Vigilancia endoscópica de pólipos colónicos
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Vigilancia endoscópica de pólipos colónicos Sesión de los Viernes Dra. Ana María Alvarez Castro Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
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Vigilancia endoscópica de pólipos colónicos
- 1. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Vigilancia endoscópica de pólipos Ana María Álvarez Castro Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
- 2. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Colonoscopia y polipectomía
- 3. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Vigilancia endoscópica Se define como la acción de testar a personas asintomáticas con un riesgo aumentado de cáncer colorrectal. El objetivo es prevenir o mitigar consecuentemente la incidencia de cáncer de colon y su mortalidad. La polipectomía endoscópica previene el desarrollo de cáncer de colon y la mortalidad derivada. Después de la polipectomía sabemos que hay más riesgo de presentar otros adenomas Adenomas de alto riesgo Número ≥ 3 adenomas Histología: velloso/DAG Tamaño > 1 mms Localización proximal
- 4. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Vigilancia endoscópica Zauber et al, MEJM 2012
- 5. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Prevalencia de lesiones avanzadas Mayor tasa de mortalidad por cáncer de colon en personas de raza negra 34,3/100.000 varones 24,5/100.000 mujeres Mayor incidencia de CCR en raza negra: 15,5-23% más alta Estudio multicéntrico americano (25 estados) Objetivo: valorar la prevalencia y localización de pólipos > 9 mms en blancos y negros sometidos a colonoscopia de cribado. Lieberman et al, JAMA 2008; 24;300(12)
- 6. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD)
- 7. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Prevalencia de lesiones avanzadas Lieberman et al, JAMA 2008; 24;300(12)
- 8. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Vigilancia endoscópica ¿Cuáles son los riesgos? ¿mayor detección de adenomas o de CCR? ¿Cuál es el objetivo? ¿detectar adenoma? ¿reducir la mortalidad por cáncer de colon? Después de una colonoscopia basal de calidad ¿sirve para algo la vigilancia endoscópica? ¿ Nos aporta seguridad absoluta? La colonoscopia no es perfecta Aparición de cáncer de intervalo.
- 9. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) • Se define como el cáncer de colon diagnosticado después de una colonoscopia de cribado o test cuando no es diagnosticado cáncer de forma inicial y antes del siguientes examen recomendado. • Incidencia 0,6-2,1% • ¿Por qué se detectan? • CCR no detectados: 52-58% • Fallo de biopsias: 5% • Resección incompleta: 9-19% • CCR de novo: 13-24% Vigilancia endoscópica Cáncer de intervalo Le Crlerg, Gut 2014 Robertson, Gut 2014
- 10. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) ¿Por qué ocurren cánceres de intervalo? Tumores de crecimiento rápido Síndromes hereditarios no reconocidos Polipectomía incompleta Limitaciones técnicas de la colonoscopia Adenomas planos Mucosa oculta Mala calidad técnica de la colonoscopia Deficiente preparación
- 11. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Polipectomía incompleta Guía Europea de calidad en el cribado de CCR se recomiendan como medida de calidad Extirpación de pólipos > 5 mms: asa fría Estudio austríaco (2007-2013): 128.969 colonoscopia Tasa de detección de pólipos: 39,6% Técnica de resección con pinza • Pólipos < 5 mms: 91,3% • Pólipos ≥ 5 mms: 46,4% La tasa de extracción de pólipos ≥ 5 mms con asa se correlaciona de forma significativa • Tasa de detección de adenomas • Intubación cecal Prito-Arias M, Gastrointest Endosc 2014;79; AB129
- 12. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Vigilancia endoscópica
- 13. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Deficiente preparación Se define como adecuada preparación la que permite Detectar pólipos > 5 mms Visualizar el 90% de la mucosa Una mala preparación condiciona: Mayor tiempo de exploración Mayor nº de exploraciones repetidas Mayor riesgo Mayor coste Menor detección de pólipos ≤ 1cm
- 14. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Deficiente preparación Tasa de adenomas perdidos Chokshi et al. Gastrointest Endosc 2012;75:1197-1203.
- 15. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Tasa de adenomas perdidos = 47.9% Localización: Colon derecho: Adenomas: 64.8% Lesiones de alto riesgo: 80% Chokshi et al. Gastrointest Endosc 2012;75:1197-1203. Nº de adenomas en 2ª EDB Nº de adenomas en total X 100 Deficiente preparación Tasa de adenomas perdidos
- 16. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) 3047 colonoscopias mal preparadas (2006-08) 505 se repitieron en los 3 años siguientes • Se excluyen 289 (mala preparación, restos de pólipos) • Se analizan 216 Lebwhol et al. Gastrointest Endosc 2011;73:1207-1215. Se extirparon todos los pólipos encontrados en la 1ª exploración Deficiente preparación Riesgo medio. Cribado
- 17. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) 1ª EDB 2ª EDB Tasa de adenomas no encontrados Adenomas 78 69 45% Alto riesgo 37 14 27% Lebwhol et al. Gastrointest Endosc 2011;73:1207-1215. Screening subgroup: Per-adenoma miss rate Adenoma = 43% Advances adenoma = 37% Deficiente preparación Riesgo medio. Cribado
- 18. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Limpieza endoscópica Escalas
- 19. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Limpieza endoscópica Escala de Boston Su validación a incluido un estudio de detección de adenomas con los diferentes niveles de limpieza Preparación inadecuada 1 segmento con 0-1 puntos Puntuación total < 6 puntos
- 20. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Colonoscopia de cribado Situación especial Individuo asintomático llamado a ser cribado Los individuos llamados han de tener la mejor experiencia posible. Finalidad preventiva y no diagnóstica Implicaciones sobre colonoscopia normal: Salida del cribado Minimizar síntomas Complicaciones “no justificadas” La colonoscopia de cribado no debe de interferir con la asistencia a pacientes sintomáticos.
