Работа клинического психолога с пациентами–представителями иных культур: языковые и культурные барьеры
•Télécharger en tant que PPT, PDF•
2 j'aime•711 vues
Школа медицинской антропологии и биоэтики для студентов факультета клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова (МГМСУ)
![Как понимать слова
«культура пациента»
“… предположения о ценностях или предпочтениях
отдельного человека, основанные на знании его
культурной принадлежности, могут быть ошибочными.
Культурно-специфические различия в медицинской
этике и врачебной практике должны всегда
приниматься во внимание, но они не должны быть
бездумно задействованы в лечении любого пациента,
который является или кажется представителем той
или иной социальной группы.”
[Ahronheim et al. 2000, с. 9]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
Tendances
Tendances (12)
En vedette
En vedette (6)
Similaire à Работа клинического психолога с пациентами–представителями иных культур: языковые и культурные барьеры
Similaire à Работа клинического психолога с пациентами–представителями иных культур: языковые и культурные барьеры (20)
Plus de Nadia Chernyak
Plus de Nadia Chernyak (20)
Работа клинического психолога с пациентами–представителями иных культур: языковые и культурные барьеры
- 1. Работа клинического психолога с пациентами–представителями иных культур: языковые и культурные барьеры Черняк Надежда Валерьевна Биоэтика (Университет Кейс Вестерн Резерв, США) ПедагогикаПсихология (МГУ имени М.В. Ломоносова, Россия) Межкультурная коммуникация (МГУ имени М.В. Ломоносова, Россия) Школа медицинской антропологии и биоэтики для студентов факультета клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова (МГМСУ) Институт этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН 6 марта 2015 года Москва ©
- 2. Как понимать слова «культура пациента» “… предположения о ценностях или предпочтениях отдельного человека, основанные на знании его культурной принадлежности, могут быть ошибочными. Культурно-специфические различия в медицинской этике и врачебной практике должны всегда приниматься во внимание, но они не должны быть бездумно задействованы в лечении любого пациента, который является или кажется представителем той или иной социальной группы.” [Ahronheim et al. 2000, с. 9]
- 4. Культурно-специфичное? Универсальное? Индивидуальное? 1. Врач предоставляет полную информацию пациенту в случае терминальной стадии заболевания. 2. Родители отдают детям свои органы в случае необходимости трансплантации. 3. Быть подавленным в случае смерти или болезни близкого человека. 13.11.2013Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента. 4
- 5. Культурно-специфичное. Универсальное. Индивидуальное. 1. Врач предоставляет полную информацию пациенту в случае терминальной стадии заболевания. 2. Родители отдают детям свои органы в случае необходимости трансплантации. 3. Быть подавленным в случае смерти или болезни близкого человека. 13.11.2013Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента. 5
- 6. Культура акирéма (1) • Horace Miner, University of Michigan, the USA • June 1956 American Anthropologist, New Series, Vol. 58, No.3, pp. 503-507 • Nacirema Body Rituals Among the Nacirema
- 7. Культура акирéма (2) Вопросы из материалов домашнего чтения: •Какое впечатление у Вас сложилось об этой культуре? Опишите, пожалуйста. •Какие ключевые термины в описании ритуалов акирéма помогают нам представить их быт? Назовите их, пожалуйста. •Какие практики/ритуалы/традиции тех или иных культур могут показаться странными / несправедливыми/ жестокими /глупыми представителям других культур? Приведите, пожалуйста, примеры.
- 8. Культура акирéма (3) • Какое впечатление у Вас сложилось об этой культуре? Опишите ее, пожалуйста.
- 9. Культура акирéма (4) • Какие ключевые термины в описании ритуалов акирéма помогают нам представить их быт? Назовите их, пожалуйста.
- 10. Культура акирéма: реалии (5) • «святилище», «место поклонения», «ритуальный очаг»; • «магические формулы и волшебные зелья»; • «ящик с зельями, перед которым склоняют голову каждое утро»; • «знахари, за услуги которых принято подносить им обильные дары»; • «древний и тайный язык, смысл которого постижим только знахарям и собирателям трав»; • «Храм Воды общины, в котором священнослужители проводят замысловатые церемонии для того, чтобы сделать жидкость ритуально чистой»; • «внушительный храм, или латипсóг»; • «чудотворец с группой помощников, которые тихо перемещаются по храму в особой одежде и головных уборах»; • богатые дары взамен которых хранители многих храмов оказывают помощь больным.
- 11. Культура акирéма: церемонии и ритуалы (6) • помещают маленький пучок свиной щетины в рот вместе с определенными магическими смесями и выполняют серию четко формализованных движений свиной щетиной; • моют детям полость рта, чтобы улучшить их моральные качества; • святой открывает рот человека и расширяет и углубляет отверстия в зубах, помещает в них магические материалы. Иногда выдалбливаются большие секции на месте одного или нескольких зубов и заполняются не встречающимся в природе и обладающим сверхъестественными свойствами веществом.
- 12. Культура акирéма (7) • Какие практики/ритуалы/традиции тех или иных культур могут показаться странными / несправедливыми/ жестокими /глупыми представителям других культур? Приведите, пожалуйста, примеры.
- 16. Культура акирéма: кто они на самом деле? Англ. •Nacirema •americaN Рус. •акирéма •Амéрика
- 17. Культура акирéма: реалии на самом деле • «святилище», «место поклонения», «ритуальный очаг» - ванная; • «магические формулы и волшебные зелья» - косметические и лекарственные средства; • «ящик с зельями, перед которым склоняют голову каждое утро» - шкафчик над раковиной ; • «знахари, за услуги которых принято подносить им обильные дары» - врачи и страховка; • «древний и тайный язык, смысл которого постижим только знахарям и собирателям трав» - латинские названия; • «Храм Воды общины, в котором священнослужители проводят замысловатые церемонии для того, чтобы сделать жидкость ритуально чистой» - станции очистки воды; • «внушительный храм, или латипсóг» - госпиталь или больница;
- 18. Культура акирéма: реалии на самом деле • «чудотворец с группой помощников, которые тихо перемещаются по храму в особой одежде и головных уборах» - врач/хирург и ассистенты; • богатые дары взамен которых хранители многих храмов оказывают помощь больным – страховка; • помещают маленький пучок свиной щетины в рот вместе с определенными магическими смесями и выполняют серию четко формализованных движений свиной щетиной – чистят зубы; • моют детям полость рта, чтобы улучшить их моральные качества – полощут рот, чтобы не ругались; • святой открывает рот человека и расширяет и углубляет отверстия в зубах, помещает в них магические материалы – ставит пломбы; • выдалбливаются большие секции на месте нескольких зубов и заполняются не встречающимся в природе и обладающим сверхъестественными свойствами веществом – имплантаты или протезы.
