Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

1. Néstor Arce González PIR
Pie diabético
Definición
El pie diabético es una patología derivada de la diabetes mellitus en la que se produce una
infección, ulceración o destrucción de los tejidos del pie que se asocia a alteraciones neurológicas y
vasculares periféricas típicas de la diabetes mellitus.
El pie diabético constituye un problema sanitaria de gran importancia ya que alrededor del 15% de
pacientes con diabetes padecerá una úlcera de este tipo y sus tratamientos y consecuencias sobre la
salud del individuo tienen un gran impacto socioeconómico.
Si bien se define que en el pie diabético hay un componente neuropático, uno isquémico y otro
infeccioso, a veces puede haber lesiones típicas de pie diabético sin presentarse un grado evidente
de alguno de estos factores. A continuación vamos a definir cada uno de estos factores.
Componente neuropático
La polineuropatía periférica es una complicación que aparece tanto en la diabetes mellitus tipo I y
tipo II y aparece cuando hay largos tiempos de hiperglucemia y cuando son especialmente altas. De
hecho es infrecuente encontrarla en pacientes con diabetes de menos de cinco años de evolución.
No obstante, cuando la diabetes es de 10 a 15 años de evolución es frecuente encontrar evidencias
de existencia de neuropatía.
La neuropatía ocasiona una disminución de la sensibilidad en los pies ante estímulos dolorosos,
haciendo que los pacientes afectos de esta complicación no realicen cambios en la postura de los
pies ante agentes lesivos como haría una persona sin diabetes. Suele ser frecuente que el paciente
diabético con neuropatía no se dé cuenta de la existencia de pequeños objetos dentro de sus zapatos,
por lo que se producirán lesiones en sus pies sin percatarse de ello.
A nivel motor, la neuropatía ocasiona una atrofia de los músculos intrínsecos del pie así como una
atrofia del tejido graso de la planta del pie, disminuyendo de tal manera la protección que ofrece
ante el traumatismo sostenido que supone el caminar.
A nivel de la inervación autónoma, la neuropatía genera una disminución en la secreción de las
glándulas sudoríparas, por lo que la piel del pie se seca en exceso y termina generando
hiperqueratosis y grietas. Estas favorecen la formación de lesiones y la posterior infección.
Asimismo, el deterioro de la inervación simpática de los capilares sanguíneos generan una
vasodilatación que aumenta la reabsorción ósea.
Componente vascular periférico
Los pacientes diabéticos presentan una aterosclerosis acelerada que tendrá como consecuencia una
disminución del aflujo sanguíneo distal. El desarrollo de enfermedad vascular periférica no sólo
presenta como factor de riesgo la diabetes, sino que también lo son el consumo de tabaco, la
dislipemia, la hipertensión arterial y la obesidad.
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A nivel capilar (lo que se conoce como microangiopatía diabética), existe un engrosamiento de la
membrana basal capilar que, si bien no es oclusivo, sí que genera un aumento de la permeabilidad
capilar que ocasiona otras patologías en la diabetes como la formación de exudados retinianos o la
microalbuminuria en el riñón. En el pie se ha visto que favorece la infección de las lesiones
Componente infeccioso
Si bien no se tiene totalmente claro que los pacientes diabéticos posean un déficit inmunitario
relativo, se ha visto que las heridas que se infectan en los pies de los diabéticos responden peor que
en pacientes no diabéticos. Esto es así debido a que el pie se encuentra en una situación de isquemia
crónica y con ello la función inmune no es plena. Además, dicha isquemia favorece que no se
alcancen niveles de antibióticos suficientemente altos para eliminar los agentes infecciosos
causantes.
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Diagnóstico
Para realizar una aproximación diagnóstica del pie diabético debemos centrarnos en cual es el
principal factor que lo está causando (causa traumática, neuropática, isquémica o neuroisquémica).
A estos cuatro factores se le sobreañade la infección.
