Parte 04 del Módulo IV del Diplomado en Hematología y Banco de Sangre. Ponente: Dr. Carlos Esquerre Aguirre Fecha: 13 de Setiembre de 2015. Trujillo - Perú.

1. DIPLOMADO EN HEMATOLOGÍA Y
BANCO DE SANGRE
MÓDULO IV (13 de Setiembre de 2015)
CLASE 4

2. Guías de uso de
Hemocomponentes
Dr: Carlos Esquerre Aguirre
Jefe del Servicio de Hemoterapia
Y Banco de Sangre del HVLE

3. MEDICINA TRANSFUSIONAL
Objetivos
• Corregir las hemorragias
• Normalizar los trastornos de la
coagulación
• Otros:
(albúmina, inmunoglobulinas...)
• Incrementar el trasporte
de O2 a los tejidos

4. MEDICINA TRANSFUSIONAL :
Objetivos
• No transmisión de enfermedades
• No responsable de efectos adversos
Tratamiento del enfermo con CS
Eficaz
Que el enfermo se beneficie del
tratamiento

5. Transfusión de CH
• Constituye uno de los pilares del
tratamiento en el enfermo con anemia
• A pesar de los millones de unidades de CH
transfundidos hay poca evidencia de cuándo
y donde éstos son “eficaces o ineficaces”
Seguimos confusos respecto al “uso óptimo” en
las diferentes situaciones clínicas en las que
rutinariamente transfundimos.
y por tanto

6. Transfusión de CH
Beneficios
Retos
La transfusión de CH puede
ser una intervención vital en
el contexto de la hemorragia
aguda
La transfusión de CH aporta una
rápida expansión de volúmen y
aumenta la capacidad de
transportar O2
La transfusión de CH puede
asociarse a complicaciones y
reacciones potencialmente
graves.
Los CH son un recurso escaso que
obliga a un uso apropiado y
responsable, basado en el balance
favorable a los efectos positivos de
la transfusión frente a los posibles
efectos adversos

7. Transfusión en
hemorragia aguda

8. Hemorragia aguda:
Los límites de la compensación
• A 5 gr/dl se mantiene el VO2, pero se producen cambios
del ST (5%) y se afecta la memoria
• A 6 gr/dl se afecta ligeramente la función cognitiva
Estos resultados no son extrapolables a contextos clínicos
en los que la anemia coexiste con otras comorbilidades
Weiskopf et al. JAMA 1998.
Anemia voluntarios sanos despiertos
Hemodilución aguda isovolémica: Hb 4gr/dl
En enfermedad arterial coronaria: Hb 7gr/dl
El umbral de Hb crítico es desconocido en humanos
Estudios experimentales:
 En humanos:
 Modelos animales:

9. Hemorragia aguda:
Los límites de la compensación
Varón de 84 a., testigo de Jehová
DO2 crítico bajo anestesia: Hb de 4gr/dl
Murió postoperatoriamente con 1,6gr/dl de Hb
Van Woerkens et al. Anesthesia Analg. 1992

10. Hemorragia aguda:
Los límites de la compensación
Datos sugestivos de que el punto crítico está
próximo
 Hipovolemia
 Hipoxemia
 Anemia
 Enfermedad cardíaca isquémica
 Enfermedad vascular sistémica
 Aumento de la actividad metabólica (aumento del
consumo de O2)
 fectación de la función ventricular (bajo gasto
cardíaco, no reserva

11. Hemorragia aguda:
Los límites de la compensación
• Edad Función cardíaca
• Signos/ síntomas de anemia Función pulmonar
• Velocidad de la pérdida de sangre Enf. Cardíaca isquém.
• Volumen de la hemorragia Tratamientos farmacológ.
• Expectativa de control de la
hemorragia
Parámetros a evaluar cuando se
considera la transfusión

12. Transfusión en anemia aguda
Nivel de Hb Indicación
Hb: > 10 gr/dl Raramente
indicada
Hb: < 6 gr/dl Siempre indicada
Hb: 6- 10 gr/dl Evaluar riesgos
del enfermo

13. Transfusión en
la anemia crónica

14. DEFINICIÓN DE ANEMIA
CRÓNICA
No existe una definición precisa de anemia
crónica:
“anemia que persiste más de 2 a 6 meses”
Anemias crónicas secundarias
Anemias crónicas primarias