- 19. Описание культуры: emic или etic подходы • emic-подход: Insider’s view. проникнуть в культуру и стать ее носителями, чтобы оценить культуру изнутри: описывается в терминах своей же культуры • etic-подход: Outsider’s view. быть внешним наблюдателем и описать культуру в нейтральных терминах, применимых к описанию любых других культур.
- 20. Что считать симптомами? 1. “mal ojo” • etic-определение заболевания: традиционное заболевание американцев мексиканского происхождения, встречается у женского и детского населения, проявляет себя посредством повышенной температуры и болезненной возбудимости нервной системы • emic-определение заболевания: плохое самочувствие в результате сглаза или порчи со стороны завистливого человека 2. “falling out” отдельный синдром или проявление истерического расстройства
- 21. Принципы профессиональных объединений психологов • «Психологи признают, что справедливость требует предоставить всем лицам доступ к и выгоду от достижений психологии, а также одинакового качества процедур и услуг, оказываемых психологами. Психологи делают разумные суждения и принимают меры предосторожности, чтобы гарантировать, что их потенциальные предрассудки, границы их компетенции, а также ограниченность их опыта, не приводят к несправедливости в практике».
- 22. Пример Америки 13.11.2013Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента. 22
- 23. Российские реалии «Этический кодекс российского врача», утвержденный IV конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994: 1.Врач обязан быть постоянно готов оказать медицинскую помощь любому человеку вне зависимости от расовой и национальной принадлежности пациента. 2.Врач не вправе навязывать пациенту свои взгляды. 13.11.2013Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента. 23
- 24. Кейсы Мария Ивановна, молодой дипломированный специалист: «Достаточно ли я компетентна для работы с такими пациентами (носителями других языков и культур)?»
- 25. Правила практикума • Правило присутствия. • Правило искренности и открытости. • Правило «я». • Правило активности. • Правило конфиденциальности.
- 26. Кейс 1 (1) • Пациентка - ученица 9 класса, иммигрантка, которая едва говорит на государственном языке страны. В связи с опасениями за состояние ее психического здоровья, ее направили к специалисту. В ее истории болезни говорится, что она неоднократно пугала своих одноклассников, рассказывая им, что она одержима духом, и прося их помочь ей избавиться от него. • Отмечается, что девочка отказывается есть и спать. Она сидит на своей кровати, обхватив колени и прижав их к груди, и покачивается взад-вперед. • Хотя ее родители были проинформированы о болезни дочери и ее местонахождении, они не приходят навестить ее. По- телефону они уверяют врачей, что с их дочерью все нормально.
- 27. Кейс 1 (2) • Почему родители девочки не выказывают озабоченность ее состоянием? • Что необходимо врачу для адекватной оценки ситуации и составления плана лечения девочки? • Каким образом врач может узнать что-то о системе взглядов и ценностных ориентациях пациентки и ее семьи?
- 28. «Дух ловит вас, и вы падаете: ребенок народности хмонг, американские доктора и столкновение двух культур» 13.11.2013Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента. 28
- 29. Сочетание «На протяжении нескольких последних десятилетий наблюдается признание более широким кругом специалистов того факта, что медицинская помощь... может быть более эффективной за счет включения культурных практик в план лечения». «Включение паттернов культуры в медицинское обслуживание может иметь первостепенную роль в соблюдении этического принципа уважения права пациента на самоопределение, а также в улучшении самочувствия пациентов». [Ahronheim et al., p. 9] 13.11.2013Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента. 29
- 30. Кейс 2: Мариам Нестерова (1) • 45 лет. • Родила здорового малыша весом 3 кг 600 г. (четвертый ребенок). • Медицинским показанием является немедленное переливание крови. • член международной религиозной организации «Свидетели Иеговы». • Пациентка заявила, что ее религиозные взгляды не позволяют ей переливание крови ни при каких условиях.
- 31. Кейс 2: Мариам Нестерова (2) • Как мы можем гарантировать, что пациент понимает в полной мере последствия ее отказа? • На каких основаниях пациент может отказаться от вмешательства, необходимого для сохранения жизни? • Какие ограничения права нашего пациента на свободное волеизъявление и самоопределение существуют? • Можете ли Вы врач отказаться от определения компетенции принимать медицинские решения, если это Ваш пациент? • Возможно ли оценить сохранение жизни пациента выше соблюдения принципа уважения к автономии пациента, выражающемся в принятии решения?
- 32. Кейс 2: Мариам Нестерова (3) • Уровень 3: Что разрешают вам ваши личные убеждения, а что нет? • Уровень 2: Что разрешается врачебной этикой, а что нет? • Уровень 1: Что разрешается законом, а что нет?
- 33. Врач, обладающий межкультурной компетенцией, учитывает: • Питание. • Существование языкового барьера. • Структура семьи. • Роль медицинских специалистов. • Коммуникативные особенности (не/вербальные). • Биокультурная экология. • Значимые для пациента медицинские практики. • Значимые для пациента духовные практики. • Принятые ритуалы и поведение в случае смерти.
