1. PANDUAN
PENYUSUNAN PROPOSAL
KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA
PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN (PKPKM) TAHUN 2013
Oleh
Ir. Agus Tumulyadi, M.P
Ir. Sukandar, M.P
Yunior Yugo P, SE
PUSAT INKUBATOR BISNIS DAN LAYANAN MASYARAKAT (PIBLAM)
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2013
2. JADWAL PENGAJUAN PROPOSAL
PKPKM TAHUN 2013
Pengajuan Proposal
Proposal kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka
Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM)
harus telah diterima Badan Pemberdayaan Masyarakat (Bapemas) Provinsi
Jawa Timur paling lambat 31 Mei 2012. Usulan ditulis lengkap sesuai format
yang ditentukan oleh Badan Pemberdayaan Masyarakat (Bapemas) Provinsi
Jawa Timur.
Tahapan- tahapan Pengajuan Konsultasi Proposal ke Perguruan Tinggi Pendamping.
No Keterangan Batas waktu
1 Informasi Pengajuan Usulan 9 April 2012
2
Konsultasi Proposal ke Perguruan Tinggi
Pendamping (TPM) dan Bapemas Kab/Kota
Minggu III Bulan April 2012
3
Verifikasi Usulan Program Oleh Perguruan
Tinggi
Minggu I Bulan Mei 2012
4
Proposal UPKu masuk ke Bapemas Provinsi
Jawa Timur
31 Mei 2012
3. SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROPOSAL
SESUAI DENGAN SOP PKPKM
TAHUN 2013.
NO ISI PROPOSAL PENJELASAN
1 HALAMAN JUDUL (Cover) Lihat contoh terlampir
2 Surat Pengajuan Permohonan
Pencairan Dana
Lihat contoh terlampir
3 Lembar Persetujuan Lihat contoh terlampir
4 ISI PROPOSAL UPKu
I. PENDAHULUAN :
a. Latar Belakang Uraian singkat tentang perjalanan UPKU sampai saat ini,
hal-hal penting yang sudah dilakukan, permasalahan yang
dihadapi dan perlunya kegiatan yang akan diusulkan.
b. Maksud dan Tujuan Uraikan secara singkat dan jelas maksud dan tujuan dari
kegiatan yang akan dilaksanakan.
c. Lokasi dan Calon Sasaran Uraikan secara singkat (dalam bentuk matriks) lokasi dan
calon penerima manfaat masing-masing kegiatan.
d. Pelaksana Kegiatan Tulis nama UPKu dengan seluruh pengurusnya.
II. PELAKSANAAN :
a. Jenis Kegiatan dan Anggaran Matriks masing-masing kegiatan yang diusulkan dengan
anggarannya
b. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Matriks rencana jadwal pada masing-masing kegiatan
III. PENUTUP :
Penutup Berisi penekanan isi dan harapan terwujudnya tujuan
proposal.
LAMPIRAN PROPOSAL
- Daftar Pokmas dan calon RTMS
penerima hibah
Sesuai data PPLS 2008
- Rincian Anggaran Biaya Berisi uraian secara rinci dan detil penggunaan dana pada
masing-masing penjabaran kegiatan. Peng-SPJ-an
berpedoman pada RAB.
- SK Kepala Desa/Lurah
tentang Pengurus UPKu
Pastikan penulisan nama-nama pengurus UPKU sesuai
dengan KTP
- Berita Acara FGD Isi kegiatan yang disepakati dalam FGD harus sesuai dg
kegiatan yang diusulkan dalam Proposal
5 BERKAS LAINNYA
a. NPHD
b. Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak/Pakta Integritas
c. Kwitansi
d. Fotocopy KTP Ketua dan
Bendahara UPKU
e. Fotocopy rekening UPKU di
Bank Jatim.
Poin a, b c, d dan e lihat contoh terlampir.
Berkas ini tidak ikut dijilid.
4. Contoh Sampul
PROPOSAL PROGRAM PENGUATAN
KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA
PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN (PKPKM)
UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA (UPKu) ......................
DESA/KEL.......................
KECAMATAN .............................
KABUPATEN/KOTA ..........................................
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2013
Nama Ketua UPKu :..................