Para delimitar estos factores empezaremos por palpar los pulsos distales de las piernas. En caso de
estar presentes podemos descartar la isquemia como causa primaria del pie diabético. A
continuación realizaremos pruebas de sensibilidad del pie (ver más adelante). En el caso de que la
sensibilidad esté conservada podremos suponer que el factor traumático es el más relevante. En el
caso de que la sensibilidad esté abolida podremos pensar que la neuropatía ha podido facilitar el
desarrollo del pie diabético.
En el caso de que los pulsos periféricos estén ausentes, podremos pensar que la isquemia está
teniendo un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. Al igual que en el caso anterior,
realizaremos pruebas de sensibilidad. De mantenerse conservada la sensiblidad podremos decir que
la isquemia es la causante principal de estado del pie del paciente. En el caso de que la sensibilidad
se encuentre disminuida diremos que hay un factor neuroisquémico.
A veces la palpación de los pulsos pedios es dificultosa. Por ellos nos será útil también inspeccionar
la piel de la pierna. Son signos de isquemia la desaparición del vello del dorso del pie, el
engrosamiento y deformidad de las uñas, la atrofia del tejido celular subcutáneo o la coloración
rojiza que adopta la pierna al dejarla colgando sobre la cama. Además, si el paciente tiene clínica de
claudicación intermitente podremos deducir que hay un estado de isquemia crónica en los miembros
inferiores. Otras formas de valorar el estado isquémico del paciente es mediante la realización de un
Eco Doppler en las arterias de la extremidad o el índice tobillo/brazo (índice de Yao).
La polineuropatía del diabético suele seguir una distribución en calcetín y se puede explorar
mediante diapasones, los filamentos de Semmes-Weinstein o la ausencia de reflejo aquíleo.
La infección del pie diabético se hará patente mediante los siguientes signos:
• GENERALES: Mal control metabólico del paciente, fiebre, taquicardia, leucocitosis persistente,
elevación de la velocidad de sedimentación globular.
• LOCALES: Herida que desprende mal olor, presencia de zonas cutáneas con cambio de
coloración, eritema en el pie, edema del pie, presencia de linfangitis, crepitación en los tejidos
adyacentes a la herida, supuración evidente de los bordes de la herida a la presión.
Lesiones asociadas que pudieran facilitar las infecciones del pie diabético
Los callos y las callosidades son capas gruesas de piel que aparecen cuando
hay demasiada fricción y presión en un solo punto. Los callos y las
callosidades pueden infectarse.
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Las ampollas pueden formarse cuando los zapatos ejercen presión en un solo
punto. Cuando los zapatos no calzan bien o cuando se usan sin calcetines, se
puede formar una ampolla. Las ampollas pueden infectarse.
Las uñas encarnadas ocurren cuando la orilla de una uña se clava en la piel y
crece. La piel puede ponerse roja e infectarse. Las uñas se pueden encarnar
cuando se cortan demasiado profundamente las esquinas de las uñas de los
pies. Las uñas también se pueden encarnar cuando los zapatos están muy
apretados.
Los juanetes se forman cuando el dedo gordo del pie está inclinado hacia los
otros dedos y, como resultado de eso, la sección del hueso que está en la base
del dedo gordo aumenta de tamaño. Los juanetes pueden ponerse rojos, causar
dolor e infectarse. Los juanetes se pueden formar en uno o en ambos pies. Los
zapatos con punta estrecha pueden causar juanetes. Los juanetes por lo general
son más frecuentes en algunas familias. Se pueden eliminar con cirugía.
Verrugas plantares. Las verrugas generalmente se forman en la planta del
pie.
Los dedos en martillo se forman cuando un músculo del pie se debilita. La
debilidad puede ser causada por los nervios que han sido dañados por la
diabetes. El músculo débil hace que los tendones del pie se vuelvan más
cortos y que los dedos se doblen hacia abajo. También puede llegar a tener
llagas en la planta del pie y arriba de los dedos. Los pies pueden cambiar de
forma. Los dedos en martillo pueden hacer que sea difícil caminar y
encontrar zapatos que calcen bien. Los dedos en martillo por lo general son
más frecuentes en algunas familias. Los zapatos demasiado pequeños
también pueden causar los dedos en martillo.