- 34. Использованная литература • Ahronheim J.C., Moreno J.D., Zuckerman C. Ethics in clinical practice. 2nd ed. – Aspen Publishers, Inc.: 2000. – P. 99-108. • Anand R., Lahiri I. Intercultural Competence in Health Care: Developing Skills for Interculturally Competent Care // The SAGE Handbook of Intercultural Competence / D. K. Deardorff (ed.). – Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc.: 2009. - P. 387-402. • Hansen N. D., Pepitone-Arreola-Rockwell F., Greene A. F. Multicultural Competence: Criteria and Case Examples // Professional Psychology: Research and Practice. – 2000. – Vol. 31, # 6. – P. 652-660. • Purnell, L.D., Paulanka, B.J. Transcultural Health Care. A Culturally Competent Approach. – Philadelphia : F.A. Davis, cop, 2003. – 2nd ed. – 376 p. • Sue S., Zane, N., Hall, G. C. N., Berger, L.K. The Case for Cultural Competency in Psychiatric Interventions // Annu Rev Psychol. – 2009. – # 60. – P. 525-548. • Авсеенко Н.А. Теория и практика межкультурной коммуникации для спец. в области мировой политики. – М., 2004. • Лебедева Н.М., Чирков В.И., Татарко А.Н. Культура и отношение к здоровью: Россия, Канада, Китай. – М., 2007. – 158 c. • Поволжские немцы // Электронная энциклопедия Wikipedia [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://ru.wikipedia.org/wiki/Поволжские_немцы#.D0.A1.D0.BE.D0.B2.D1.80.D0.B5.D0.BC.D0.B5. D0.BD.D0.BD.D0.B0.D1.8F_.D1.81.D0.B8.D1.82.D1.83.D0.B0.D1.86.D0.B8.D1.8F (Дата обращения: 12.11.2014)
- 35. Использованная литература • Триандис Г.К. Культура и социальное поведение: учебное пособие / Пер. В.А. Соснин. – М.: ФОРУМ, 2010 – 384 с. • Утехина А.Н. Межкультурная дидактика: монография / А. Н. Утехина ; под ред. Т. И. Зелениной. - М.: ФЛИНТА : Наука, 2011. - 280 с. - (Языковое и межкультурное образование). • Черняк Н.В. Лекция 2 курса «Межцивилизационные коммуникации», Университет Синергия, , 13 сентября 2011 года, Москва. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.slideshare.net/chernyaknadia/2-2011-9661067 • Черняк Н.В. (а) Развитие межкультурной компетентности студентов медицинских специальностей . Материалы доклада на Всероссийском научном интердисциплинарном симпозиуме «Медицинская антропология в России и за ее пределами». Москва. 3 – 5 июля 2013 г. • Черняк Н.В. (б) Теоретическая сторона трудностей оценки межкультурной компетенции // Материалы XLII Международной филологической конференции, 11-16 марта 2013 г., Санкт- Петербург/ Санкт-Петербургский гос. ун-т, Филологический фак. – 2013. • Черняк Н.В. Этичное поведение врача с пациентами из других культур: анализ кейсов из клинической практики: Практическое занятие для студентов Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, 10 апреля 2014 года, Москва. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.slideshare.net/chernyaknadia/ss-33469612
- 36. Использованные изображения • http://chromosome2009.org/wp-content/uploads/2014/09/Влияние-научно-технического- прогресса-на-подготовку-врачей-гинекологов-140x140.jpg • http://s46.radikal.ru/i112/1103/7f/a6588534313e.jpg
Notes de l'éditeur
- Добрый день, данный семинар посвящен вопросам взаимоотношений «врач-пациент», а также рассмотрению некоторых случаев с позиций медицинской этики. В области психиатрии развитие и поддержание уровня межкультурной компетенции критично для ведения практики в согласии с принципами медицинской этики. Этнические и культурные факторы должны учитываться терапии по ряду причин. Дело в том, что психотерапия сама по себе является культурным феноменом, который играет ключевую роль в процессе лечения. Этнические и культурные концепции могут входить в конфликт с основными ценностями, присущими традиционной психотерапии [Sue at al. 2009, c. 2]. Приверженцы идеи межкультурной компетенции в этой области уверены в том, что простое перенесение метода с одной культурной группы на другую неприемлемо [Sue at al. 2009, c. 3]. Определение межкультурной компетенции и введение ее в поле деятельности психологов было трудной задачей. Впервые представление о неуниверсальности формы психологической практики было заявлено в 1982 году. Было предложено обратиться к способности врача видеть культурно-обусловленное поведение пациента [Caban 2010, c. 10]. В настоящее время межкультурная компетенция психолога понимается как способность концептуализировать терапевтический контакт и взаимодействие с клиентом с учетом культуры и контекста взаимодействия. Это не навык, который можно получить однажды на всю жизнь, не поддерживая его в дальнейшем. Признается, что в прошлом психологи могли быть склонны практиковать с позиции собственной культуры, под которую подгонялись все клинические случаи. Исследователи утверждают, что психологи могли быть не способны адекватно оказать помощь представителям отличной от собственной культур, что приводило к потере доверия и нежеланию обращаться к специалисту в дальнейшем [Caban 2010, c. 11]. Многие годы представители малых народов были объектом стереотипизации и стигматизации. Культурально адекватные убеждения или формы поведения ошибочно могли рассматриваться как психиатрические симптомы. Подавление этически и культурно разнообразной категории пациентов усиливалось за счет использования инструментов оценивания, содержащих в себе предрассудки [Caban 2010, c. 12]. Исследование 2002 года свидетельствует, что клиенты ожидают от врача умение принимать во внимание культурные особенности, и от этого зависит уровень их удовлетворенности, поскольку иначе они чувствуют, что врач не способен понять их проблемы. Попытки пациентов самостоятельно пояснить роль родной культуры в их жизни зачастую приводит к нежеланию врача вести об этом беседу. Доказана прямая зависимость уровня удовлетворенности пациента от уровня межкультурной компетенции врача [Caban 2010, c. 13].
