверхностным, затем - ритмичным.
Нарастает цианоз, пульс становится нитевидным,
артериальное давление падает. В дальнейшем
нарушается сознание, появляются судороги,
наступает смерть от асфиксии.

13. Дифтерия носа
Характерны незначительная
интоксикация, затруднение
носового дыхания, серозно-
гнойные или сукровичные
выделения (катаральный
вариант). Слизистая оболочка
носа гиперемирована, отёчна, с
эрозиями, язвочками или
фибринозными наложениями в
виде легко снимающихся
«клочьев» (плёнчатый вариант).
На коже около носа появляются
раздражение, мокнутие и
корочки. Дифтерия носа обычно
развивается в сочетании с
поражением ротоглотки и (или)
гортани, иногда глаз.

14. Дифтерия глаз
 При катаральном варианте - воспаление
конъюнктивы (чаще одностороннее) с необильными
выделениями. Температура тела нормальная или
субфебрильная. Симптомы интоксикации и
регионарный лимфаденит отсутствуют.
 При плёнчатом варианте на фоне субфебрильной
температуры тела и слабых общетоксических
явлений формируется фибриновая плёнка на
гиперемированной конъюнктиве, нарастает отёк век,
появляются серозно-гнойные выделения. Процесс
сначала бывает односторонним, но через несколько
дней может перейти и на другой глаз.
 Токсическая дифтерия глаз имеет острое начало,
отличается быстрым развитием симптомов
интоксикации, отека век, обильным сукровично-
гнойным секретом, раздражением и мокнутием
кожи вокруг глаза. Отёк распространяется,
захватывая различные области подкожной
клетчатки лица. Плёнчатый конъюнктивит часто
сопровождают поражения других отделов глаза,
вплоть до панофтальмии, а также регионарный
лимфаденит.

15. Дифтерия уха, половых органов
(анально-генитальная), кожи
 Эти состояния встречают редко; обычно они
развиваются в сочетании с дифтерией зева или
носа. Общие черты этих форм - отёк,
гиперемия, инфильтрация, фибринозный
налёт в области поражения, регионарный
лимфаденит.
 При дифтерии половых органов у мужчин
процесс локализуется в области крайней
плоти. У женщин он может стать
распространённым и захватывать половые
губы, влагалище, промежность и область
заднего прохода, сопровождаться серозно-
кровянистыми выделениями из влагалища,
затруднённым и болезненным
мочеиспусканием.
 Дифтерия кожи развивается в области ран,
опрелостей, экземы, грибковых поражений с
трещинами кожи, где формируется налёт
грязно-серого цвета с серозно-гнойным
отделяемым. Общетоксические явления при
этом незначительны, однако местный процесс
регрессирует медленно (до 1 мес и более).

16. При постановке диагноза токсической дифтерии
ротоглотки необходимо проводить дифференциальную
диагностику с паратонзиллярным абсцессом,
некротическими ангинами при заболеваниях крови,
кандидозом, химическими и термическими ожогами
полости рта. Для токсической дифтерии ротоглотки
характерны быстро распространяющиеся фибринозные
налёты, отёк слизистой оболочки ротоглотки и подкожной
клетчатки шеи, выраженные и быстро прогрессирующие
проявления интоксикации.
Дифтерийный круп дифференцируют от ложного крупа при
кори, ОРВИ и других заболеваниях. Круп часто сочетается с
дифтерией ротоглотки или носа, клинически проявляется в
виде трёх последовательно развивающихся стадий:
дисфонической, стенотической и асфиксической при
умеренно выраженных явлениях интоксикации.

17. Лабораторная диагностика
В гемограмме при локализованной форме дифтерии отмечают
умеренный, а при токсических формах - высокий лейкоцитоз,
нейтрофилию со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
нарастание СОЭ, прогрессирующую тромбоцитопению.
Основу лабораторной диагностики составляют
бактериологические исследования: выделение возбудителя из
очага воспаления, определение его типа и токсигенности.
Материал отбирают стерильными ватными тампонами, сухими
или смоченными (до стерилизации!) 5% раствором глицерина.
При хранении и транспортировке тампоны предохраняют от
охлаждения и высыхания. Материал должен быть посеян не
позднее 2-4 ч после взятия. У больных ангиной, бывших в
контакте с больными дифтерией, а также у лиц с типичными
клиническими проявлениями дифтерии диагноз ставят даже при
отрицательном результате бактериологического исследования.
Вспомогательное значение имеет определение титров
антитоксических антител в парных сыворотках при постановке
РНГА. Токсинообразование выявляют, используя РНГА с
антительным эритроцитарным диагностикумом. Для выявления
дифтерийного токсина предложено использовать ПЦР.

18. Осложнения
специфические, т. е. обусловленными
воздействием дифтерийного экзотоксина
(инфекционно-токсический шок, токсическое
поражение миокарда, полиневропатия,
токсическое поражение печени),
неспецифические, развивающимися вследствие
присоединения вторичной бактериальной флоры
(пневмония, перитонзиллярный абсцесс).

19. Лечение
Дозы противодифтерийной сыворотки при различных
клинических формах дифтерии
Форма дифтерии Доза сыворотки, тыс. МЕ
Локализованная форма дифтерии
ротоглотки, носа, половых органов, глаз,
кожи и др.
15-30 внутримышечно
Распространённая дифтерия ротоглотки 30-40 внутримышечно
Субтоксическая дифтерия ротоглотки 50-60 внутримышечно
Токсическая дифтерия ротоглотки:
I ст. тяжести
II ст. тяжести
III ст. тяжести
гипертоксическая
60-80 внутримышечно
80-100 внутримышечно и внутривенно
100-120 внутримышечно и внутривенно
120-150 внутримышечно и внутривенно
Круп локализованный 15-20 внутримышечно
Круп распространённый и нисходящий 30-40 внутримышечно

20. Профилактические мероприятия
Схема иммунизации детей предусматривает иммунизацию
вакциной АКДС начиная с 3 мес жизни (вакцинируют 3-кратно с
интервалом 30-40 дней). Ревакцинацию проводят через 9-12 мес
после законченной вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и
16-17 лет применяют АДС-М. В отдельных случаях, например при
противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М
применяют и для вакцинации. В современной
эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела
иммунизация взрослых. Среди взрослых в первую очередь
прививают лиц из групп повышенного риска:
o лиц, проживающих в общежитии;
o работников сферы обслуживания;
o медицинских работников;
o студентов;
o преподавателей;
o персонал школ, средних и высших специальных заведений;
o работников детских дошкольных учреждениях и др.

21. Выводы:
Знание основных клинико-эпидемиологических
критериев диагностики дифтерии в практике врача
инфекциониста позволит:
своевременно установить клинический диагноз,
оценить тяжесть течения заболевания, определить
показания для стационарного лечения;
своевременно начать этиотропную и
патогенетическую терапию,
предупредить развитие осложнений;
провести комплекс противоэпидемических
мероприятий для предупреждения распространения
дифтерии.

22. Рекомендуемая литература:
Обязательная:
Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский [и
др.] / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1032 с.
Дополнительная:
Ющук, Н.Д. Лекции по инфекционным болезням / Н.Д. Ющук,
Ю.Я. Венгеров. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1056 с.
Электронные ресурсы
ЭБС КрасГМУ
БД MedArt
БД Ebsco
ЭБС Консультант студента