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La piel seca y partida ocurre cuando hay lesión de los los nervios autónomos de las piernas y los
pies. La piel seca puede partirse y permitir la entrada de bacterias que causan infección.
La infección fúngica de la piel favorece la sobreinfección por bacterias. La
infección puede pasar a las uñas de los pies volviéndolas más gruesas,
amarillas y difíciles de cortar.
Clasificación del pie diabético.
Los grados I, II y III suelen correlacionarse con lesiones neuropáticas mientras que los grados IV y
V con lesiones isquémicas.
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Tratamiento genérico del pie diabético
El manejo del pie diabético es complejo y se recomienda que dicho manejo se realice de forma
multidisciplinar, siendo en la mayoría de los casos el primer profesional de la salud que lo aborda el
médico de atención primaria. A este nivel asistencial deberá tenerse muy en cuenta los siguientes
puntos:
- Cuando se aborde a un paciente diabético con una lesión en el pie hay que pensar en la lesión
como la consecuencia de un todo. El abordar tan solo la herida probablemente conducirá a un
fracaso de la cicatrización de la misma. Por lo tanto es muy importante el control metabólico del
paciente.
- Conocer la patogenia del pie diabético es fundamental, pues su desconocimiento conduce a una
indicación constante de pomadas, tratamientos tópicos y apósitos que no terminan de curar la herida
del paciente si no se ahonda más allá en el problema.
- Pie diabético no equivale a pie isquémico.
- El tratamiento postural, el reposo, el mantener los miembros inferiores elevados y descargar de
preisón la zona ulcerada es tan importante como una buena cura de la herida.
- El médico responsable debe inspeccionar las curas regularmente.
- Es necesario y prioritario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico y los fragmentos óseos
infectados.
- Cuanto antes se diagnostique la infección, menos probabilidades habrá de requerir de una
amputación para solucionar el problema.
- Las lesiones que pueden ser tratadas de forma ambulatoria son las Wagner tipo I y tipo II
- La radiografía del pie es fundamental para la orientación terapéutica, pudiéndose encontrar
cuerpos extraños enclavados, gas en partes blandas (enfisema por bacterias anaerobias) y
osteomielitis.
- El tratamiento antibiótico deberá cubrir tanto microorganismos aerobios como anaerobios,
debiéndose instaurar de forma empírica. Los cultivos de la lesión no suelen dar buenos resultados.
Se pueden utilizar los siguientes antibióticos:
- Amoxicilina/Ácido clavulánico
- Ampicilina/sulbactam
- Ciprofloxacino
- Ciprofloxacino + clindamicina
- Ciprofloxacino + metronidazol
En algunos casos el tratamiento es más complejo, requiriéndose además desbridamientos amplios
en quirófano.
- El paciente será enviado a un servicio especializado en las siguientes circunstancias:
- Paciente no colaborador
- Mal estado general, paciente séptico.
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- Imposibilidad de proporcionar una asistencia domiciliaria adecuada.
- Descompensación diabética.
- Falta de respuesta al tratamiento tras 4-5 días.
- Celulitis ascendente.
- Afectación de planos profundos del pie.
- Ostemielitis.
- Infección en paciente con circulación precaria que pudiera devenir en gangrena.
Tratamiento de la úlcera neuropática
El tratamiento se basa en cuatro "D": Desbridamiento, desinfección, descarga y descartar
osteomielitis.
Desbridamiento: Normalmente, la úlcera neuropática se encuentra en la cara plantar del pie, y suele
estar rodeada de una importante hiperqueratosis, que es el mecanismo fisiopatológico que desarrolla
el organismo cuando existe elevadas presiones en el pie. La hiperqueratosis debe ser eliminada para
dejar la úlcera a plano. A veces existen esfacelos en el fondo ulceroso, y en tal caso hay que
eliminarlos. Para ello hay diferentes técnicas quirúrgicas o tratamientos enzimáticos o también de
forma mixta. Últimamente hay investigaciones sobre el uso de larvas para el desbridamiento de
estas úlceras.