- В общем, занятие посвящено коммуникации между врачом и пациентом. Науку о коммуникации с представителями других культур я отношу к одной из самых важных областей знаний, которые должен изучить будущий врач, потому что она учит эффективному общению с людьми, непохожими на нас. Как вести себя в ситуациях общения с пациентами-представителями других культур? Здесь я поясню, что в рамках нашего сегодняшнего занятия под «культурой» понимается не национальная принадлежность человека, например, «американец» или «таджик», а уникальный набор поведенческих особенностей, который характерен для группы людей. В этом значении можно выделить культуру на уровне профессиональной группы, например «врачи» или «преподаватели», или на уровне отдельно взятой семьи. Старайтесь не обобщать и не пытаться вывести образцы поведения, которые присущи всем «китайцам» или всем «азербайджанцам». К сожалению, такой подход приводит только к конфликтам и ошибкам в общении. Часто, если врач узнает, например, что пациент является членом международной религиозной организации «Свидетели Иеговы» (которых, к слову, в августе 2012 года насчитывалось в России 168 618 человек), врач склонен делать вывод о том, что эти религиозные взгляды пациента не позволяют делать переливание крови ни при каких условиях. Однако это ошибочно, в разных общинах разрешается использовать те или иные продукты крови, и в каждом частном случае необходимо выяснять, что приемлемо для пациента, а что нет. На слайде приведена цитата из хрестоматийного американского учебника по клинической этике на эту тему.
- Давайте сделаем небольшое упражнение на закрепление этой мысли. На экране будут приведены утверждения. Каждое из них надо будет отнести к одной из трех групп. Если Вы согласны с тем, к какой группе относится утверждение – поднимите руку. Готовы? Итак, приготовьтесь к выполнению гимнастических упражнений. Выпрямитесь. Голову повыше. Плечи слегка назад. Вдохните. И начали.
- Данные утверждения надо отнести к таким категориям: Культурно-специфичное – что-то, что люди в определенной группе имеет общего и то, что их отличает от других групп. Индивидуальное – что-то, чем определенный индивид отличается от всех остальных, включая других представителей его культуры. Универсальное – что-то, что характерно для всех людей, в чем они одинаковы. [Ответы студентов].
- Первое утверждение относится к культурно-специфичному поведению, потому что существуют культуры, в которых большинство людей демонстрируют описанное поведение. В других культурах, напротив, принято избегать подобного поведения. Второе утверждение относится к индивидуальному, поскольку относится к поведению, зависящему от личных предпочтений и ценностей. Третье утверждение отражает поведение, характерное для представителей всех культур. Однако проявление скорби будет разное в разных странах (громкие рыдания, молчаливая сдержанность или показная жизнерадостность). В работе врача найдется много примеров, которые демонстрировали бы важность способности отличать культурно обусловленное поведение от индивидуального. Представитель другой культуры может действовать согласно своим собственным индивидуальным особенностям, a не культурным традициям или ценностям. И наоборот [Mikk].
- Давайте обратимся к статье, которую была предложена вам для прочтения. В 1956 году в рецензируемом и известном американском научном журнале выходит статья Хóраса Мáйнера “Ритуалы с телом среди акирéма”. Эта статья получила широкую известность - самое большое число запросов разрешения на переиздание за всю историю журнала вызывала именно она.
- Сокращенную, переведенную и адаптированную версию статьи вы прочитали дома и ответили на несколько вопросов. Мне очень интересно ваше впечатление об описанной в статье культуре. Давайте остановимся на них по-очереди.
- [Ответы студентов].
- [Ответы студентов].
- [Ответы студентов].
- Обратите внимание на утверждения: «состояние рта, по их поверьям, имеет сверхъестественное влияние на все социальные отношения», «с точки зрения акирéма, эти обряды помогают остановить гниение зубов и привлечь друзей». [Ответы студентов].
- [Ответы студентов].
- Я тоже нашла пример, наверное единственный в известных мне источниках, который описывает отношение иностранцев к традиционным для нашей культуры лечебным средствам. Российская студентка не выдержала тест на английскую погоду и в конце концов простудилась прямо в середине поездки в Великобританию. Она не намеревалась проводить оставшуюся неделю в кровати, чихая и кашляя, поэтому целенаправленно отправилась в аптеку за лекарствами из-за отсутствия собственных. Вот продолжение истории: «Кашель был жуткий, и насморк прогрессировал, поэтому я настроилась на сильнодействующие лекарства. Пробежав глазами полки аптеки, я набралась храбрости и подошла к продавцу. Я очень старательно описала все симптомы, тщательно все рассказала, но когда продавец протянул мне Strepsils как самое сильнодействующее средство, я искренне удивилась: «Разве у вас больше ничего нет?» Продавец отрицательно покачал головой и, отвечая на мой недоуменно-вопрошающий взгляд, невозмутимо сказал фразу, которую я скорее почувствовала, чем поняла: «Какая разница, как он (кашель) пройдет: с лекарствами или без? Все равно пройдет ведь!» Из аптеки она вышла в замешательстве. Но лечиться-то как-то надо! Отменным здоровьем я не отличаюсь до сих пор (не без помощи британского климата, кстати), но даже после такого поражения сдаваться не собиралась! Вспомнив совет из народной медицины, я, по пришествии в дом хозяйки, позвонила ей, спросила, где у нее можно было найти картошку, кастрюли и т.д. Я все нашла и сделала себе ингаляцию. В двух словах опишу процесс: неочищенная картошка кипятится под крышкой с очищенным и крупно порезанным луком с добавлением нескольких капель йода. Когда все это настаивается, то возникают пары, которые помогают очистить дыхательные пути. Я все сделала, как требовалось, и мне даже стало легче, поэтому, когда пришла хозяйка, я ее встретила с хорошим настроением. Через час после ее прихода подошло время снова делать ингаляцию. Я вновь все вскипятила, а когда все было готово, то пошла в зал, где был единственный удобный стол, за которым можно было нормально посидеть. Процедура на первый взгляд простая: садитесь, подставляете лицо над паром (кастрюлей) и – внимание – накрываете голову полотенцем, чтобы был паровой эффект, ничего не испарялось в воздухе комнаты, а попадало в дыхательные пути. В этот момент я почувствовала и услышала, так как видеть не могла, что моя хозяйка безмолвно застыла на пороге комнаты и простояла так некоторое время. Я буквально кожей ощутила нелепость сложившейся ситуации, так как поставила себя на ее место. Тем не менее, сделать я ничего не могла. Когда же я тихонечко проскользнула на кухню, чтобы вылить все то, что находилось в кастрюле, то робко посмотрела на хозяйку. Особых перемен в ней я не нашла, если не считать некоторого молчаливого недоумения на ее лице. Все, что она сказала мне в тот день, было: «Я думала, что картошка нужна для ужина». Я всегда любила и люблю англичан за их невозмутимость, но когда я после этой фразы поднималась по лестнице к себе в комнату, думая о том, что только одной этой картошкой поколебала невозмутимость моей хозяйки и в какой-то степени подорвала некоторые ее жизненные представления, то поняла, что это основано на пропасти культурного непонимания между нами. Кстати, я на следующий день попыталась объяснить ей ситуацию с народной медициной в России, но прекратила эти попытки почти сразу, так как наткнулась на стену глухого непонимания. И дело не в том, что она не хотела меня понять или я недостаточно старалась, а просто есть некоторые вещи, которые не поддаются объяснению или пониманию. Просто их, наверное, надо принимать такими, какие они есть». (Кузьмина Алена в книге Тер-Миносовой). Если у вас есть еще примеры, поделитесь ими, пожалуйста. [Ответы студентов].
