Patología biliar

1. Docente:
Dr. Washington Orellana
Por:
Carlos Fernando Duche Guamán.

2. ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre y Apellidos : NN
 Edad : 42 años
 Sexo : Femenino
 Estado civil : Casada.
 Instrucción : Superior incompleta
 Ocupación : QQDD
 Lugar de nacimiento : Zumba,19/05/1971
 Lugar de residencia actual : Cariamanga
 Residencia ocasional : Ninguna
 Raza : Mestiza.
 Religión : Católica
 Grupo sanguíneo : ORH positivo

3. MOTIVO DE CONSULTA
• nauseas
• Ictericia
• prurito

4.  Paciente refiere que hace aproximadamente 10 días y sin causa aparente
presenta nauseas que no llegan la vomito, las cuales persisten durante
todo el día, prurito el cual se inicia a nivel de extremidades superiores,
de moderada intensidad, posteriormente se generaliza volviéndose de
gran intensidad motivo por el cual acude a farmacéutico en donde
prescribe Complejo B, el cuadro persiste, dos días después se acompaña
de ictericia a nivel de escleras, astenia, malestar general.
24 horas antes de su ingreso presenta coluria y acolia, motivo por lo que
acude a Hospital de Cariamanga, donde deciden referir a esta casa de
salud, para su valoración e ingreso.
ENFERMEDAD ACTUAL

5. REVISION ACTUAL DE SISTEMAS
• Lo referido en la enfermedad actual.
ANTECEDENTES PERSONALES
AGO
• MENARQUÍA: 12 años de edad
• CICLOS :Regulares, c/28 días. Duración: 3dias.
• G: 3
• P:2,
• C:1
• A:0
• HV: 3
• FUM : 18-10-2012
• PAPANICOLAOU: 2 normales
• MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: esterilización tubárica

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :
PERSONALES: No refiere
FAMILIARES: Madre hipertensa no refiere desde hace que tiempo.
QUIRÚRGICOS: Cesárea hace 17 años

7. HÁBITOS PERSONALES
• Micción: 5 veces/día presencia de coluria hace 1 día
• Deposición: 2 veces/día acolia hace 1 día
• Sueño: 5 horas nocturnas
• Alimentación: 3 veces/día
Patológicos
• Alcohol: Ocasionalmente
• Tabaco: No
• Drogas: No
• Alergias: No
• Automedicación: no

8. CONDICIONES SOCIOECONOMICAS
Paciente vive en Cantón Calvas , con su esposo 1 hijo en
casa familiar, cuya casa tiene dos cuartos, cocina, 1 baño,
y un patio, cuenta con el servicio básico de luz eléctrica,
agua potable, no tiene alcantarillado. El sustento
económico es dado por el esposo de la paciente quien
trabaja como comerciante, tiene un animal
intradomiciliario (perro), las relaciones intra y extra
familiares son muy buenas.
PERSONALIDAD:
--
FUENTE DE INFORMACIÓN:
Indirecta.
COMENTARIOS:
Todos los datos fueron recolectados de la HCl, no por
medio de un interrogatorio directo.

9. EXAMEN
FÍSICO

10. MESURACION
Peso: 73kg
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
• ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lucida orientada en tiempo, espacio y
persona
• BIOTIPO: Normosomica
• FASCIES: Somatoexpresiva: Algica
Psicoexpresiva: Intranquila
• ACTITUD: Decúbito dorsal activo
• MARCHA: Eubasica
• PIEL Y TEGUMENTOS:
• Turgencia y elasticidad conservada, tinte ictérico
• Llenado capilar: - 2 seg
SIGNOS VITALES
Temperatura: T.A. F.C : F.R
37 oC axilar 100/80mmHg 88 x´ 22x’

11. EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL
CABEZA: Normocefálica, implantación de cabello normal, cabello negro
lisótrico.
OJOS: conjuntivas rosadas, pupilas fotorreactivas, escleras ictéricas
OIDOS: simétricos, de implantación normal, conducto auditivo externo
permeable.
BOCA: MO secas, lengua saburral.
CUELLO:
Normal.