- 21. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Lesiones metacrónicas Lesiones metacrónicas Neoplasias/carcinomas (1,8-1,9% series españolas) Adenomas (+++): 25-48% (42,4% series españolas). En su mayor parte y con mayor frecuencia son adenomas y con mucha menor frecuencia carcinomas colorrectales Su identificación permite adoptar tratamiento curativos (tanto endoscópicos como quirúrgicos) Neoplasia metacrónica Lesión tumoral maligna con confirmación histológica No asentada en anastomosis Diagnosticada tiempos > 12 primeros meses tras la primera cirugía • < 12 meses: lesión sincrónica no advertida (5-5.9% colon derecho, 2,1-2,3% colon izquierdo)
- 22. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Lesiones metacrónicas Borda et al, An Sist Sanit Navarra 2009, vol 32, nº 3
- 23. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Lesiones metacrónicas Borda et al, An Sist Sanit Navarra 2009, vol 32, nº 3
- 24. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Lesiones metacrónicas Borda et al, An Sist Sanit Navarra 2009, vol 32, nº 3 Mediana de realización 1ª colonoscopia 15 meses 3% Porcentaje de detección 25-48%
- 25. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD)
- 26. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) 5 factores de riesgo independientes para desarrollo de metacronicidad: 1. Localización distal del cáncer inicial 2. Consumo de alcohol (codificado sí/no, no cuantificado) 3. Presencia de adenoma sincrónico único o múltiple 4. Adenoma sincrónico avanzando 5. Expresión de MUC-5 Índice individual de riesgo para lesiones metacrónicas Borda et al, Rev Esp Enferm Dig 104;6:291-297
- 27. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Índice individual de riesgo para lesiones metacrónicas Borda et al, Rev Esp Enferm Dig 104;6:291-297
- 28. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Índice individual de riesgo para lesiones metacrónicas
- 29. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Guías de práctica clínica
- 30. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Guía de práctica clínica BAJO RIESGO (35%) DISPLASIA ALTO GRADO (65%) 1-2 adenomas tubulares DBG 2-4 adenomas 10-20 mms Velloso o DAG (44%) ≥ 20 mms ≥ 5 adenomas (21%) Guía Europea cribado (2010) Cribado poblacional Colonoscopia a los 3 años Colonoscopia al año US Task Forte (2012) Colonoscopia a 5- 10 años Colonoscopia a los 3 años (< 3 años si ≥ 10 adenomas) Eu Society Gast. Endoscopy (2013) Cribado poblacional a 10 años Colonoscopia a 10 años Colonoscopia a los 3 años
- 31. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Guías de práctica clínica Baja adherencia Estudio restropectivo Uso y hallazgos de adenomas Grupo de alto riesgo mayor número de adenomas de alto riesgo (11,9% frente al 1,7%) 70% de las colonoscopias de seguimiento se realizan antes de los 3 años Rodriguez-Soler et al, Gastroenterol 2014; 146 Suppl 1:S-487
- 32. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Riesgo de cáncer colorrectal familiar
- 33. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD)
- 34. C .H .U .S. C .H .U .S. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD) Gracias
Notes de l'éditeur
- Reflexión sobre una ténica que dada la utilidad que le damos ultimamente le estamos quitando el valor que le corresponde dada su aparente sencillez y a lo que contribuye que se aprende en los primeros años de residencia con lo que sacamos la idea que todas las colonoscopias son iguales y cualquiera de nosotros con un mínimo de habilidad podría realizarla
- La polipectomía de colon previene el desarrollo de cáncer de colon. Después de la polipectomía sabemos que hay más riesgo de tener más adenomas en función de datos como la histología, el tamaño y la localización Una vez resecados pólipos sabemos que existe un mayor riesgo de desarrollar otras lesiones polipoideas y que están relacionadas con el número, su histología, el tamaño Qué es lo que añade la vigilancia endoscópica. Después de resecar un adenoma ¿cuál es el obejtivo?
- Datos de seguimiento respecto a la mortalidad. Reduce la mortalidad por CCR respecto a una cohorte general Se ha demostrado con la polipectomía endoscópica junto con una vigilancia posterior ha demostrado una reducción de la mortalidad respecto a una cohorte de población nomrla
- Por lo que queda claro el efecto de la polipectomía sobre la mortalidad del cáncer de colon así como el objetivo de nuestra vigilancia, los adenomas de alto riesgo y/o avanzandos La prevalencia de la presencia de pólipos en colonoscopia de cribado es de un 30-40% pero ¿y de pólipos avanzados?