HP Ketua UPKu :..................
Alamat Sekretariat UPKu :..................
LOGO
UPKu
5. Contoh Surat Permohonan Bantuan Hibah
KOP LEMBAGA UPKu
(Kabupaten/Kota), ……..Mei 2012
Nomor :
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Hibah
Barang Kegiatan Pendidikan
Kemasyarakatan Dalam Rangka
Pemberdayaan dan Peningkatan
Kualitas Masyarakat
Desa/Kelurahan (PKPKM)
Provinsi Jawa Timur Tahun 2013.
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
di –
SURABAYA
Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal permohonan
belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat
Provinsi Jawa Timur Tahun 2013 untuk UPKu .................................... di
Desa/Kel ............... Kecamatan
......................Kabupaten/Kota.......................dalam rangka Kegiatan
Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan
Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Provinsi
Jawa Timur Tahun 2013 sebagaimana terlampir.
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.
KEPALA DESA/LURAH ..................
KECAMATAN ...................
KABUPATEN/KOTA.....................
...............................
(Nama Terang & Stempel)
CAMAT
....................................
...............................
(Nama Terang & Stempel)
Ketua UPKu
...............................
(Nama Terang & Stempel)
KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KAB/KOTA …………………………
...............................
(Nama Terang & Stempel)
Tembusan :
Yth. 1. Bpk. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Prov.Jatim
di Surabaya;
2. Bpk. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Prov.
Jawa Timur di Surabaya.
Mengetahui
6. Contoh halaman pengesahan
Halaman Pengesahan
KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA
PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN (PKPKM)
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013
1. Nama Kegiatan : Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam
Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan
Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM)
2. Lokasi : Desa/Kel ........................... Kec. .....................
Kabupaten/Kota ........................
3. Pelaksana : UPKu ...................... (diisi nama Lembaga)
4. Waktu Pelaksanaan : ................ - Desember 2013
5. Anggaran : APBD Provinsi Rp. .......................
APBD Kab./Kota Rp. .......................
Swadaya Rp. .......................
TOTAL Rp. .......................
(Nilai Nominal dalam huruf )
(Kabupaten/Kota), ................. 2012
Mengetahui,
KEPALA DESA/LURAH.............
Kec.......................Kab/Kota..............
...............................
(Nama Terang & Stempel)
Ketua UPKu
...............................
(Nama Terang & Stempel)
Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
...............................
(Nama Terang)
7. I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menjelaskan kondisi profil dan kemajuan UPKu antara lain :
1. Kelembagaan dan Kepengurusan UPKu (menjelaskan kondisi kantor,
kelengkapan ATK, kepengurusan dan hubungan antara UPKu dengan
pemerintah desa)
2. Kondisi kelompok masyarakat (pokmas) yang dikelola oleh UPKu
(menjelaskan kondisi kelompok masyarakat/pokmas yang telah dibina
tahun-tahun sebelumnya termasuk jenis pokmas dan jumlah anggota)
3. Kondisi Ekonomi Produktif UPKu (menjelaskan perkembangan hibah yang
telah di lakukan pada tahun-tahun sebelumnya).
4. Alasan pentingnya mengajukan kegiatan UPKu.
B. Maksud Dan Tujuan Kegiatan
Maksud kegiatan ini adalah untuk mewujudkan masyarakat sejahtera dan
mandiri, serta kelembagaan ekonomi masyarakat yang kuat.
Tujuan kegiatan adalah:
1. Untuk membentuk lembaga ekonomi kelompok masyarakat yang kuat dan
berkesinambungan.
2. Meningkatkan kualitas sumberdaya kelompok masyarakat melalui
peningkatan ketrampilan dan penumbuh kelembangan usaha ekonomi
produktif
3. Meningkatkan perekonomian kelompok masyarakat.
4. Meningkatkan peran dan partisipasi masyarakat dalam kegiatan
pembangunan
5. Meningkatkan kualitas sumberdaya kelompok masyarakat melalui
peningkatan ketrampilan dan penumbuh kelembagan usaha ekonomi
produktif.
C. Lokasi Dan Calon Sasaran
Lokasi (alamat UPKu) yang jelas, sasaran program adalah UPKu.