12. TÓRAX:
Simétrico, piel ictérica concuerda con el del resto del cuerpo
Posterior: presencia de cicatriz de 2cm aproximadamente de forma
alargada.
Corazón: Taquicardico, R1-R2 tono e intensidad normal.
Pulmones: Murmullo alveolar conservado.
ABDOMEN:
RHA(+), piel con tinte ictérico, presencia de cicatriz qx de
aproximadamente 7 cm de diámetro de forma vertical.
Suave, depresible doloroso a palpación superficial y profunda en
hipocondrio derecho 7/10 , Murphy (+)
REGIÓN LUMBAR:
No dolorosa
EXTREMIDADES: superiores e inferiores: presencia de lesiones superficiales por
el prurito.
En piernas se evidencia venas varicosas

13. LISTADO DE PROBLEMAS

14. DAD 42 AÑOS
 NAUSEA
 ICTERICIA
 PRURITO
 COLURIA
 ACOLIA
 ASTENIA
 MALESTAR GENERAL
 DOLOR ABDOMINAL EN HD
 MURPHY +
• Sistema digestivo
• Sistema urinario
• Sistema tegumentario
• Síntomas generales
Coluria
Acolia o
Hipocolia
Ictericia
SINDROME
COLEDOCIANO

16. SINTOMATOLOGÍA DE
LA PACIENTE
COLELITIASIS COLEDOCOLITIAIS Ca de
cabeza de
páncreas
CA DE VIAS
BILIARES
EDAD 42 AÑOS X x X
SEXO FEMENINO X X X
DOLOR ABDOMINAL
EN HD
X X X
NAUSEA X X X X
ICTERICIA X X X
PRURITO X X
COLURIA X X X
ACOLIA X X X
ASTENIA X X
MALESTAR
GENERAL
X X X
MURPHY + X X
MO secas X X

17. DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
COLEDOCOLITIASIS
CA DE VIAS BILIARES

18. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

19. FECHA: 20-04-2013
REFERENCIA 20-04-2013
TGO: 174 TGP 233 HTO: 44% HB:15
LEUCOCITOS: 4.100 SEG: 46% LINF: 46%
UROANALISIS
COLOR Ambar
ASPECTO Turbio
PH 5
BILIRRIBINAS +++
LEUCOCITOS 3-6 /campo
HEMATIES 12/campo
BACTERIAS ++ cocoide y bacilar

20. BIOMETRIA HEMATICA (20/04/2013)
GB 4,79 k/ul 4,20-5,40
Neutrófilos 43 % 40,0-65,0
Linfocitos 45,7% 30,5-45,5
Eosinofilos 2,3% 0,5-2,9
Basófilos 1,3 % 0,2-1%
GR 3,96 M/ul 4,8-10,80
Hemoglobina 12,9 gr/dl 12,0-16,0
Hematocrito 35,5 % 37,0-47,0
Plaquetas ---- K/uL 130,00-400,00
QUÍMICA SANGUINEA (20/04/2013)
GLUCOSA 102 mg/dl 70-110
CREATININA 0,42mg/dl 0.7- 1.67
BILIRRUBINA T 7,79 mg/dl 0 – 1,10
B. DIRECTA 7,44 mg/dl --
B. INDIRECTA 0,35 mg/dl 0.6 – 0.9
FOSFATSA
ALCALIN
346 U/L 50 -190
LIPASA 54 U/L 13-60
AMILASA 49 U/L 28-100
TGO 118 U/L 0-80
TGP 206 U/L 0-80

21. ECO 20/04/2013
Hígado de tamaño y ecogenicidad normal, no se observan lesiones ocupantes, no se
observa dilatación de vías biliares intrahepaticas. El colédoco se encuentra dilatado
mide 8mm.
Vesícula biliar es poco valorable por estar contraída sin embargo impresiona tener
paredes engrosadas y calcificaciones en la pare anterior.
El páncreas es parcialmente visible por interposición de gas, sin embargo impresiona
ser de aspecto normal.
No se identifica liquido libre en cavidad ni masas en retro peritoneo, se sugiere
realizar un estudio en ayunas completo para mejor valoración de la vesícula .