- Границы толерантного отношения врача к культурным традициям пациентов я хочу обсудить на примере операций на женских половых органах или, как его еще называют «женском обрезании» (англ. female genital mutilation, FGM). Кто-нибудь в аудитории знаком с этой практикой? [Ответы студентов]. FGM определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как «все операции по частичному или полному удалению наружных женских гениталий или другие намеренные повреждения женских половых органов по немедицинским причинам». Осуществляется с или без анестезии с помощью ножа или бритвы. Возраст девушек колеблется от недели после рождения до наступления половой зрелости, в большинстве стран возраст девочки проходят ритуал в возрасте до пяти лет. Операция выполняется в ходе одной или нескольких процедур, которые варьируются в зависимости от этнической группы. Они включают в себя: полное или частичное удаление клитора; полное или частичное удаление клитора и внутренней половых губ; полное или частичное удаление половых губ и замыкание/закрытие влагалища. Последствия для здоровья пациентки включают рецидивирующие инфекции, хронические боли, кисты, неспособность забеременеть, осложнения во время родов и смертельные кровотечения. Практика является этнической традицией, в которой выражается гендерное неравенство, представления этих народов о чистоте, скромности и эстетике. Женское обрезание поддерживается как женщинами, так и мужчинами в странах, которые практикуют это, в частности женщины рассматривают его как неотъемлемую часть хорошего воспитания дочери.
- Данная операция распространена в разных странах мира, в том числе в тех, которые относят к развитым. Для нас важную роль играет то, что согласно статистике, одна из стран, активно практикующих это находится на границе с нашей страной, как видно на карте со слайда. Как быть с терпимостью в ситуации столкновения врача с этой практикой? Как определить границы толерантности? Кто определяет эти границы? [Ответы студентов].
- Что же на самом деле скрывается за названием акирéма? Кто догадался? [Ответы студентов]. Антропологи и социологи использовали термин Nacirema, чтобы дистанцироваться от объектов своих исследований – общества и граждан Соединенных Штатов Америки. То, каким образом автор описывает практики этой группы, отдаляет читателя от понимания, что изображены современные американцы 1950-х годов. Давайте вернемся к тексту статьи и взглянем на описанные реалии с другой стороны.
- [Ответы студентов].
- Обратите внимание на утверждения: «состояние рта, по их поверьям, имеет сверхъестественное влияние на все социальные отношения», «с точки зрения акирéма, эти обряды помогают остановить гниение зубов и привлечь друзей». Имеется в виду значение «американской улыбки» в культуре этой страны. [Ответы студентов].
- На примере статьи Майнера становится очевидна важность подхода, которые мы используем при описании другой культуры. Каждый из нас использует тот или иной подходы, когда мы строим наше представление о культуре. От выбранного подхода зависит очень многое, например, отношение к этой культуре. Существует несколько подходов к описанию других культур. Эмик-подход – это культурно-специфический подход: у исследователей установка, что все культуры рассматриваются как равноправные, но существенно различные. В таких исследованиях культура описывается в терминах своей же культуры. Сторонники этого подхода проникают в культуру и становятся по возможности ее носителями, чтобы оценивать ее изнутри. Этик-подход – это универсалистский подход: свойственна установка на то, что все культуры равноправные, различающиеся по внешним признакам, но существенно одинаковые. Описание культуры дается внешним наблюдателем в нейтральных терминах, применимых к описанию других культур. Осознанное отстранение от описываемого объекта призвано повысить объективность исследования. (Черняк-б).
- Каждая культура определяет, что считать симптомом и что должно лечиться. Приведем пример интерпретации одного заболевания при помощи разных подходов (см. Слайд) Проблемы возникают, когда категории etic подхода не принимают в расчет проблемы со здоровьем, которые декларируются в emic подходе. Некоторые симптомы могут быть известны пациенту как часть его культурно-обусловленного представления о болезни, но они могут не совпадать с диагностическим категориями врача. Врачи могут приписывать им совсем другое значение, чем пациенты. Так известен комплексный emic синдром, известный как as “falling out” , встречаемый в афро-американском населении и других группах. Это состояние проявляется в припадках и потере сознания. Симптомы могут прогрессировать до такой степени, что могут инвалидизировать или привести к смерти пациента. С позиций etic подхода этот синдром рассматривается и лечится как истерическое расстройство (расстройство личности, характеризующееся неиссякающей потребностью в получении внимания, неустойчивой самооценкой, переоценкой значимости пола, наигранным поведением и др). Поскольку “falling out” не рассматривается как отдельный синдром, это заболевание не лечится как таковое несмотря на угрозу потери трудоспособности и в некоторых случаях смерти.