D. Pelaksana Kegiatan
Tulis nama UPKU dengan seluruh pengurusnya (Tim Pelaksana/pengurus UPKu)
8. II. PELAKSANAAN
A. Jenis Kegiatan Dan Anggaran
Jenis kegiatan antara lain :
1. Kegiatan berbasis Peternak. Misalnya; Penggaduan ternak kambing
jenis Boer
2. Kegiatan berbasis Nelayan. Misalnya; Usaha Bersama Tambak Ikan
3. Kegiatan berbasis Perdagangan. Misalnya; Pinjaman Modal Usaha
Pedagang Sayur
4. Kegiatan berbasis Pengrajin, Misalnya; Pinjaman Modal Usaha
Pengrajin Asbak dsb
5. Kegiatan berbasis Perempuan, Misalnya; Simpan Pinjam Perempuan
6. Kegiatan berbasis Pertanian, Misalnya; Swakelola Pengadaan Saprodi
Bersama antar Pokmas
Catatan : (di pilih salah satu item yang sesuai dengan potensi lokal di
desa/kelurahan sasaran).
Nilai hibah sejumlah Rp………….. (jumlah dalam bentuk huruf) yang
bersumber APBD Provinsi Jawa Timur dengan rincian anggaran seperti pada
lampiran 1
B. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan pada bulan Mei sampai dengan
Desember 2013. Secara rinci lihat pada tabel berikut ini :
Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan UPKu
NO. URAIAN KEGIATAN
PELAKSANAAN BULAN
MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES
1. PERENCANAAN
- Pengajuan Usulan
2 PELAKSANAAN
- Kegiatan .Aksi
3
LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN
9. III. PENUTUP
Demikianlah proposal dari UPKu ....................... Desa/Kelurahan........................
Kecamatan....................Kabupaten/Kota....................... ini disusun sebagai bahan
pertimbangan untuk merealisasikan pengajuan Hibah Kegiatan Pendidikan
Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat
Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2013 bagi Desa/Kelurahan kami. Semoga dengan
diterimanya usulan ini, benar-benar akan memberikan manfaat bagi peningkatan usaha
dan pendapatan masyarakat Desa/Kelurahan kami. Terima kasih, Wassalam.
10. LAMPIRAN PROPOSAL
Lampiran 1. Contoh Rincian Anggaran Biaya
RENCANA ANGGARAN BIAYA
PROGRAM :
VOLUME :
DESA/KEL :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN
HARGA
SATUAN
JUMLAH
DANA
I BOP KEGIATAN
1 Perlengkapan Sekretariat
a. Filling Cabinet Unit
b. Papan nama UPKu Buah
2 ATK
a. Kertas HVS Rim
b. Buku ukuran Besar Buah
c. Ballpoint Pak
d. Sneal Heacter Plastik Buah
e. Streples Buah
f. Isi Streples Pak
j. Stempel Buah
k. Bantalan Stempel Buah
l. Materai Lembar
3 Fotocopy Lembar
4 Pembuatan kartu pokmas,
akad perjanjian dll
Paket
5 Dokumentasi Paket
6 Bantuan Transport Upku
koordinasi ke Bapemas
Kabupaten
Kali
7 Pengendalian/Monev
Program 1 org
Kali
8 Koordinasi-Desa-
Kabupaten-Provinsi (2 Org
@Rp.250.000)
Kali
9 Honor 3 org pengurus
UPKu selama 2 bln @
40.000
HOK
Sub-Jumlah BOP
11. NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN
HARGA
SATUAN
JUMLAH
DANA
II BLM (Kegiatan
Pokmas)
1 Perguliran Pokmas
Mawar
Orang
2 Perguliran Pokmas
Melati
Orang
3 Perguliran Pokmas
Anggrek
Orang
4 Perguliran Pokmas
Tulipe
Orang
5 Perguliran Pokmas
Flamboyan
Orang
Sub-Jumlah
Kegiatan
TOTAL DANA I+II
Terbilang : .................................................................................
(Kabupaten/Kota), …………………2013
Mengetahui,
KEPALA DESA/LURAH
....................................
Kec. ...................Kab/Kota. ................