22. EXAMENES (22/04/2013)
GGT: 455
TTP 45
TP: 14
UROANALISIS (26/04/2013)
COLOR Ambar
ASPECTO Turbio
LEUCOCITOS 10-12 /campo
HEMATIES ++/campo
BACTERIAS ++ cocoide y bacilar
QUÍMICA SANGUINEA (25/04/2013)
TGO 98 U/L 0-80
TGP 129 U/L 0-80
BILIRRUBINA T 10,17
mg/dl
0 – 1,10
B. DIRECTA 9,49 mg/dl --
B. INDIRECTA 0,68 mg/dl 0.6 – 0.9
FOSFATSA
ALCALIN
267 U/L 50 -190
GGT 396 U/L

23. ECO DE HIFADO Y VIAS BILIARES (27/04/2013)
Higado de forma y tamaño normal, ecogenicidad homogénea sin
lesiones ocupantes.
Vesícula biliar de paredes engrosada, con un poco de liquido en su
interior, mide 45x25x35mm, presencia de calcificaciones, en la pared
anterior, en su interior se aprecian cálculos no de ellos mide 7mm,
existe además imagen isoecogenica adyacente a la pared posterior, no
se moviliza a los movimientos de la paciente ni a la presión con el
transductor.
Vías biliares intrahepaticas y extra hepáticas dilatadas, el colédoco
mide11mm .
El páncreas no se puede valorar adecuadamente por intrapoción de
gas intestinal.
CONCLUSIÓN:
Colecistolitiasis
Colecistitis
Se sugiere TAC simple de abdomen

25. FECHA: 29/04/2013

29. SINDROME
COLEDOCIANO

30. DEFINICION
 Es el conjunto de síntomas y signos que
aparecen como consecuencia de la
obstrucción de la vía biliar extrahepática, ya
sea benigna o maligna. Por lo tanto es una
COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA
 Es un síndrome clínico y humoral, que pueden
tener distintas causas pero TODAS producen
un impedimento de la secreción biliar.

31. CAUSAS BENIGNAS
 Litiasis coledociana
 Estenosis de la vía biliar
 Colangitis esclerosante primaria
 Tumores benignos
 Quistes de colédoco
 Disfunción del esfínter de Oddi
 Quistes de la vía intrahepática
 Quiste hidatídico abierto a la vía
biliar
 Áscaris lumbricoides
 Fasciola hepática
 Úlcera duodenal penetrante
 Pancreatitis crónica
 Síndrome de Mirizzi
 Iatrogenia sobre la vía biliar
CAUSAS MALIGNAS
 Ca cabeza de páncreas
 Ca ampolla de Water
 Ca de la vía biliar
principal
 Ca de vesícula
 Compresión externa por
Ca en ganglios o
linfomas

33. • Coledocolitiasis

34.  Colangitis esclerosante
primaria  Quiste hidatídico

35.  Áscaris
 Sd Mirizzi

36.  Ca cabeza de
páncreas

38. • Ca vesícula

39.  Frecuencia etiológica
1. Litiasis
2. Cáncer de cabeza de páncreas
3. Cáncer de vías biliares
4. Pancreatitis crónica.

40. Síndrome Coledociano
 Triada diagnóstica
Coluria
Acolia o
Hipocolia
Ictericia
Se puede agregar prurito y fiebre

41. Ictericia
 Pigmentación amarilla
de piel y mucosas debido al depósito de bilirrubina.
 Se presenta por un desdoblamiento del Hem demasiado rápida
para que el hígado los procese, por una enfermedad hepática o
por una obstrucción de los conductos biliares.
Clínicamente se colorean las escleróticas, cuando la bilirrubina
en sangre esta >2.5 mg/dl.