- Умение работать с пациентами из других культур требуют от профессионалов в области психологии ведущие организации в области медицины и здравоохранения. Приведем пример подобных документов: Американская ассоциация психологов (the American Psychological Association, APA) к основополагающим принципам работы относит следующий: «Психологи признают, что справедливость требует предоставить всем лицам доступ к и выгоду от достижений психологии, а также одинакового качества процедур и услуг, оказываемых психологами. Психологи делают разумные суждения и принимают меры предосторожности, чтобы гарантировать, что их потенциальные предрассудки, границы их компетенции, а также ограниченность их опыта, не приводят к несправедливости в практике» [Sue at al. 2009, c. 2]. Уважение к культуре пациента относится некоторыми учеными к принципам медицинской этики. В некоторых странах с 1980-х годов прохождение курса, посвященного вопросам культурного разнообразия, является требованием для аккредитации программ обучения психологов [Caban 2010, c. 11]. В результате, разработаны и предложены многочисленные курсы повышения квалификации, а также измерительные материалы для оценивания уровня сформированности межкультурной компетенции врача-психолога [Caban 2010, c. 11].
- Пример Америки в области закрепления в законах штатов требования к врачам иметь высокий уровень сформированности межкультурной компетенции. На слайде приведена карта США с обозначениями на 2012 год. Синим цветом отмечены 6 штатов, в которых законодательство требует (WA, CA, CT, NJ, NM) или настоятельно рекомендует (MD), чтобы медицинское учреждение демонстрировало высокий уровень межкультурной компетенции. Это достигается за счет необходимости прохождения врачами тренингов по межкультурной коммуникации с пациентами, созданием особых переводческих отделов в госпиталях и т.д. Красным цветом отмечены штаты, в которых подобные законы переданы на рассмотрение в комитеты и находятся на стадии принятия. Желтым цветом отмечены штаты, в которых подобное законодательство не было принято, хотя предложено. [Pirrotti Hummel]
- В России подобное законодательство еще долго не появится. Требование уважать культурные традиции пациентов, пожалуй, представлены только в этических принципах. Как отмечается в «Этическом кодексе российского врача», утвержденном IV конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994: Статья 1: «Врач обязан быть постоянно готов оказать ургентную медицинскую помощь любому человеку вне зависимости от пола, возраста, расовой и национальной принадлежности пациента, его социального статуса, религиозных и политических убеждений, а также иных немедицинских факторов, включая материальное положение» [Этический кодекс российского врача]. Статья 4: «Врач не вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные и политические взгляды. Личные предубеждения врача и иные непрофессиональные мотивы не должны оказывать воздействия на диагностику и лечение» [Этический кодекс российского врача].
- В России внимание к межкультурной компетенции врача обусловлено ростом культурного разнообразия среди пациентов, в особенности в больших мегаполисах, как Москва. Активные миграционные процессы в последние годы, в особенности из стран Азии, усиливают эти тенденции. Представьте – Мария Ивановна дипломированный специалист, который хочет построить собственную практику в большом городе. Начав прием пациентов, Мария Ивановна поняла свою зависимость от отдельных пациентов, чья культурная принадлежность разнообразна, что характерно для жителей большого мегаполиса. При работе с такими пациентами у нее возник вопрос: «Достаточно ли я компетентна для работы с такими клиентами?»
- Перед началом занятия я хотела бы пояснить, что я буду методически воздействовать на компетенцию, которая тесно связана с вашей идентичностью. Неумелое вмешательство в эту сферу может иметь разные последствия, изменения личности [Черняк 2013б, Черняк 2014 слайд 7]. Чтобы сохранить высокую культуру дискуссии во время обсуждения кейсов, давайте соблюдать некоторые правила [Утехина 2011]. 1 Правило присутствия: В процессе проведения занятия вы можете переживать разные эмоции, приятные и неприятные чувства, находиться в трудных ситуациях. Но это не должно быть причиной желания прервать участие в обсуждении и закрыться от попыток понять мнения оппонентов. 2. Правило искренности и открытости: Искренность и открытость способствует получению и предоставлению честной и открытой обратной связи, т.е. той информации, которая так важна каждому присутствующему, которая активизирует механизм межличностного взаимодействия. Принятие этого правила не подразумевает «открытие души и сердца или перетряхивание грязного белья», а лишь искренность выражения своих чувств и желаний по отношению к тем ситуациям, которые складываются непосредственно в группе. 3. Правило «я»: Согласно этому правилу все высказывания должны строиться с использованием личных местоимений единственного числа, чтобы не перекладывать ответственность за чувства и мысли конкретного человека на аморфное «мы» или «они». Даже оценка поведения другого человека должна осуществляться через высказывание собственных чувств и переживаний. 4. Правило активности: Сегодня на занятии отсутствует возможность пассивно «отсидеться», поскольку практикум – это активный метод обучения и развития. Требование активного участия всех в группе является обязательным. 5. Правило конфиденциальности: Все, о чем говориться в группе относительно конкретных участников, должно оставаться внутри группы - естественное этическое требование, которое является условием создания атмосферы психологической безопасности. Само собой разумеется, что конкретные примеры занятия могут использоваться вне группы: в учебе, в повседневной жизни, при общении с другими людьми, профессиональной деятельности. Но позиции, высказанные присутствующими в ходе обсуждения, не должны покинуть этой комнаты. [Правила занятия указаны на слайде].
- См. слайд. (Anand et al., c. 393).