15. PREVALENCIA DE LA ANEMIA
CRÓNICA
• Deficiencia del hierro
• Deficiencias nutricionales
• Anemia de la inflamación crónica: Artritis
reumatoide: 33- 60% ( Wilson et al. Am J Med. 2004)
• En enfermedad renal crónica: 80% prediálisis
(Obrador G et al. J Am Soc Nephrol. 1999)

16. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL
RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE
LA ANEMIA CRÓNICA?
• Porque puede representar el primer signo de
una enfermedad no diagnosticada
• Porque la anemia crónica implica ¨ riesgo ¨:
no es escasa la evidencia de que la a.
crónica se asocia con riesgos y peor
pronóstico en poblaciones seleccionadas

17. TRANSFUSIÓN EN ANEMIA
CRÓNICA
La mayoría de las anemias crónicas
pueden ser tratadas sin transfusiones
Hierro
Vitamina B12
Ácido fólico
Proteínas eritropoyéticas
Tratamiento de la enfermedad subyacente...

18. TRANSFUSIÓN EN ANEMIA
CRÓNICA
• ¿ Cuál es el riesgo de la anemia?
Tolerancia a la anemia
• ¿Cuál es el riesgo de la transfusión?
¿ Cuando plantear la transfusión?

19. Anemia crónica, transfusión y
pronóstico
• N= 64389 enfermos; Hospital NE, 500 camas
( 3 años de seguimiento)
• La hª de anemia se asoció a un aumento de la
estancia hospitalaria, de la mortalidad y de la
transfusión alogénica tras el ajuste para la
severidad de la enfermedad por el score
Charlson
• La transfusión de CH alogénicos se asoció a
un incremento de las complicaciones y de la
mortalidad tras un análisis de multivarianza y
ajuste para la edad y comorbilidad
• Datos Infonalé, West Chester, PA. 2006

20. RIESGO DE LA ANEMIA CRÓNICA
• Edad
• Masa corporal del enfermo
• Enfermedad primaria y gravedad
• Comorbilidad: estado hemodinámico, sepsis,
medicamentos,…
• Estado de hidratación
• velocidad de comienzo y gravedad de la anemia
• Cirugía, anestesia?
• Hemorragia previsible..
Hb. necesaria para la oxigenación adecuada
¿Qué grado de anemia puede tolerarse
sin aumentar la morbilidad /mortalidad?
Cuestión clínica compleja, no respuesta generalizable:

21. TRANSFUSIÓN EN ANEMIA
CRÓNICA
Mayor tolerancia que en a. aguda:
Los mecanismos adaptativos, (aumento de 2,3 DPG)
facilitan el trasporte de O2
No existe un algoritmo apropiado de
intervención en la anemia crónica que
se apoye en el consenso médico.
¿¨ Hb óptima ¨?: medida subjetiva
¿¨ Hb crítica ¨?: nivel de Hb por debajo del
cual se compromete la liberación de O2

22. TRANSFUSIÓN EN ANEMIA
CRÓNICA
– Usar el umbral de Hb como único criterio
transfusional
– Seguimos sin una comprensión clara de los
riesgos de la anemia versus los riesgos
/beneficios de la transfusión
En a. crónica los índices de transfusión inapropiada
son con frecuencia muy elevados

23. ¿Cuándo transfundir a enfermos con
a. crónica y enf. cardiovascular?
– Si no SCA: Hb entre 7-9g/dl parecen tan
seguras como Hb entre 10- 12 g/dl.
– En SCA: ¿mantener Hb entre 7-9gr/dl?,
¿mantener Hb > 10gr/dl?
Guías de uso de CH en a. crónica: no
recomendaciones claras para enfermos con
patología cardiovascular
Decisión transfusional en el enfermo individual: en
¨cabecera ¨
¨ El arte de la Medicina ¨ aún es necesario...

24. Uso apropiado en la
transfusión de plaquetas

25. Dosis de Transfusión de Plaquetas
• 1 U cada 10 Kg. aumenta 5000-7000 plaquetas/U
• 10 ml/Kg. en pediatría o neonatología
• Aféresis: 3,1 x 1011 plaquetas 17000/µl
4,9 x 1011 plaquetas 32000/µl
Altas dosis permitió transfusiones cada 72 hs.

