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1. 第 14 屆 小 巨 人 獎 選 拔 表 揚 活 動
申請書
公司名稱： (印章)
負責人： (印章)
申請類別（請自行勾選）：
 製造業 (請選擇下列其中一項)
【【資訊電子業組 組金屬機械電機工業組 組民生化學工業組】
 服務業組
中華民國 100 年 月 日

2. 「第 14 屆小巨人獎」申請企業自我檢核表
本公司申請由經濟部中小企業處所主辦之「第 14 屆小巨人獎」表揚活動，自我檢核表如下：

3. 項目 項次 檢核事項
參 一 本公司合乎以下標準(符合下列其中一項即可)
選
資  資本額新台幣 8,000 萬以下
格  員工人數未滿 200 人(計算基準：99 年 4 月至 100 年 3 月勞保平均人數)
二 本公司負責人擁有中華民國國籍
三 本公司成立時間在 3 年(含)以上(即 97 年 5 月 20 日前成立）
四 本公司參選組別為「製造業」，且合乎以下標準 (符合下列其中一項即可)
 去(99)年外銷金額占公司總營業額 20%以上
 去(99)年外銷金額達 2 億 5 千萬元以上
本公司參選組別為「服務業」，且合乎以下標準 (符合下列其中一項即可)
 去(99)年外銷金額占公司總營業額 5%以上
 去(99)年外銷金額達 1 千萬元以上
五 本公司 97、98、99 年其中至少 2 年均有稅前獲利
六 本公司截至去(99)年底無累積虧損
七 本公司 5 年內未獲得小巨人獎項
應 八 本公司已繳交下列申請資料(請逐一勾選檢核) ◎未勾之項目，請述
繳 1. 申請書（須用印公司大小章） 明項目、年度、最晚繳
資 2.  97、 99 年會計師查核簽證或營利事業所得稅申報書影本（包含 交日期、晚繳原因等
98、
料 資產負債表、損益表、股東權益變動表） (除 99 年財務報表須於
確  99 年完整合格會計師財務簽證正本 (最遲須於 6/3 前掛號寄達 ) 6/3 前寄達外，其餘補
認 3. 產品簡介或型錄 件資料均須於 5/27 前
寄出)
4. 推薦書
5. 其他佐證資料(如：公司組織圖、媒體報導、認證、專利、獎項等文件)
6. 公司登記資料影本
7.  工廠登記證影本 無，為非製造業或小型製造業
8. 企業負責人身分證或護照影本
9.  企業信用報告 告企業負責人信用報告
10.  99 年 4 月～100 年 3 月勞保局核發之保險費繳款單及明細表影本
11. 國稅局或地方稅捐單位核發之企業無違章欠稅證明影本
12. 票據交換所或往來銀行開立之無退票證明影本
13. 參選企業聲明書
 1~13 項完整資料 1 份 (以 A4 規格裝訂)
 1~5 項資料 10 份 (以 A4 規格裝訂)
 1~5 項資料電子檔光碟 1 份 (申請書請提供 word 檔)

4. 項目 項次 檢核事項
九 本公司3年內是否曾發生以下事件：
是 是
否
 環境保護方面：曾因違反環境保護法規被處罰鍰或判刑確定者。
是 是否
 勞資關係方面：(1)曾因違反相關勞動法規被處罰鍰或判刑確定者。
(2)曾發生「重大勞資爭議」事件者。
是 是否
 職業安全方面：(1)曾因違反勞工安全衛生法被處罰鍰或判刑確定者。
(2)曾受停工處分或發生重大職業災害者。
附註 1. 第(一)項至第(七)項未勾選者，無法參與本獎項。
2. 第(八)項有缺件者請務必加註說明，並註明最晚補件日期，經工作小組審核，如超過補件
期限則將不予受理。
3. 主辦單位將就第(九)項行文相關主管機關協助調查案件紀錄，俾供審查委員參考。
4. 本檢核表填妥後請連同申請文件一併遞送予本工作小組。
申請企業及負責人章：
日期：100 年 月 日