- Многие врачи из западной культуры, столкнувшись с такой ситуацией попадут в ловушку медицинского этноцентризма, заключив, что нет такой вещи как «одержимость духом», а следовательно девочка больна. Эффективным подходом будет попробовать врачу узнать больше о причинах поведения девочки. Можно попробовать через переводчика попросить ее объяснить, что она переживает, и что ей может помочь. Если девочка не пожелает открыться врачу, можно попросить консультацию у специалиста по родной культуры девочки. Как только врач установит причины поведения и систему ценностей, можно будет составить эффективный план лечения. Во многих культурах, верующих в одержимость духом, существуют достаточно простые средства справиться с ней. Аналогично, нужно аккуратнее предполагать причины, почему родители девочки отказываются прийти в больницу и утверждают, что она не больна. Возможно, семья мигрантов в стране нелегально. Может быть, в родной стране такие заведения, в котором находится девочка, воспринимаются как места пыток. А может, такое поведение рассматривается как привилегия и признак будущего шамана, что очень цениться в некоторых культурах (Anand et al., c. 393).
- Успешность использования данного подхода показана в книге под названием «Дух ловит вас, и вы падаете: ребенок народности хмонг, американские доктора и столкновение двух культур» [Fadiman]. [Краткое изложение содержание книги].
- Изучение культуры пациентки из народности хмонг позволило помочь пациентке и ее семье, что ранее не удавалось врачам. Этот кейс также является примером успешного сочетания западной современной медицины с народными традиционными средствами. Подобный подход становится все более популярным в Америке [Ahronheim]. См. слайд.
- Описание кейса (адаптирован из Ahronheim et al. 2000, c. 99-108): К вам приходит муж пациентки с просьбой спасти жену, доказав, что она некомпетентна принимать медицинские решения. Пациентке 45 лет. У нее отличное здоровье на протяжении всей жизни. Только что она родила здорового малыша весом 3 кг 600 г. Это ее четвертый ребенок. Сразу после родов у нее началось послеродовое кровотечение и пониженное кровяное давление. После внутривенного введения физиологического раствора ее кровяное давление нормализовалось, но кровотечение продолжилось. Гематокритное число (показатель соотношения объемов форменных элементов и плазмы крови) достигло 18 % и стало настолько низким, что представляет опасность (гемиглобин 6.0 грамм на децилитр). Медицинским показанием является немедленное переливание крови. Кровотечение может продолжаться пока не будет проведена операция. Пациентка идентифицирует себя как иеговист (член международной религиозной организации «Свидетели Иеговы», которых в августе 2012 года насчитывалось в России 168 618 человек). Пациентка заявила, что ее религиозные взгляды не позволяют ей переливание крови ни при каких условиях. Врач-акушер объясняет пациентке и ее мужу, что ее жизнь в опасности и он не может «взять на себя ответственность», если «его руки связаны» запретом религии на переливание крови.
- Как мы можем гарантировать, что пациент понимает в полной мере последствия ее отказа? Из описания кейса не ясно, обладает наша пациентка способностью принятия решения о рекомендованном лечении. В случае, если она компетентна, прежде всего надо удостовериться, что она полностью информирована о всех важных деталях относительно ее состояния и лечения, а также рисках, пользе и альтернативах процедуры, предложенной врачом. Это называется процессом информированного согласия. Пациент должен быть проинформирован и, по мнению врача, она должны быть в состоянии понять информацию, оценить ситуацию и последствия своего решения за или против предложенного решения. Свободное волеизъявление возможно только если пациент имеет в своем распоряжение всю необходимую информацию, чтобы обдумать курс лечения, соответствующий ее верованиям и желаниям. Только в таком случае ее согласие или отказ от лечения будут отражать ее наилучшие интересы. Помимо того, что решение должно быть информированным, оно должно быть добровольным, то есть решение пациента должно быть принято в благоприятной, располагающей и лишенной стереотипов среде, без давления и принуждения. Проблема добровольности встает в контексте религиозной мотивировки, диктующей отказ от лечения. В такой ситуации необходимо определить является ли решение пациента отражением искренней веры и неподдельной убежденности в ней, или же это влияние других представителей этой веры на пациента, которое вынуждает пациента принять решение, которое в другой ситуации пациент не сделал бы. Подобные вопросы встают, как правило, если пациент сделал выбор, которые не является привычным и ожидаемым с точки зрения медицинских сотрудников. Они также могут возникнуть если пациенту разрешается обсуждать выбор только в присутствии других представителей этой веры, или если решение пациента меняется в зависимости от того, кто присутствует во время дискуссии на эту тему. Врачам, которые сомневаются, что решение пациента принято без давления со стороны, должны выяснить все в деликатной манере. Как минимум, врач должен обсудить курс лечения с нашим пациентом наедине, при необходимости попросив других покинуть палату. В общем, медицинские сотрудники, как правило, предполагают отсутствие давления на пациента при принятии решения за исключением случаев, когда имеются свидетельства такого давления. Отказ от переливания крови не должен рассматриваться равноценно желанию пациента умереть. Просто в иерархии своих ценностей наш пациент ставит ее религиозные убеждения выше спасения своей жизни. Запрет на переливание крови у иеговистов очень специфичен. Люди этой веры расположены и согласны получать качественную и современную медицинскую помощь. Решение рискнуть жизнью вместо того, чтобы сделать переливание крови скорее всего будет «дискомфортным» для врача решением, но если решение информированное и добровольное, оно должно получить достойное уважение со стороны медицинского персонала. На каких основаниях пациент может отказаться от вмешательства, необходимого для сохранения жизни? Совершеннолетний пациент, компетентный принимать медицинские решения, имеет моральное и юридическое право согласиться или отказаться от любого предложенного медицинского вмешательства. Это право опирается на моральный принцип уважение автономии пациента, который поддерживается существующими российскими законами и международными рекомендательными документами. Право на самоопределение и свободное волеизъявление поддерживается законами о свободе и неприкосновенности частной жизни. Совершеннолетние имеют право определять медицинское обслуживание, которое они хотят получать. Факт, что принятое пациентом решение может привести к осложнениям или даже смерти не умаляет это право при условии, что пациент в полной мере понимает последствия такого решения и принимает на себя ответственность за них. Концепция автономии индивида позволяет пациенту принимать во внимание любые ценности, верования и т.