- Prevalencia en mujeres negras menores de 50 años: 6,2 vs 6,2 Prevalencia de 60-69 años: 10,5% vs 7,1 %
- RESULTADO DE PRESENCIA DE PÓLIPOS AVANZANDOS EN COLONOSCOPIA DE CRIBADO EN ESTADOS UNIDOS (liberman) El porcentaje de pólipos en mujeres negras menos de 50 años es igual que en hombres blancos y negros de 50-59 años El cribado en mujeres negras debería de iniciarse a edad inferior a 50 años
- Después de una colonoscopia basal de calidad, sirve de algo La tasa de detección de adenomas se relaciona con la aparición de cáncer de intervalo
- La guía europea de calidad en el cribado del CCR recomiendan la resección con asa para los pólipos &gt; 5 mms como medida de calidad para asegurar una resección completa del tejido adenomatoso. Un estudio austriaco evaluó el grado de cumplimiento de las recomendaciones en relación con la técnica de resección endoscópica con asa para los pólipos &gt; 5 mms en el programa de cribado nacional austriaco. En el período evaluado (2007-2013) la mayoría de los pólipos &lt; 5 mms (91,3%) se resecaron con pinza forceps, pero de forma global, un 46,4% de los pólipos fueron resecados con pinza
- Los endoscopia con tasas de detección superior a 20% no desarrollaba Por cado 1% que aumenta la tasa de detección, disminuye el riesgo de cancer de intervalo un 3%
- Pacientes incluido en programa de colonoscopia para pacientes de riesgo medio entre 2004-2009 Tasa de detección de adenomas del 25,7% 373 pacientes con mala prepración e indicación de repetir colonoscopia
- 14 de los 45 pacientes (31.1%) en los que se detectaron adenomas no se le habían encontrado en la primera exploración. 6 de los 24 pacientes (25%) en los que se detectaron lesiones con alto riesgo no se le habían encontrado en la primera exploración. “Per-adenoma miss rate”
- En este estudio se recogieron TODAS las colonoscopias (independientemente de la indicación...) Mala prepración: poor o fair.
- Alto riesgo: &gt;1cm o datos histológicos de riesgo (velloso, displasia de alto grado).
- validación ha incluido también un estudio de la detección de adenomas con los diferentes niveles de limpieza, comprobando que en los niveles de mayor limpieza se detectan más lesiones.
- Existe riesgo de que vuelvan a aparecer nuevas lesiones en función del tipo de lesiones que aparecen en la colonoscopia basal: tipo, histología y número Adenomas de alto riesgo, aquellos individuos que tiene al menos un adenoma, de más de 10 mm, histología de alto grado o 3 o más adenomas. Al igual que las lesiones sincrónicas, las metacrónicas serán en su mayor parte adenomas y con mucha menor frecuencia carcinomas colo-rectales. Un correcto diagnóstico de las posibles lesiones neoplásicas metacrónicas es importante para poder aplicar un tratamiento con mayores posibilidades curativas, tanto quirúrgico como de resección endoscópica en el caso de los adenomas.
- Analizamos retrospectivamente 382 pacientes con carcinomas de colon o recto, diagnosticados mediante colonoscopia completa pre, intra o post-operatoria en dos hospitales de Pamplona. En todos los pacientes se efectuó una resección quirúr- gico-endoscópica de las lesiones neoplásicas iniciales, estudio anatomopatológico de la pieza y seguimiento endoscópico. Los pacientes presentan una alta incidencia de diagnóstico de lesiones metacrónicas, hacia el límite alto de las series publicadas (25-50%) En 162 de los 382 pacientes (42,4%) se diagnosticaron adenomas durante el seguimiento. La incidencia de adenomas fue muy similar entre nuestros dos hospitales:
- Si bien existen un 9,7% de lesiones metacrónicas más allá de los 5 años (indicación de que los pacientes tienen que estar en seguimiento a largo plazo), la mayoría de las lesiones se diagnostican en las primeras colonoscopias. Mediana de tiempo de realización de la primera colonoscopia 15 meses
- A partir de dichas puntuaciones, los pacientes quedaron englobados en los siguientes grupos de riesgo para el desarrollo de lesiones neoplásicas metacrónicas: riesgo bajo: de -2 a +1 puntos (45,4% de los casos); riesgo medio: de 2 a 3 puntos (25,5% de los casos); riesgo alto: de 4 a 6 puntos (29,1% de los casos).
- Rodríguez-Soler et presentaron los datos de un pequeño estudio retrospectivo en nuestro medio. En este estudio se evaluó el uso y los hallazgos de la adenomas. Si bien confirmó que el grupo de alto riesgo pre- sentaba de forma significativa mayor número de adenomas de alto riesgo durante el seguimiento (el 11,9 frente al 1,7% - so de las colonoscopias de seguimiento, pues más del 70% de las colonoscopias en ambos grupos se realizó antes de los 3 años de seguimiento.
- Las colonoscopias se han demostrado eficaces en la prevención del cáncer de colon