1) O documento apresenta recomendações para atletas com doenças valvulares, discutindo casos de estenose aórtica, regurgitação mitral e implante de válvulas prostéticas. 2) Dois casos clínicos são apresentados, um homem com estenose aórtica leve e uma mulher com regurgitação mitral severa que foi submetida a cirurgia de implante valvular. 3) As recomendações levam em conta a severidade da lesão valvular, a tolerância ao exercício e o risco de

1. Conferência Bethesda:
Recomendações para atletas com
doença valvular.
Dr Eduard Hernández.
Post. Cardiologia UFF
Diapositiva 1

2. Recomendações para atletas com doença
valvular.
Task Force 3: Valvular Heart Disease
Robert O. Bonow, MD, FACC, Chair, Melvin D. Cheitlin, MD,
FACC, Michael H. Crawford, MD, FACC, Pamela S.
Douglas, MD, FACC
Diapositiva 2

3. Recomendações para atletas com doença
valvular.
.
• Relevância clínica;
• 1-estenose mitral.
• 2-regurgitacão mitral.
• 3-estenosis aortica, aorta bivalba.
• 4-regurgitação tricúspide e aortica.
• 5-estenosis tricúspide.
• 6-doença multivalvular.
• 7-post. Reparação valvular.
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4. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Fatores a ter em conta;
• Interesse secundário do atleta.
• Escassez de evidência na área.
• Mudanças fisiológicas na anatomia do coração do atleta
de alta performance.
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5. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Medidas DDVI
• Leve ate 60mm.
• De 60 a 65 moderado.
• >65 mm severo.
Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo FM, Maron BJ. Physiologic left
ventricular cavity dilatation in elite athletes. Ann Intern Med 1999;
130:23–31. Diapositiva 5

6. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Alta incidência de anormalidades valvulares clinicamente
irrelevantes.
• 24-96% tem R tricúspide.
• 10-40% tem R mitral.
• 18-92% tem R pulmonar.
• 0-33% tem R aórtica.
• 90% dos atletas podem ter jet de regurgitação.
• 20% podem ter regurgitação triple valvar.
Kostucki W, Vandenbossche JL, Friart A, Englert M. Pulsed Doppler
regurgitant flow patterns of normal valves. Am J Cardiol 1986;58:309–13.
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7. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Caso clínico 1.
• Homem .
• 24 anos, branco.
• Exame de rotina para ingresso na escola de futebol
Botafogo.
• Nega sintomas.
• Sem histórico familiar relevante.
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8. Caso clínico 1.
• Exame físico:
• Fc 60 x min, ta,110-70 fr 18.
• Pulso parvus.
• Sopro sistólico crescendo-decrescendo , g II de VI, no
segundo espaço intercostal , borde paraesternal direito
• 4 bulha.
• A2 com intensidade diminuída.
• Pulmãos claros.
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9. Caso clínico 1.
• exames:
• Rx de tórax:
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10. Caso clínico 1.
• Eletrocardiograma:
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11. Caso clínico 1.
• eco cardiograma:
• 1-área valvular aórtica de 1,8 cm2
• 2-gradiente de 20 mm de hg .
• 3-velocidade do jet 3 m x seg.
• 4-diametro diastólico final de 60 mm.
• 5-valvula aórtica bicúspide.
• 6-diâmetro de cone aórtico de 45 mm.
• 7-FEV 65%.
• 8-pared ventricular lateral izq , 10mm.
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12. • Estenose aortica-valvula bicúspide.
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13. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• GRADING THE DEGREE OF AORTIC STENOSIS
• • Mild (area 1.5 cm2, mean gradient less than 25 mm Hg,
• or jet velocity less than 3.0 m per second)
• • Moderate (area 1.0 to 1.5 cm2, mean gradient 25 to 40
• mm Hg, or jet velocity 3.0 to 4.0 m per second)
• • Severe (area less than 1.0 cm2, mean gradient greater
• than 40 mm Hg, or jet velocity greater than 4.0 m per
• second).
2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines
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14. Caso clínico 1.
• Teste de esforço:
• 22mets.
• 14 min,
• sem evidências de isquemia, arritmias,
• TAS máxima 200 mm hg, fc máxima 180 x min.
• Sem angina nem outros sintomas.
•
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15. Recomendações para atletas com doença
valvular.
Diapositiva 15

16. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendaçãos na estenose aórtica:
• 1-atletas com EA leve podem participar em todos os
esportes de competição, mas deve ter seguimento anual
seriado da severidade.
• 2-atletas com estenose aórtica moderada podem praticar
esportes competitivos de baixa intensidade (classe IA).
um grupo de atletas pode participar ate moderado grado
de esportes dinâmicos e estáticos se seu TE demonstra
capacidade satisfatória . Se tem arritmias V de baixo
grado ou SV pode praticar esportes de baixa intensidade
(cl IA).
• 3-atletas sintomáticos o com EA severa devem evitar
qualquer atividade competitiva.
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17. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações na válvula aórtica bicúspide:
• 1-atletas com válvula aórtica bicúspide sem dilatação de
aorta (menos de 40mm o equivalente em ASC em
crianças) e não significante EA ou RA podem participar
em todos os esportes de competição.
• 2-atletas com válvula aórtica bicúspide com dilatação de
cone aórtico entre 40 e 45 mm, podem participar em
esportes estáticos e dinâmicos de baixa e moderada
intensidade (classes IA, IB, IIA, IIB) , mas devem evitar
aqueles que produzem colisão o trauma corporal.
• 3-aqueles esportistas com dilatação de cone aórtico
major de 45 mm devem se limitar só a esportes de baixa
intensidade.
Diapositiva 17

18. Pode !!!! Diapositiva 18

19. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Caso 2
• mulher branca.
• 42 anos.
• Pratica voleibol.
• Ela reclama fadiga fácil, e diminuição de tolerância de
exercício os últimos 3 meses, além de palpitaçãos
ocasionais e ansiedade.
• Antecedentes de hipertensão, em tratamento com
losartana 50 mg x2, irmão IAM aos 45 anos.
Diapositiva 19

20. Caso clínico 2.
• Exame físico :
• Ta:130-70, fc:90, fr;18.
• Veias jugulares congestivas, coração arrítmico, com
desdobramento de B2, sopro holosistolico, clique
mesosistolico, GII de VI em LAA, 4EII.
• Pulmãos com estertores basais.
• Abdômen sem ascite, fígado discretamente aumentado
de tamanho, extremidades sem edema.
Diapositiva 20

21. Caso clínico 2.
• Exames:
• eletrocardiograma:
Diapositiva 21

22. Caso clínico 2.
• Rx de tórax:
Diapositiva 22

23. Caso clínico 2.
• Eco cardiograma:
• FEV 45%
• DDVI 64mm.
• PSAP 35mm hg.
• Pro lapso mitral + regurgitação mitral severos.
• Diâmetro ap de átrio esquerdo 4 cm (n <2 cmx m2)
• Volumem átrio esquerdo 45 mm (n <36ml xm2)
Diapositiva 23

24. Caso clínico 2.
Diapositiva 24

25. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Critérios de severidade:
• Magnitude e extensão do jet de regurgitação.
• Grosso de valvas >0,5 mm.
• FEV <60%.
• DDVE >60mm.
• HTP.
• Volumem e diâmetro auricular esquerdo aumentados.
• Estado do suporte valvular.
• Fluxo nas veias pulmonares
Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations
for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with
two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
2003;16:777– 802.
Diapositiva 25

26. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações:
• 1-atletas com RM leve ou moderada com ritmo sinusal,
com VE normal, sem hipertensão pulmonar podem
participar em qualquer esporte de competição.
• 2-atletas com RM leve ou moderada com rítmo sinusal, e
função de VE normal, mas com aumento de DDVE leve
(<60mm) podem praticar esportes estáticos de baixa e
moderada intensidade e dinâmicos de baixa, moderada
e alta intensidade (C IA, IB, IIA, IIB, e IIC)
• 3-atletas com RM severa, aumento de DDVE major que
60mm, qualquer alteração de FEV, ou HTP não devem
participar em nenhum tipo de competição.
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27. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações:
• 4-pacientes com fibrilação atrial em anticoagulação oral
não devem participar em esportes de contato corporal.
• Deve se anticoagular?
Diapositiva 27

28. Caso clínico 2.
Diapositiva 28

29. Caso clínico 2.
• Foi intervenida com cirurgia e implante valvular protesico.
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30. Caso clínico 2.
• Control:
• Sem sintomas.
• ECO com FEV 50%
• Regurgitacão mitral leve.
• PSAP 30mm.
• INR 2,3.
• Prova de esforço não satisfatória
Posso???
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31. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Fatores a ter em conta em correção de valvulopatia:
• 1-Mortalidade ao longo prazo nestes pacientes e maior
que na população normal.
• 2-O gradiente transvalvular de diferente intensidade pode
estar presente na maioria destes pacientes.
• 3-As variáveis hemodinâmicas podem ser normais em
repouso, maioria destes pacientes.
• 4-Finalmente, precisam especial consideração aqueles
com anticoagulação.
Rahimtoola SH. Choice of prosthetic heart valve for adult patients.
J Am Coll Cardiol 2003;41:893–904. Diapositiva 31

32. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações par pacientes intervindos com
implante valvular:
• 1-pacientes com válvula mitral bioprotesica sem
anticoagulação com função valvular e ventricular
esquerda normal podem participar em esportes de
intensidade baixa e moderada dinâmicos e estáticos
(IA,IB)
• 2-atletas com válvula aórtica protética ou bioprotesica
com boa função valvular e de ventrículo esquerdo podem
praticar esportes de intensidade baixa e moderada de
tipo dinâmico e estático (IA, IB, IIA)
• Deve –se mesurar sua tolerância se tiver que praticar
esportes maiores de baixa intensidade com TE.
Diapositiva 32

33. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações para pacientes intervindos com
implante valvular:
• 3-pacientes com válvula bioprotesica ou mecânica em
tratamento com anticoagulantes não devem praticar
esportes com risco de contacto corporal.
•
Diapositiva 33

34. Caso clínico 2.
• Não pode!!!!!!!
Diapositiva 34

35. Recomendações para atletas com doença
valvular
• Outras lesões regurgitantes:
• Regurgitação aórtica:
• 1-atletas com leve ou moderada RA com leve
incremento em DDVE (<60mm) pode participar em
qualquer esporte competitivo. Se tem incremento
moderado de DDVE (60-65mm) pode participar em
esportes estáticos de intensidade baixa e moderada, e
em alta intensidade nos dinâmicos (C IA, IB, IC, IIA, IIB e
IIC), se tem tolerância a exercício e não apresenta
arritmias V ou sintomas no TE modificado. Aqueles com
arritmias em repouso ou na prova só podem participar
em esportes de baixa intensidade (Classe IA).
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36. Recomendações para atletas com doença
valvular
• Regurgitação aórtica:
• 2-atletas com RA severa, e DDVE major de 65 mm, ou
com RA leve ou moderada, mas com sintomas, não
devem participar em nenhum esporte de competição.
• 3-atletas com RA e dilatação de aorta ascendente
(45mm) devem só praticar esportes de baixa intensidade
(classe IA)
Diapositiva 36

37. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Estenose mitral :
• Incremento nas pressãos da circulação pulmonar.
• Forte relação com gasto e freqüência cardíacos.
• Efeito de longo prazo dos incrementos da pressão no
leito pulmonar e com desenvolvimento de FA ainda
desconhecidos.
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38. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações para atletas com estenose mitral:
• 1-atletas com EM leve com ritmo sinusal, com PSAP em
exercício < 50mm de Hg, podem participar em todos os
esportes competitivos.
• 2-Atletas com EM moderada com PSAP <50 mm de Hg
podem participar em esportes competitivos dinâmicos e
estáticos de baixa e moderada intensidade (classe I, IB,
IIA, e IIB).
• 3-Atletas com EM severa ou com PSAP >50 mm de Hg
não devem participar em nenhum tipo de esportes.
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39. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• severidad:
Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the
2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines .
Diapositiva 39

40. Recomendaçãos para atletas com doença
valvular.
• Reparação valvular mitral ou valvulotomia
percutánea com balao.
• 1-atletas intervindos com PMBV ou comisurotomia
cirúrgica terão recomendações dependendo de sua
regurgitaçao mitral ou estenose residual. Sua
capacidade debe ser evaluada com prova de esforco . se
tiver disfunção de VE deve se contra indicar qualquer
atividade competitiva.
• 2- pacientes submetidos a reparação valvar por RM
devem evitar esportes de contato físico. Podem participar
de esportes de leve intensidade e em alguns casos até
moderada intensidade.
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41. Outras valvulopatias:
• Regurgitação tricúspidea:
• 1-atletas com RT , independente da severidade com
função de VD normal, e com pressão da átrio direito
menor de 20mm de Hg, ou sem HP , podem praticar
qualquer atividade competitiva.
• Estenose tricúspidea:
• Avaliar concomitância com EM, se está ilhada deve-se
praticar teste de esforço.
• Se não tem sintomas, pode praticar qualquer esporte.
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42. Outras valvulopatias:
• Doença multivalvular:
• Esta condição tem efeitos fisiológicos agregados, então,
não devem praticar nenhum tipo de esportes.
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43. Diapositiva 43