Desinfección: Si la infección no es lo suficientemente grave como para poner en riesgo la
extremidad y requerir amputación, se podrá instaurar antibioterapia y una vigilancia estrecha de
forma ambulatoria. Asimismo, hay evidencia de que los microorganismos pueden interferir con la
cicatrización de la herida sin que haya signos clínicos de infección. Debido a esto, se está optando
por el uso habitual de descontaminantes y de apósitos de plata que frenan la proliferación bacteriana
de la piel afecta. Estos apósitos son útiles como terapia de mantenimiento hasta que el paciente
acuda a los servicios especializados.
Descarga: Es importantísimo para las úlceras neuropáticas plantares. Como método estandarizado
se ha utilizado el yeso de contacto total porque produce una redistribución de las presiones del pie y
obliga al paciente a seguir el tratamiento porque no se puede retirar el yeso por sí mismo. Como
contrapartida tiene que imposibilita la vigilancia de la herida y que puede ocasionar otras heridas
por zonas de demasiada presión. Existe alternativas ortopédicas como los fieltros o los zapatos de
medio pie (ver imágenes)
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Descartar osteomielitis: Siempre se debe descartar la osteomielitis subyacente a una úlcera. Para
ello se realiza la palpación del hueso mediante un estilete estéril a través de la úlcera. Esta prueba
tiene una sensibilidad del 66%, una especificidad del 85% y un valor predictivo positivo del 89%.
También debe realizarse una radiografía del pie. Si la radiografía no muestra cambios sugestivos
propios de la osteomielitis y en cambio la exploración clínica sí lo sugiere, deberá repetirse la
radiografía a los 7-10 días pues este método radiológico puede tardar en evidenciarlos.
Posibles motivos por el que una úlcera neuropática no cure
Hay tres motivos fundamentales para ello:
- Existencia de enfermedad vascular periférica asociada. En este caso se trataría de una úlcera
neuroisquémica. La isquemia dificultaría el aporte de nutrientes y oxígeno necesarios para que la
cicatrización se realice de forma adecuada.
- Presencia de osteomielitis. Si la úlcera va decreciendo pero sigue sin reepitelizarse y con cierta
supuración a la presión, hay que sospecharla. La radiografía puede ser normal, y en tales casos se
debe descargar con gammagrafía con leucocitos marcados o resonancia magnética nuclear.
- Es posible que las descargas no se estén realizando de forma adecuada y el paciente esté utilizando
toda la planta del pie para apoyarse.
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Prevención
El control de la glucemia es fundamental para la prevención de desarrollo de pie diabético. Además
de esto, el cuidado local como una buena higiene, un cortado de uñas adecuado y una inspección
regular por parte del paciente de sus pies es fundamental.
Recomendaciones con respecto al calzado:
1. Mantener los pies secos poniéndoles talco no medicinal antes de colocarse los zapatos, calcetines
y medias.
2. No usar zapatos sin colocarse calcetines
3. No usar sandalias u otros zapatos que dejen los dedos o talones al descubierto.
4. Usar calcetines y medias bien acolchados.
5. Evitar zapatos de tacón alto y los zapatos terminados en punta.
6. Usar calcetines o medias bien acolchados sin costuras internas, ni de nylon ni con bandas
elásticas.
7. No usar calzado incómodo o ajustado que roce o lesiones los pies, la punta del zapato debe
permitir el movimiento de los dedos.
8. Consultar al médico antes de comprar zapatos ortóticos especiales.
9. Comprar el calzado al final del día cuando sus pies están algo hinchados. Si así resulta cómodos
probablemente lo serán durante todo el día.
10. Ablandar los zapatos nuevos poco a poco, usándolo una hora por día durante varios días.
11. Cambiar su calzado y sus calcetines todos los días.
12. Evitar el uso de sandalias de tiras o de calcetines con costuras que puedan causar puntos de
presión.
Casos clínicos
A continuación se expondrá dos casos clínicos de dos úlceras distintas, una isquémica y otra
neuropática, que ejemplifiquen la terapéutica a seguir en ambos casos.