п. при принятии решения о лечении, какими бы специфический и своеобразными они не казались врачу. В биоэтической литературе считается, что то что наш пациент руководствуется нормами религии не только приемлемо при принятии медицинского решения, но и более того заслуживает уважения. Граждане имеют право свободы вероисповедания, хотя и существуют разумные пределы осуществления этого права. Наш пациент как представитель иеговистов считает, что переливание крови нарушит догмы ее религии, которая запрещает поглощение крови, моральным эквивалентом которого является переливание крови. Скорее всего наш пациент будет склонен принять любую альтернативу предложенного нашим врачом лечения. Принятие ей переливания крови привело бы к изгнанию из религиозной группы, к которой она принадлежит. Поскольку к ней же принадлежит ее семья, последствия могут быть и в семейной жизни пациентки. Если наша пациентка понимает последствия ее отказа от предложенного лечения, ее решение должно уважаться. Какие ограничения права нашего пациента на свободное волеизъявление и самоопределение существуют? Право нашего пациента воплощать в жизни предписания ее религии не безгранично. Она, например, не может заниматься религиозными практиками, которые нанесут ущерб или нарушат права других людей. Если бы она попробовала навязать такой смертельный риск на других индивидов, например, если бы она настаивала на отказе от переливания крови у одного из ее четверых несовершеннолетних детей, ее свобода вероисповедания и ее автономия принятия решение о курсе лечения за ее ребенка были бы ограничены. Тем не менее, свобода вероисповедания, выраженная в отказе нашего пациента от переливания, может косвенно причинить вред другим людям. Например, если она умрет в результате отказа от переливания крови, ее действия причинят вред ее мужу и детям, которые останутся без матери. Тем не менее, эти соображения не ставят выше автономии родителя. Можете ли Вы врач отказаться от определения компетенции принимать медицинские решения, если это Ваш пациент? Если наш пациент компетентен, то может контролировать лечение, которое получает, этот контроль не распространяется на решение врача продолжать участвовать в ее лечении, поскольку возникает опасность обвинения в халатности. Хотя врач не может сделать что-то против воли пациента, он может отказаться продолжать лечение пациента, если он не может согласиться с решением пациента или считает, что не сможет оказать адекватную медицинскую помощь, учитывая решение пациента. В таком случае врач должен обеспечить перевод пациентки к другому специалисту, который в силах это сделать [Ahronheim et al. 2000, c. 99-108]. Возможно ли оценить сохранение жизни пациента выше соблюдения принципа уважения к автономии пациента, выражающемся в принятии решения? [Ответы студентов – см. следующий слайд].
- На слайде приведен алгоритм принятия решения в ситуациях межкультурного взаимодействия врача и пациента [Черняк 2014, Слайд 39].
- Давайте остановимся на основных аспектах, который врач должен учитывать в работе с пациентами из других культур. Приведенные 12 аспектов описаны в модели межкультурной компетенции врача Larry D. Purnell [Purnell et al. 2003, c. 10]. [Студентам раздаются заранее подготовленные карточки с указанием отдельных аспектов и предлагается попробовать объяснить, каким образом предложенный аспект культуры может повлиять на работу с пациентом]. Питание пациента: значение пищи, характерные продукты питания и блюда, ритуалы приемы пищи, дефицит, ограничения в пище, отношение к пропаганде здорового образа жизни и т.п. Существование языкового барьера. Структура семьи пациента: глава семьи, гендерные роли в семье, поощряемые в семье цели и приоритеты, роль пожилых людей и старшего поколения в семье, участие дальних родственников, социальный статус и т.п. (пример участия мужчин в принятии медицинских решений относительно женщин в мусульманской культуре; пример участия дальних родственников и даже фотоснимков дальних родственников в жизни смертельно больного пациента в испаноговорящих странах). Роль медицинских специалистов: восприятие специалистов, оказывающих медицинские услуги, участие специалистов в области народной медицины и других течений, гендерные роли и восприятие персонала, и т.п. (пример культуры Амишей, отрицающих использование достижений техники с 18 века, но признающих достижения современной медицины) Коммуникативные особенности (не/вербальные): контекстуальное использование языка, громкость/тон, пространственная дистанция, особенности поддержания визуального контакта, мимика, приветствие, отношение ко времени, использование имен и принятое обращение, прикосновение и т.п. (пример отношения ко времени, выражающееся в опозданиях на прием к врачу; пример использования взгляда в общении: взгляд направлен в глаза собеседника (американцы, арабы, латиноамериканцы, европейцы, хотя длительность взгляда может быть различная: шведы смотрят дольше, чем англичане); взгляд в глаза считается невежливым: в странах Юго-Восточной Азии нельзя смотреть прямо в глаза собеседнику старшему по возрасту или по положению, такой взгляд считается дерзким, вызывающим. Также, в обществах с иерархической традицией (особенно в культурах Юго-Восточной Азии), чем выше положение коммуниканта, тем выше можно поднимать глаза на собеседника; нормы культуры устанавливают, при каких обстоятельствах и в какой степени можно смеяться. Примечательно, что в Китае и Японии принято смеяться или улыбаться, тогда, когда человек сообщает о каком-то личном неприятном или даже трагическом событии, тем более, если это сообщение доводится до сведения вышестоящего лица. Делается это для того, чтобы снизить значение несчастья и никого не обеспокоить [Авсеенко, с. 93]). Биокультурная экология: биологические вариации, цвет кожи, наследственность, генетика, метаболизм лекарственных веществ и т.п. Значимые для пациента медицинские практики: ориентация на здравоохранение, традиционные практики, магические и религиозные верования, ответственность за здоровье, трансплантация, реабилитация, хронические состояния, самолечение, отношение к боли и т.п. Значимые для пациента духовные практики: религиозные практики, использование молитв, смысл жизни, связь духовности со здоровьем и т.п. Принятые ритуалы и поведение в случае смерти: ритуалы, проявление чувства тяжелой утраты и т.п. [Purnell et al. 2003, c. 10].
- -
- -
- -
- -