...............................
(Nama Terang & Stempel)
Ketua UPKu
...............................
(Nama Terang & Stempel)
12. Lampiran 2 . Contoh Tabel Pokmas
DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT
KEGIATAN .....................
KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA
PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN (PKPKM) TAHUN 2013
DESA/KEL :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
I. POKMAS…………
NO. NAMA L/P*)
M/HM**)
ALAMAT
1 RT ......./RW ....... Dsn .......
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II. POKMAS…………
NO. NAMA L/P*)
M/HM**)
ALAMAT
1 RT ......./RW ....... Dsn .......
2
3
4
5
6
7
8
9
10
III. POKMAS…………
NO. NAMA L/P*)
M/HM**)
ALAMAT
1 RT ......./RW ....... Dsn .......
2
3
4
5
6
7
13. 8
9
10
IV. POKMAS…………
NO. NAMA L/P*)
M/HM**)
ALAMAT
1 RT ......./RW ....... Dsn .......
2
3
4
5
6
7
8
9
10
V. POKMAS…………
NO. NAMA L/P*)
M/HM**)
ALAMAT
1 RT ......./RW ....... Dsn .......
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L =
P =
M =
HM =
JUMLAH
Keterangan (Kategori sesuai data PPLS 2008) :
*)
= Tulis L bila Laki-laki dan P bila Perempuan
**)
= Tulis M bila kategori Miskin dan HM bila kategorinya Hampir Miskin
14. SUMEKAR
Lampiran 3 . Contoh SK Kepala Desa/Lurah tentang Pengurus UPKu
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN MANDING
KEPALA DESA MANDING TIMUR
Jalan Jokotole Manding Timur Kecamatan Manding
SUMENEP
KEPUTUSAN KEPALA DESA MANDING TIMUR
NOMOR : 188/005/KEP/435.404.102/2011
TENTANG
UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA ( UPKu) “ JOKOTOLE “
DESA MANDING TIMUR
TAHUN 2011
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA DESA MANDING TIMUR
Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa agar
lebih berdaya guna dan berhasil guna dalam pembangunan
dan pelayanan kepada masyarakat perlu dilaksanakan
Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat;;
b. Bahwa agar pelaksanaan perencanaan program
pembangunan berjalan Iebih efektif dan efisien perlu
menetapkan Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu ) di
Desa Manding Timur
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa Manding Timur
Mengingat : 1. Peratuan Pemerintah Nomor 68 Tahun 1999 tentang Tata
Cara Pelaksanaan peran serta masyarakat dalam
Penyelenggaraan Negara ( Lembaran Negara tahun 1999
Nomor 129, Tambahan Negara Nomor 3866);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007
tentang Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat Desa /
Kelurahan;
15. 3. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 149 Tahun 2008
Tentang Pedoman Pelaksanaan Penataan Pemberdayaan
Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan;
4. Peraturan Gubemur Jawa Timur Nomor 150 Tahun 2008
tentang Pedoman Penguatan Peran Kader Pemberdayaan
Masyarakat (KPM);
5. Peraturan Bupati Jember Nomor 63 Tahun 2008 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Badan Pemberdayaan
Masyarakat Kabupaten Jember;
6. Peraturan Desa Desa Manding Timur Nomor 02 Tahun 2010
tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa Manding
Timur Tahun 2010.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA MANDING TIMUR
TENTANG UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA
(UPKu) “JOKOTOLE” DI DESA MANDING TIMUR.
Pertama : Dengan Surat Keputusan ini dibentuk Susunan Kepengurusan
Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) “JOKOTOLE” di
Desa Manding Timur Dengan Pengurus sebagai berikut :
Ketua : EFENDI, A.Ma
Sekretaris : MOH. ALI FATA
Bendahara : FENDI KUSRIANTO, A.Ma
Kedua : Keputusan Kepala Desa ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini,
akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Desa Manding Timur
Pada tanggal: 31 Oktober 2011
KEPALA DESA MANDING TIMUR
KECAMATAN MANDING
KABUPATEN SUMENEP
SATMITO
16. Lampiran 4 . Contoh Berita Acara FGD
BERITA ACARA
FOCUS GROUP DISSCUTION PEMBENTUKAN UPKu*)
Berkaitan dengan pelaksanaan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka
Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM)
Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013 di Desa/Kelurahan .............................