5. 一、基本資料表
公司名稱 設立日期 民國
年 月 日
營利事業 工廠登記證號碼
統一編號
資本額 仟元 員工人數 人
（以報名時僱用人數為準）
民國 年 月報名
負責人 身分證字號
上市上櫃狀況 上市 市上櫃 櫃公開發行 行非公開發行
公司電話 傳真號碼
公司地址
公司網址
聯絡人 職 稱
聯絡電話 傳真號碼
聯 絡 E-mail （請以正楷書寫）
主要產品/服務
主要外銷國家
公司自有品牌(註)
註：1.係指申請廠商所創立、使用並於我國及目標市場完成註冊之商標，或申請廠商所併購之國際品牌。

6. 2.前項所稱併購國際品牌，包括併購該品牌之商標權或併購擁有該品牌商標權之企業體。
3.併購乃包括取得該商標之所有權或海外目標市場之使用權，或取得企業體之經營權或控制權。 所稱
之經營權，係指擁有該企業股份 50%以上；所稱之控制權，係指擁有該企業股份 25%以上。
二、公司概況
註：1.請依時間序列由遠至近，描述企業沿革簡介及曾獲得相關殊榮與認證實績。
2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。

7. 三、外銷實績
（一）外 銷 金 額
單位：仟元
年度 營業淨額(A) 外銷總營業額(B) 比重(B/A)
97
98
99
（二）主 要 外 銷 產 品
年度 產品名稱 總產量(A) 外銷數量(B) 比重(B/A)
97
98
99
（三）主 要 外 銷 客 戶
年度 客戶名稱 比重 客戶名稱 比重 客戶名稱 比重
97
98
99
註：比重=客戶銷售額 / 外銷總營業額

8. 四、國際競爭力
註：1.請敘述企業國際競爭力，撰寫內容請參考評選標準之說明。
2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。

9. 五、營運管理與績效
註：1.請敘述公司之各項營運管理之績效，包含：公司治理、企業策略、研發管理、生產
與作業管理、財務管理績效及未來展望等，撰寫內容請參考評選標準之說明。
2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。

10. 六、企業特色
（一）請填寫：
企業規模屬於何種型態 人以下 ～ 人 ～ 人 人以上
1. 態50 下51 100 人101 200 人200
2.企業內部每位員工之年產值為： 仟元
（二）請詳述企業經營模式，在相同規模產業中如何展現「小而美」特質，例如：掌握市
場利基、策略獨特性、產品與服務具特色、環保與工(公)安衛、社會責任及創造競爭優
勢…等。
註：表格若不敷使用，敬請自行影印之。

11. 七、財務評估
（一）資 產 負 債 表
單位：仟元
年 度 最近 3 年度財務資料
項 目 97 年度 98 年度 99 年度
現金及約當現金
短期投資
流
動 應收票據
資 應收帳款
產
存貨
其他流動資產
固 資 自有資產
定 產 租賃資產
其他資產
資產總額
短期借款
流
動 應付款項
負 預收款項
債
其他流動負債
長 負 應付公司債券
期 債 長期借款
其他負債
負債總額
股本
公積
保留盈餘
註：本表格內之欄位均需填寫，請勿空白，若為“0”，請填“0”。

12. （二）損 益 表
單位：仟元
年 度 最近 3 年度財務資料
項 目 97 年度 98 年度 99 年度
營業收入總額
營 營業收入淨額
業 營業成本
淨
利 營業毛利
營業損益
投資收益
營
業 利息收入
入
外
收 其他
利息支出
營
業 兌換虧損
出
外
支 其他
稅前損益
稅後損益
每股盈餘
(每股面額為 10 元)
註：本表格內之欄位均需填寫，請勿空白，若為“0”，請填“0”。
其他應備資料：

15. 小巨人獎參選企業推薦書
茲推薦 公司
參加「第 14 屆小巨人獎」選拔之甄選
此致
經濟部中小企業處
推薦事蹟說明
推薦單位
推薦人 職 稱
電 話 傳 真
連絡地址
推薦單位章： 推薦人章：
中 華 民 國 年 月 日
推薦書請由下列任一推薦單位填寫：
1.政府機關 2.工商及社會團體 3.金融機構
4.學術研究機構 5.徵信機構 6.中小企業聯合輔導機構
小巨人獎參選企業聲明書

16. 申請人保證上列資料及附件與事實相符，如有不符，願負一切責任，並
放棄參選。
公司名稱： 印章：
公司地址：
負責人： 印章：
中 華 民 國 年 月 日