43. 1. Ictericia prehepática: Producida por una
hiperbilirrubinemia no conjugada (hemólisis) superior a
la capacidad de depuración del hígado.
 Bi indirecta : ↑
 Bi directa: normal.
 Urobilinógeno en orina: ↑ Generalmente.
2. Ictericia posthepática: Producida por una obstrucción
extrahepática, que hace que la bilirrubina conjugada
vuelva a la sangre y no pase al intestino.
 Bi directa: ↑↑↑ (Suero y orina)
 Bi indirecta : ↑
 Urobilinógeno en orina: ↓

44. HEMOLISIS

45. OBSTRUCCION

46. 1. Ictericia hepática: Es un estado
intermedio entre las dos anteriores.
Puede ser debido a toxinas o
infecciones como la hepatitis vírica.
 Bi directa:↑ (Suero y orina)
 Bi indirecta :↑↑
 Urobilinògeno en orina:↑ ó ↓

47.  HIPOCOLIA O ACOLIA: Falta de c
oloración de las heces,
tanto parcial como totalmente.
 Al interrogatorio el paciente r
econoce su materia fecal co
mo de color amarillenta o ext
remadamente clara.
 El fenómeno es producto de l
a falta de pigmentos biliares q
ue logren llegar al intestino.
 COLURIA: Coloración
marrón
de la orina que simula el
color del te o de la coca
cola, se debe al filtrado d
e una mayor cantidad d
e pigmentos biliares.

48. Criterios clínicos para cada TTO
 Origen Litiásico
 Dolor cólico en hipocond
rio derecho
 Ictericia
 Coluria
 Hipocolia
 Fiebre
 Origen Neoplásico
 Inapetencia y/o adelgaza
miento
 Dispepsia biliar
 Prurito como primer síntoma,
luego
 Ictericia, progresiva y tardía.
 Dolor y/o fiebre

49. Cáncer de Cabeza de Páncreas
 INTERROGATORIO
 Síntomas inespecíficos: trastorn
os dispépticos, astenia, anorexi
a y pérdida de peso (Síndrome
general).
 Ictericia presente prácticament
e en el 100% .
 El dolor: es moderado e inconst
ante, ubicado en epigastrio, en
algunas oportunidades irradiad
o a los hipocondrios y de apari
ción postprandial.
 Otros síntomas inconstantes: ná
useas, vómitos y diarrea
 Al examen fisco:
 Ictericia de piel y mucosas
 Hepatomegalia
 Vesícula palpable (Signo de Courv
oisier‐Terrier). Es patognomónica d
el Ca
de páncreas y de los procesos mal
ignos de la región ampular
y periampular.
 Ascitis.

50. Coledocolitiasis
 El 10-15% de los pacientes
con colelitiasis
sintomática tienen
coledocolitiasis.
 La mayoría son cálculos
migrados desde la
vesícula, aunque pueden
formarse de novo,
asociados a una
obstrucción o infección
de la vía biliar. En este
caso suelen ser de
bilirrubinato cálcico.
 Pueden cursar
asintomáticamente o
producir cólico biliar.
 Examen físico:
 Cólico biliar
 Síndrome
coledociano
 Complicaciones:
 Colangitis
 Pancreatitis.

51. Colangitis
 Infección bacteriana de los
conductos biliares que tiene
como principal mecanismo
desencadenante un aument
o de la presión coledociana.
 Es más frecuente en las obstr
ucciones parciales pues per
mite la regurgitación bacter
iana desde el intestino.
Tríada de Charcot
Ictericia
Fiebre
con
escalofríosDolor abdominal
Pentada de Reynold:
•OBNUBILACION/COMA
• SHOCK SEPTICO / IRA

52. Carcinoma de la vesícula biliar
 Tumor maligno más
frecuente del tracto biliar
 Mujeres – 7ª Década de la
vida
 Cálculos biliares 60-90%
de los casos
 Inflamación Crónica
 Derivados carcinógenos
de los ácidos biliares
“Presencia de una unión de los
conductos colédoco y pancreático
anormal se considera un factor de
riesgo”
 Síntomas insidiosos e
indistinguibles
 Obstrucción precoz y
colecistitis aguda antes
de la extensión tumoral
a las estructuras
adyacentes.
Diagnóstico preoperatorio:
 Detección de cálculos
biliares y anomalías de
la pared de la vesícula

