водянистые диареи (вирусно осмотические, бактериальные, секреторные). протоколы лечения.

1. ТЕМА:
Водянистые диареи
(вирусно-осмотические, бактериально-
секреторные). Протоколы лечения ОКИ
д.м.н., профессор Мартынова Г.П.
Красноярск, 2014 г.

4. ТТооппииккаа ппоорраажжеенниияя ЖЖККТТ ССииннддрроомм ооппррееддеелляяюющщиийй
ФФааккттооррыы ппааттооггееннннооссттии::
ИИннввааззиияя
ТТррооппииззмм
ППррооддууккцциияя ээккззооттооккссиинноовв
ППррооддууккттыы ээннттееррооттооккссииннаа
ттяяжжеессттьь ззааббооллеевваанниияя
ТТиипп ддииааррееии::
ИИннввааззииввнныыйй
ООссммооттииччеессккиийй
ССееккррееттооррнныыйй
 ССммеешшаанннныыйй
ЭЭттииооллооггиияя

5. «СЕКРЕТОРНАЯ»
Тип диареи (ОКИ) «ОСМОТИЧЕСКАЯ»
БАКТЕРИИ ЭТИОЛОГИЯ
РЕПЛИКАЦИЯ В ЭНТЕРОЦИТЫ –
ДИСАХАРИДАЗНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ГИПЕРОСМОЛЯРНОСТЬ –
НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ
АДГЕЗИЯ И КОЛОНИЗАЦИЯ
ЭПИТЕЛИЯ – ПРОДУКЦИЯ
ЭНТЕРОТОКСИНА
ВОДЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ
БЕЗ ЯВЛЕНИЙ МЕТЕОРИЗМА
ВОДЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ
С ЯВЛЕНИЯМИ МЕТЕОРИЗМА
ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ ВОДЫ И
ЭЛЕКТРОЛИТОВ
ВИРУСЫ
ДЕГИДРАТАЦИЯ (ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ I, II, III СТЕПЕНИ)

6. Тип диареи и
топический
диагноз
Возбудители
Клинические
синдромы
Осмотический
(«водянистая»
диарея с
явлениями
метеоризма
-энтерит
-гастроэнтерит
-ротавирусы
-астро-, калици-,
торо- и вирусы
группы Норфолка
-респираторно-
кишечные: корона-,
адено-, реовирусы
Синдром
дегидратации
(токсикоз с
эксикозом)

7. ПАТОГЕНЕЗ ОКИ «ОСМОТИЧЕСКОГО» ТИПА
Гиперосмолярность химуса и нарушение
реабсорбции воды и электролитов из просвета
кишечника в результате:
Нарушения мембранного (поражение патогенами
энтероцитов) и полостного (дефицит
панкреатических ферментов) пищеварения с
развитием дисахаридной (главным образом,
лактазной) недостаточности;
Бактериального брожения углеводов (метеоризм,
усиление перистальтики кишечника и болевой
синдром)

8. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОКИ
«ОСМОТИЧЕСКОГО» ТИПА
1. Наличие клинико-эпидемиологических данных,
характерных для ОКИ вирусной этиологии.
2. Вовлечение в патологический процесс только тонкого
отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) с
явлениями метеоризма с 1-х дней болезни.
3. Жидкий обильный водянистый пенистый стул.
4. Отсутствие гематологических и копрологических
признаков воспаления.
5. Снижение рН кала ниже 5-5,5;
6. Клинические проявления эксикоза 1,2 степени.

10. ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
Больной
человек Вирусоноситель
Механизм передачи
ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫЙ
Пищевой,
водный
Контактно-
бытовой
Воздушно-
капельный
Нозо-
комиальный

11. Повреждение эпителиоцитов тонокого кишечника;
Особенности взаимодействия ротавируса с
эпителиоцитами;
Формирование вторичной лактазной
недостаточности;
Глубокие нарушения микроэкологии кишечника;
Снижение выработки секреторного IgA.

12. Клиническая картина ррооттааввиирруусснноойй ииннффееккццииии
%
диарея рвота эксикоз интоксикация лихорадка катаральн
ые явления
метеоризм
вздутие
Обильный
водянистый
стул до 10-15 раз
78,9%
2-3 дня
62,4% 90,9%
выражена
2-4 дня
97,7%
3-5 дней,
68,2%>38,5°
81,2%
3-4 дня
70,5%

13. • Обнаружение
антигенов
вируса (ИФА,
РЛА)
• Определение
специфических
участков РНК в
фекалиях (ПЦР)
• Просвечивающая
электронная
микроскопия
фекалий
• Методы обнаружения
специфических антител

14. Тип диареи и
топический диагноз
Возбудители Клинические
синдромы
Секреторный
(«водянистая»
диарея без явления
метеоризма)
·Энтерит
·Гастроэнтерит
Холерные (Эль-
Тор, Бенгал),
галофильные, НАГ-
вибрионы
Энтеротоксигенные
штаммы:
oЭшерихий (ЭТЭ)
oКлебсиелл
oКлостридий
oКампилобактера
oСальмонелл
oИерсиний
oСтафилококка
oПротеев
oСинегной палочки
Синдром
дегидратации
(токсикоз с
эксикозом
1,2.3 степени);
Гиповолемичес
кий шок

15. Патогенез Критерии диагностики
Гиперсекреция и
нарушение всасывания воды и
электролитов энтероцитами
в результате:
Активации системы
аденилатциклазы (цАМФ) под
воздействием секреторных агентов
(бактериальных экзотоксинов,
простогландинов, серотонина,
кальцитонина и других
биологически активных веществ).
1. Вовлечение в патологический
процесс только тонкого отдела
кишечника.
2. Жидкий обильный водянистый
стул без патологических примесей.
3. Умеренная лихорадка или
гипотермия.
4. Отсутствие болевого синдрома и
бродильного процесса.
5. Быстро прогрессирующий
токсикоз с эксикозом, вплоть до
развития гиповолемического
шока или «алгидного» состояния
при холере.