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Úlcera isquémica con osteomielitis del calcáneo
Paciente de 82 años de edad y buena calidad de vida que
acudió al servicio por úlcera en cara externa del talón
derecho de diez meses de evolución. Como antecedentes
patológicos personales presentaba hipertensión arterial,
diabetes mellitus tipo II de veinte años de evolución en
tratamiento con insulina, cardiopatía isquémica con
colocación de stents. No alergias a fármacos conocidos.
Se había intentado terapias locales sin que mejorara
significativamente la cicatrización de la úlcera. El cuadro
se acompañaba de dolor muy severo con afectación de la
calidad de vida.
En la exploración física se observaba exposición ósea en la cara externa del pie, de aspecto
típicamente isquémico. Pulso femoral presente. Los pulsos poplíteo y distales estaban ausentes. Se
había indicado una amputación mayor para paliar el proceso.
Debido a las características isquémicas de la lesión, se le
dio prioridad a este aspecto y se indicó arteriografía y
tratamiento endovascular si procedía. Se realizó
angioplastia transluminal percutánea del sector femoro-
poplíteo derecho, angioplastia transluminal percutánea de
tibial anterior derecha y recanalización de poplítea
derecha.
Al realizarse la revascularización se consiguió que el pie
estuviera bien perfundido, por lo que la intervención de la
úlcera podría realizarse con más garantías de éxito. En este
caso al existir osteomielitis y signos de celulitis se optó por
el tratamiento quirúrgico y antibioticoterapia.
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Se realiza un desbridamiento amplio y exéresis de los
huesos infectados, presentando a las 48 horas de la
intervención tras las curas pertinentes un buen aspecto con
un buen lecho de la herida.
Al alta se le indican las curas que deberá aplicarse y más
tarde se observa como la úlcera ha cicatrizado de forma
satisfactoria, devolviendo al paciente la autonomía
perdida.
Úlcera neuropática en cara plantar del dedo gordo
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Esta paciente presenta una úlcera en el primer dedo del pie izquierdo de un año de evolución.
Refiere que la herida se cerraba esporádicamente pero que empezaba a supurar a los pocos días.
Esta clínica de cicatrización incompleta con supuración es típica de la osteomielitis. En la fotografía
se aprecia la supuración a través de la herida.
Se le realiza una radiografía y se objetiva la destrucción parcial de la
falange distal del dedo afecto.
Se indicó tratamiento quirúrgico en el que se realiza un
desbridamiento amplio y exéresis del hueso infectado. La
foto de la derecha muestra cómo quedó la herida
quirúrgica tras realizar el procedimiento.
En el postoperatorio es muy importante realizar una
correcta descarga de presión de la zona, porque puede
hacer que la herida no se cicatrice adecuadamente. Para
ello se le indicó a la paciente el uso de un zapato de
medio pie como se muestra en la imagen.
Finalmente se muestra una imagen de la cicatrización
completa. Cabe mencionar que tras cuatro años de
seguimiento no ha habido recidiva de la lesión.
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Perspectivas de futuro y datos varios
Como se ha citado anteriormente, el pie diabético es un problema importante a nivel sanitario,
económico y social, estimándose que el 15% de los diabéticos llegarán a padecer lesiones en sus
pies y se estima que el costo medio de un paciente diabético ulcerado independientemente de la
terapéutica que haya seguido es de 28.000 dólares americanos.
Actualmente existen estudios poco alentadores con respecto a la incidencia de amputaciones, pues
no se ha visto un descenso importante de las amputaciones pese a que se han reducido el número de
lesiones gracias a los programas de prevención. Es necesario que se hagan más estudios
prospectivos para analizar mejor este hecho.
Con respecto a la prevención queda aún camino por recorrer, ya que muchos de los pacientes
diabéticos que acuden a consulta no se quitan los zapatos y los calcetines para una adecuada
inspección.
Bibliografía
http://www.piediabetico.net/articulos-cientificos.html
http://www.piediabetico.net/articulo-generalidades.html
http://www.piediabetico.net/casos-1-isquemica.html
http://www.piediabetico.net/casos-3-dedo_gordo.html
http://piediabeticoduepamimia.blogspot.com/
http://www.cibernetia.com/tesis_es/CIENCIAS_MEDICAS/CIRUGIA/CIRUGIA_VASCULAR/4
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