53. Pancreatitis Aguda
 Enfermedad inflamatoria
del páncreas.
 Se debe tener en cuenta la
etiopatogenia.
 En el caso de cálculos en la
vía biliar, los litos
obstruyen la normal evacu
ación del líquido pancreáti
co a través del Conducto d
e Wirsung.
 Algunos cálculos pequeños que han migrado desde la vesícula pueden pasa
r al duodeno sin producir síntomas (especialmente los menores de 3 mm).
 En otras oportunidades su migración está
relacionada con el inicio de una pancreatitis, siendo esta la primera manifest
ación.

54. Laboratorio
 El Dg es clínico en un 60%, la cual mejora con exámenes de
laboratorio:
 BH: leve leucocitosis con Neutrofilia.
 QS:
 Aumento de la bilirrubina 2 a 10 mg/dl.
A expensas de la bilirrubina directa. Si el valor es mayor se debe
pensar en una obstrucción neoplásica.
 Aumento de la FA :recordar que no es específica, ya que también
la secreta el hueso, riñón, intestino y placenta.
 Gamma‐GT: su actividad está
aumentada en enfermedades hepáticas, pancreáticas y biliare
s, es más sensible que la FAL.
 Transaminasas ligeramente aumentadas.
 VSG aumentada.
 Enzimas pancreáticas ?
 5‐nucleotidasa
 0-15 U/L

55. Diagnóstico por Imágenes
 Radiografía simple de ab
domen:
 De poco valor para en
contrar el cálculo pues
la mayoría son de col
esterol.

56.  Ecografía hepatobilio
pancreática:
 Sensibilidad del 50% y
aumenta cuando exist
e dilatación de la vía.
 No permite la visualiza
ción del sector retro
pancreático, aún así
es de primera elección

57.  TAC abdominal
mayor sensibilidad qu
e la Ecografía pero n
o se usa por razones d
e costo beneficio. Se i
ndica ante sospecha
de obstrucción de tipo
neoplásica.
MRCP
(Colangiopancreatografía
por resonancia
magnética)

58.  MRCP
(Colangiopancreatografí
a por resonancia
magnética)
 Los defectos poliédricos en
el colédoco corresponden
a cálculos.
 Efectiva en sus planos axial
y coronal, en T1, T2 y con
contraste.
 Pero no tiene la capacidad
terapéutica de la ERCP.

59.  El método mas eficaz es la Colangiografía transhepática percutánea o la
retrograda endoscópica
 La ventaja de la Colangiografía endoscópica retrograda esta en la
posibilidad de extracción del calculo a través del endoscopio .
 El éxito de la papilotomía endoscópica con extracción del calculo, se sitúa
en manos expertas en aproximadamente un 92%.

60. CPRE: COLANGIO
PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSC
ÓPICA
 Es una técnica invasiva que
permite realizar diagnóstico y
tratamiento de litiasis
coledociana.
 A través del endoscopio se
llega hasta el duodeno, una
vez allí se penetra la ampolla
de Water y se ingresa a la vía
biliar.
 Se visualizan los cálculos, se
puede extraerlos.
 Tiene mayor seguridad
cuando la vía biliar está
dilatada, ya que hay menos
riesgo de perforación.

61. Contraindicaciones:
• Mal estado general del paciente
• Estenosis del tubo digestivo
superior
• Cavidades necróticas o
postnecróticas del páncreas
Complicaciones
• Infección de la vía biliar: la
más frecuente
• Estenosis Papilar benigna o
maligna
• Tumores de los conductos o
de órganos vecinos que
compriman

62. TRATAMIENTO
 CPRE: Es una técnica invasiva que permite
realizar diagnóstico y tratamiento de litiasis
coledociana
 Cirugía
 Drenaje percutáneo de la vía biliar.
El tratamiento se debe realizar tanto en sintomáticos como en
asintomáticos para evitar las complicaciones (pancreatitis,
colangitis y obstrucción).