Kecamatan .........……............... Kabupaten/Kota ............................., pada hari ini
…………………… tanggal ..…………………… bulan...................... tahun
.............................. bertempat di ……………….……………..…................... telah
diselenggarakan FOCUS GROUP DISSCUTION Pembentukan UPKu yang dihadiri
oleh ......... orang dari berbagai unsur sebagaimana terlampir.
Topik yang dibahas dalam musyawarah adalah:
1. Informasi Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan
Dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM)
2. Pembentukan Unit Pengelola Keuangan Dan Usaha.
3. Pemilihan Pengurus Upku
Hasil Musyawarah:
Menyepakati Pembentukan Lembaga UPKu dengan: membentuk lembaga
baru/mengukuhkan lembaga…………………. Sebagai Lembaga UPKu. (diisi yang
sesuai)
Pembentukan dan Penetapan Pengurus UPKu dengan susunan dan nama pengurus
yang disepakati peserta musyawarah:
1) Ketua : ………………………………………………….
2) Sekretaris : ………………………………………………….
3) Bendahara : ………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
........................, tgl ................................
Pemimpin Musyawarah, Sekretaris,
............................................... ...............................................
Mengetahui dan Menyetujui,
Ketua BPD Ketua LPMD/K Kepala Desa/Kelurahan
_____________ ___________________ __________________
17. BERKAS LAINNYA
Lampiran 5. Contoh Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
Pada hari ini …………. ,tanggal ……………… bulan ……………. tahun Dua Ribu Dua Belas,
(diisikan hari tanggal bulan dan tahun pada saat dilaksanakannya orientasi/pelatihan
UPKu) yang bertanda-tangan dibawah ini :
I. Nama : Drs. ZARKASI, M.Si
NIP : 19560826 198301 1 003
Pangkat : Pembina Utama Madya
Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. A. Yani 152 C Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ………………………………………..
No.KTP : ………………………………………..
Jabatan : Ketua UPKu ..........................................
Alamat Lembaga : ………………………………………..
Kegiatan : Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka
Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat
Desa/Kelurahan (PKPKM)
Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu ............. (diisi nama Lembaga
Penerima Hibah) selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa barang dengan
nilai sebesar Rp. ………………,- (……………………………) yang bersumber dari
Belanja Hibah Daerah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat
Provinsi Jawa Timur Tahun 2012, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Timur Tahun 2012;
18. (2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk progam/kegiatan Pendidikan
Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas
Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) di Desa/Kel ……..……….., Kecamatan
……………., Kabupaten/Kota ……………, sebagaimana Proposal/RAB terlampir yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;
(3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan
pemberdayaan masyarakat dan mendorong peningkatan partisipasi
penyelenggaraan pembangunan daerah serta menunjang pelaksanaan
program/kegiatan pelayanan masyarakat khususnya program/kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1) Pencairan belanja hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2012 dilakukan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan
Keuangan Daerah sesuai dengan proposal/RAB sebagaimana pasal 1 ayat (2);
(2) Untuk proses pencairan belanja hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Standar Pelayanan Publik (SPP) dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka
Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan
(PKPKM) Tahun 2012 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;
(3) Pengajuan permohonan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri
masing – masing 4 rangkap :
a. Surat Permohonan Bantuan Dana kepada Gubernur Jawa Timur yang diketahui
oleh Kepala Desa/Lurah dan atau Camat;
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
c. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel;
d. Fotokopi Rekening Bank Penerima Hibah Daerah yang masih aktif (atas`nama
lembaga).
e. Proposal / Rencana Anggaran Biaya.
f. Fotocopy KTP PIHAK KEDUA.
g. Fotocopy Legalitas Lembaga.
h. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas.
(4) PIHAK KEDUA setelah menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA, segera
melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/ Rencana Anggaran Biaya dengan
berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;
(5) Pekerjaan kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka
Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan
(PKPKM) Tahun 2012 dinyatakan selesai apabila PIHAK KEDUA telah memberikan
laporan pertanggungjawaban keuangan yang diserahkan pada Pihak PERTAMA.
19. Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari belanja hibah daerah yang telah disetujui PIHAK
PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku dan
prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah;
(2) Membuat dan menyampaikan Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah
daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK PERTAMA paling lama 1
(satu) bulan setelah pelaksanaan kegiatan;
(3) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk bukti
tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana yang sah sesuai dengan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB;
(4) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku;
(5) Menyimpan laporan Realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya
yang sah sesuai dengan Proposal;
(6) Apabila penerima belanja hibah sampai dengan batas akhir pelaksanaan terdapat
sisa dana maka harus disetor ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Timur
dan mengirimkan bukti setor ke PIHAK PERTAMA;
(7) Apabila dalam penggunaan belanja hibah terjadi penyimpangan yang
menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak
KEDUA.
Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA wajib mencairkan belanja hibah sebagaimana Pasal 1 ayat (1)
apabila PIHAK KEDUA telah memnuhi persyaratan pencairan belanja hibah
sebagaimana ketentuan yang berlaku;
(2) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan belanja hibah daerah apabila PIHAK
KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ;
(3) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penggunaan
dana hibah daerah berdasarkan Proposal dan laporan pertanggungjawaban
penggunaan dana hibah;
20. Pasal 5
PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum
dalam proposal/RAB, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan dimaksud kepada
PIHAK PERTAMA dengan tidak menambah jumlah anggaran dan tujuan
penggunaan belanja hibah;
(2) Perubahan RAB hanya dapat dilakukan dalam forum Musyawarah sebagaimana
diatur dalam ketentuan yang berlaku dan dituangkan dalam Berita Acara
Perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar
pertama ditanda tangani PIHAK KEDUA dengan materai cukup.
(2) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, akan
diselesaikan secara musyawarah mufakat.
Catatan untuk NPHD :
NPHD dibuat rangkap 4 (empat) dengan tanda tangan asli dan stempel basah. Lembar pertama
PIHAK PERTAMA bermaterai cukup (untuk disimpan PIHAK KEDUA). Lembar kedua PIHAK
KEDUA bermaterai cukup (untuk disimpan PIHAK PERTAMA) sedangkan lembar ketiga dan
keempat untuk Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Timur.
PIHAK KEDUA,
..................................
PIHAK PERTAMA,
Drs. ZARKASI, M.Si
Pembina Utama Madya
NIP. 19560826 198301 1 003
Materai
Rp. 6000,-
21. Lampiran 6. Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak/Pakta Integritas
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima belanja hibah Program/
Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2012, dalam
rangka program/kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka
Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM), akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan hibah Barang yang kami terima
sesuai dengan ketentuan perundangaan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Kabupaten), …..………… 2012
UPKu .....................
Desa/Kel...................Kec..........Kab/Kota.....
..........
Ketua,
materai
Rp.6000,-
N a m a T e r a n g
22. Lampiran 7. Contoh Kwitansi Pengajuan Hibah
Catatan :
Kwitansi bermaterai cukup dengan nominal dana Hibah Barang, jenis dan lokasi kegiatan
sesuai dengan SK Gubernur
Kwitansi dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama bermaterai Rp. 6,000,- lembar 2 s.d. 4
tidak bermaterai seluruhnya tanda tangan asli dan berstempel basah (tidak difotocopy)
KWITANSI
No : .................................
TERIMA DARI : GUBERNUR JAWA TIMUR
SEBESAR : ===== …………………………………………=====
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah Program/Kegiatan Badan
Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur
Tahun 2012, Kepada
UPKu................Desa/Kel.............Kecamatan.......
...........Kabupaten/Kota.............................., dalam
rangka Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan
Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan
Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM)
Provinsi Jawa Timur Tahun 2012.
TERBILANG :
(Kabupaten/Kota) ............... ....2012
Ketua
UPKu .............
.............................
(Nama terang & Stempel)
Rp. ………………,-
Materai
Rp. 6.000,-
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah ........................
.................................................
(Nama terang & Stempel)
23. Lampiran 8. Contoh Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu
Lampiran 8. Contoh Fotocopy rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif dan
dibuktikan dengan legalisir Bank Jatim