16. 30,9
8,6
60,5
35,7
7,15
57,15
8,5
22,6
68,9
22,5
19,4
58,1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2007 2008 2009 2010
ЭТКП
ЭИКП
ЭПКП
В этиологической структуре эшерихиозов по данным лаборатории
микроэкологии НИИДИ преобладали ЭПКП на протяжении 4 лет, что не
совпадало со статистическими данными по РФ, которые говорили о
превалировании ЭИКП в структуре эшерихиозов в 2007-2008 гг.

17. 0 20 40 60 80
диарейный синдром более 5 раз
диарейный синдром до 5 раз
патологические примеси в стуле
наличие болей в ж ивоте
Т больше 40
Т 38,5-39,9
Т мах до 38,4
ЭТКП
ЭИКП
ЭПКП
%

18. Острый период болезни
Регидратационная Симптоматическая
Оральная Противорвотные
Парентеральная
Купирование:
Метеоризма
Энтеросорбенты
ААннттииддииааррееййнныыее
ЭЭттииооттррооппннааяя
Дисахаридозной
недостаточности
Пробиотики
Ферментотерапия
Низколактозная или
Оральные иммуноглобулины безлактозная диета

19. Острый период болезни
Антидиарейные
препараты
РРееггииддррааццииооннннааяя ттееррааппиияя
Оральная Пробиотики
Парентеральная
(инфузионная)
Энтеросорбенты
Регуляторы моторики и
ингибиторы секреции:
•Лоперамида гидрохлорид
•Индометацин
•Препараты кальция
•Октреотрид (сандостатин))
Этиотропная терапия
Антибиотики и
химиопрепараты

20. ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ
 Показания: эксикоз I и II ст.
 глюкозо-солевые растворы(гипоосмолярные – соотношение
Na/гл.- 60/90 ммоль/л, осмолярность 200-240 мосм/л +
энергетическая ценность до 100 ккал)
- Гастролит с экстрактом ромашки, Словения.
- Морковно-рисовый отвар ORS-200, Австрия.
- Гидровит с диоксидом кремния, Германия.
- Хумана-Электролит с фенхелем или бананом, Германия.
Регидрон чередовать с индифферентными
жидкостями !
ESPGAN, 2008

21. ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ
ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ
Показания:
начальные проявления диареи
токсикоз с эксикозом 1-2-ой степени
не тяжелое состояние больного
1-й этап – первые 6 часов : ликвидация существующего дефицита
массы тела за счет эксикоза. Объем жидкости рассчитывается по
формуле:
мл/час = (М х Р х 10) : 6
где, М = масса тела ребенка в кг
Р = % дефицита массы тела за счет эксикоза
(ориентировочно 50 мл/кг до 80 мл/кг и 100 мл/кг
за 6 часов)
2-й этап - последующие 18 часов : поддерживающая терапия
в объеме патологических потерь воды со стулом и рвотой -
 80-100 мл/кг массы тела или 10 мл/кг массы тела на каждое
испражнение – для детей раннего возраста
Раствор для пероральной регидратации: регидрон

22.  При выборе средств
«стартовой» этиотропной
терапии в начальном периоде
заболевания при легких и
среднетяжелых формах ОКИ
предпочтение следует отдать
альтернативным препаратам:
 пробиотикам,
 энтеросорбентам,
 иммуноглобулиновым
препаратам

23. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Противорвотные мероприятия:
 Разгрузка в питании
 Дробное дозированное кормление
 Противорвотные ЛС – метаклопрамид (реглан, церукал),
домперон (мотониум)
Купирование абдоминальных болей:
 Миотропные спазмолитики – но-шпа, папаверин,
тримебутин (тримедат)
 Блокаторы М-холинорецепторов – бускопан, метацин
 Энтеросорбенты (фильтрум, фильтрум-сафари)


24. Купирование явлений метеоризма:
 Низколактозная или безлактозная диета
 Пеногасители на основе ди- или симетикона – дисфлатил,
эспумизан, симетон, саб симплекс
 Ферментные препараты – креон, микразим
 Энтеросорбенты - фильтрум, фильтрум-сафари
Антидиарейные мероприятия:
 Рациональная диета с разгрузкой в питании
 Ферментные препараты – креон, микразим
 Энтеросорбенты - фильтрум, фильтрум-сафари
 Регуляторы моторики –лоперамид
 Ингибиторы секреции – индометацин, октреотид
(сандостатин), препараты кальция

25. Основная:
1. Инфекционные болезни у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В. Шамшева //
Учебник. – М.: ГЭОТАР, 2011. – 688 с.
2. Инфекционные болезни у детей / Тимченко В.Н. // Учебник для мед. вузов. – СПб.:
СпецЛит, 2011. – 624 с.
1. Дополнительная:
1. Острые кишечные инфекции у детей: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие
для врачей инфекционистов, педиатров, интернов ЛПУ города и края. – Красноярск:
Изд-во КрасГМУ, 2009 - 144 с.
2. Харченко Г.А., Буркин А.В. Кишечные инфекции у детей раннего возраста. М., Феникс
– 2008. - 286 с.
Электронные ресурсы:
1. ИБС КрасГМУ
2. БД МеdArt
3. БД Медицина
4. Емельянова Г.А. Детские инфекции: пути распространения, клинические
проявления, меры профилактики [Электронное издание] / Г.А.Емельянова,
Т.С.Макенькая. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – (CD-ROM)