26. Transfusión de plaquetas
Recomendaciones para la selección del CP según ABO y Rh
• El grupo ABO debe ser respetado tanto como
sea posible.
Grado de Recomendación 1 B
• La administración de plaquetas ABO no
idénticas es aceptable. En particular cuando
hay escasez de CP o si el paciente requiere
plaquetas HLA compatibles y las mismas no
son ABO idénticas.
Grado de Recomendación 2 C

27. Transfusión de plaquetas
Recomendaciones para la selección del CP según ABO y Rh
• Las plaquetas grupo O sólo podrán serán usadas para pacientes “no O” si se ha
realizado la determinación del título de isohemaglutininas y éstas no presentan
títulos >1:64 de anti-A y anti- B)
• Considerar posibilidad de hemólisis debida a transfusión de CP O a pacientes de
otros grupos ABO, particularmente en niños.
Grado de Recomendación 1 C
• La transfusión de CP ABO no idénticos debe considerarse como causa de
refractariedad plaquetaria
Grado de Recomendación 1 B

28. Transfusión profiláctica de plaquetas
Recomendaciones para pacientes estables
• Pacientes con insuficiencia medular secundaria a
aplasia medular, enfermedades oncohematológicas,
QT,: umbral 10 x 109 /L.
Grado de Recomendación 1 A
• Pacientes con cierto tipo de tumores sólidos
(especialmente los localizados en SNC y tumores
ginecológicos, melanoma, vejiga o colon, con grandes
sitios de necrosis tumoral): umbral 20 ×109 /L.
Grado de Recomendación 1 B

29. Transfusión profiláctica de plaquetas
Recomendaciones para diversas intervenciones
quirúrgicas
Intervención Umbral de plaquetas sugerido Grado de Recomed.
Neurocirugía ≥100 x 109/L 1C
Biopsia hepática ≥50 x 109/L 2B
Bypass cardiopulmonar ≥50 x 109/L 1A
Cx. mayor en pac. con leucemia ≥50 x 109/L 1C
Endoscopía digestiva ≥40 x 109/L 1C
Colocación de catéter central ≥40 x 109/L 1B
Fibrobroncoscopía y LBA ≥30 x 109/L 1B
PL en LMA ≥25 x 109/L 1C
PL en LLA ≥10 x 109/L 1B

30. Transfusión profiláctica de plaquetas
• Destrucción periférica de origen
inmunológico
No está indicada, dada la fisiopatología
de la plaquetopenia, requieren de
tratamiento no transfusional, salvo en
pacientes con hemorragia de SNC, fondo
de ojo o gastrointestinal activa.
Grado de Recomendación 1A

31. Transfusión profiláctica de plaquetas
• Consumo/Secuestro Plaquetario (CID, PTT,
hiperesplenismo, sindrome de Kasabach-
Merritt)
La indicación y dosis debe ser evaluada por
el hematólogo, en base a estudios de
laboratorio que precedan a la indicación.
En el hiperesplenismo que serán sometidos
a Cx, la transfusión deberá efectuarse en
forma concomitante o inmediatamente antes
de iniciar el procedimiento.
Grado de Recomendación 2 C

32. Transfusión terapéutica de plaquetas
• Insuficiencia medular
Asociada a sangrado GI, pulmonar y del SNC: mantener
un rto. >50 x 109/L
Grado de Recomendación 1 C
• Destrucción periférica de origen inmunológico (PTI)
Sólo transfundir ante sangrado GI, del SNC u ocular,
independientemente del recuento de plaquetas.
Además: tratamiento médico adecuado, para bloquear el
consumo de las plaquetas rodeadas por anticuerpo y disminuir
la producción del autoanticuerpo, que es el único tratamiento
etiológico.
Grado de Recomendación 1 C

33. Transfusión terapéutica de plaquetas
• Consumo/secuestro plaquetario
Sólo si el sangrado está vinculado a la
trombocitopenia y no a las causas del
consumo o secuestro.
La transfusión será considerada en la severa
trombocitopenia + sangrado activo o con
riesgo de sangrado (previo a un
procedimiento invasivo).
Se recomienda mantener el nivel de
plaquetas ≥ 50 x 109/L
Grado de Recomendación 1 C

34. Transfusión terapéutica de plaquetas
• Disfunción plaquetaria
Independientemente del rto., ante la presencia
de sangrado debe indicarse la transfusión.
Grado de Recomendación 1 C
• Hemorragia masiva
Los CP deberían corregir la coagulopatía
clínica asociada a la disminución del recuento
de plaquetas o la causada por la disfunción de
las mismas.
Se recomienda mantener un rto. de 50 x 109/L.
ó >75 x 109/L si la injuria incluye
politraumatismo o TCE
Grado de Recomendación 1 B