63. Tratamiento inicial general
 Mejorar el estado de hidratación y corregir el medio
interno (hipopotasemia, hipocloremia, hiponatremia, etc).
 Antibióticos de amplio espectro y que tuvieran
concentración/eliminación optima en la vía biliar como
cefalosporinas de 1, 2 o 3 era generación.
 Se indicará vitamina K de 10 o 20 mgrs. IM. Normaliza los
trastornos de la coagulación, en 48 hs.
 Protectores de la mucosa gastrointestinal
 Ranitidina, Omeprazol.

64. CIRUGIA
Se realiza cuando:
•Por la cantidad o el
tamaño no se pueden
extraer los cálculos
mediante CPRE
Si el paciente presenta:
Litiasis vesicular y Litiasis Coledociana
TRATAMIENTO EN SIMULTÁNEO
Colecistectomía+ Colangiografía intraoperatoria transcística+
Coledocotomía con extracción de cálculos + Tubo de Kehr
COLEDCOTOMÍA
COLEDOCOSCOPIO

65. •Es un tubo con forma de T y su
material constituyente es el látex
azufrado.
TUBO DE KEHR
Indicaciones:
‐Drenaje de seguridad de las
Coledocotomía
‐Tratamiento de las colangitis

66. Manejo del Tubo de Kehr
1. Realizar una incisión del colédoco de
forma longitudinal (Coledocotomía), de
unos 10mm
2. Realizar una inspección instrumental,
verificar la anatomía, y la
permeabilidad de la vía biliar.
3. Realizar la extracción de cálculos.
4. Introducir el tubo en el colédoco y
verificar su movilidad en la vía, ajustar el
calibre que se desea.
5. Suturar del colédoco y la rama larga
del tubo se exterioriza a la pared
abdominal, a la cual se fija mediante
una canastilla, que es de un material
irreabsorbible
6. Aproximadamente a los 10 días de
realizada la cirugía convencional se
puede visualizar la formación de un
trayecto fistuloso no epitelizado
alrededor del tubo (esta favorecido por
el material del tubo; el látex azufrado).

67. Luego de la formación del trayecto
fistuloso, se debe realizar una
COLANGIOGRAFIA TRANSKEHR, para
corroborar el estado de la vía
biliar, y verificar que no queden
cálculos residuales, esto se comprueba
porque no hay hiperpresión residual.
De esta manera se extrae el tubo,
descartando que el paciente no
presente: Fiebre, aumento de la
Bilirrubina y dolor.
Una vez extraído el tubo la fístula que se
generó cierra en 48 horas.
Desventajas:
‐Se pierde bilis al exterior, potasio, bases y electrolitos.
‐No llega al duodeno, solo drena el conducto biliar
‐Disminuye los niveles de Colestirina.
Extracción del Tubo de
Kehr

69. En los tumores de cabeza de páncreas.:
 Tumores pequeños , limitados a la región cefálica
periampular, en pacientes jóvenes estará indicada
la duodeno pancreatectomia.

70. Derivaciones Bilio-digestivas (o
maniobras para descomprimir la vía
biliar)
1. Colédoco-duodeno-
anastomosis.
 Se une la cara anterior o
posterior de la primera
porción del duodeno
con la anterior del coléd
oco en forma latero
lateral

71. 1. Colédoco-yeyuno-
anastomosis
 Anastomosis del
colédoco con un asa
del intestino delgado.
Tiene dos variantes:
colédoco- yeyuno-
anastomosis en asa en
omega; con o sin
descarga al pie a lo
Braun (enteroenteroan
astomosis).

72.  Colédoco- yeyuno-
anastomosis en Y de Roux
 La segunda opción; es
variante del asa en
omega. Consiste en
seccionar un asa de
yeyuno , a 30 o 50 cm
del Angulo de treitz .
 Una porción del asa
seccionada se
anastomosa al
colédoco y la otra al
asa yeyunal restante
para restablecer la
continuidad del
transito intestinal.