BORANG PENCALONAN ANUGERAH TOKOH GURU PERINGKAT KEBANGSAAN 2019

1. LAMPIRAN B
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH TOKOH GURU
PERINGKAT KEBANGSAAN TAHUN 2019
1. BUTIR-BUTIR DIRI CALON
Tokoh Guru Negeri: Tahun:
Gelaran (Tan Sri/Puan Sri/Datuk/Dato’/Datin/Dr/Haji/Hajah):
Nama:
No. Kad Pengenalan:
Keturunan: Agama:
Tarikh Lahir: Tarikh Bersara:
Jawatan Terakhir Dalam Perkhidmatan: Gred:
Institusi/Jabatan:
Jawatan/ Pekerjaan Selepas Bersara:
Alamat Rumah:
No. Telefon Bimbit: Alamat e-mel:
Gambar terbaharu
berukuran pasport

2. 2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN CALON
Peringkat Sekolah
Tahun
Dari Hingga
Rendah
Menengah
Pendidikan Tinggi
(Maktab/IPG/Universiti)
Nama Institusi
Kelulusan
(Contoh: Sijil Pendidikan/
Diploma Pendidikan/ Ijazah)
Pengkhususan
Tahun
Dari Hingga

3. 3. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN (mengikut kronologi)
Tempat Bertugas
Jawatan
(Contoh: Guru Besar,GKMP,Guru
Cemerlang,Pengetua Cemerlang)
Tarikh
Dari Hingga

4. 4. SUMBANGAN DAN PENCAPAIAN SEMASA DALAM PERKHIDMATAN
4.1 Profesional dalam Bidang Keguruan/ Pembangunan Sekolah
(Maksimum 10 sumbangan terbaik bagi setiap peringkat)
Peringkat Bil. Sumbangan/Program/Aktiviti Anjuran Pencapaian Tahun
Antarabangsa
1.
2.
3.
4.
Kebangsaan
1.
2.
3.
4.
Negeri/ Daerah
1.
2.
3.
4.
Institusi/
Sekolah
1.
2.
3.
4.
NOTA:
1. Sumbangan/Program/Aktiviti adalah seperti Anugerah Sekolah (AKMP, ASC, TBPGB), Penceramah, Pakar Rujuk,
Jurulatih Utama, Fasilitator, Panel Forum dan lain-lain.
2. Anjuran bermaksud pihak yang menganjurkan program/aktiviti. Contoh: SEAMEO/KPM/Bahagian/JPN dan lain-lain.
3. Pencapaian (Sekiranya ada sila nyatakan kedudukan pencapaian. Contoh: Johan/ Anugerah Khas dan lain-lain).
4. Setiap sumbangan/program/aktiviti dan pencapaian MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/
gambar/ buku program dan lain-lain).

5. 4.2 Penglibatan Dalam Bidang Kokurikulum
(Maksimum 10 sumbangan terbaik bagi setiap peringkat)
Peringkat Bil. Sumbangan/Program/Aktiviti Anjuran Pencapaian Tahun
Antarabangsa
1.
2.
3.
4.
5.
Kebangsaan
1.
2.
3.
4.
5.
Negeri/
Daerah
1.
2.
3.
4.
5.
Institusi/
Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
NOTA:
1. Sumbangan/Program/Aktiviti adalahseperti penyertaandalampertandingan,pegawaipengiring,pesertaforum/
seminar/bengkel dan lain-lain.
2. Anjuranbermaksudpihakyangmenganjurkanprogram/aktiviti.Contoh:SEAMEO/KPM/Bahagian/JPNdanlain-lain.
3. Pencapaian (Sekiranyaadasilanyatakankedudukanpencapaian.Contoh:Johan/AnugerahKhas dan lain-lain).
4. Setiapsumbangan/program/aktiviti danpencapaian MESTIdisertakandengandokumensokongan(Contoh:sijil/
gambar/buku programdan lainlain).

6. 4.3 Penglibatan dengan Komuniti Semasa Dalam Perkhidmatan
(Maksimum 10 sumbangan terbaik bagi setiap peringkat)
Peringkat Bil. Kegiatan Jawatan Pencapaian Tahun
Antarabangsa
1.
2.
3.
4.
Kebangsaan
1.
2.
3.
4.
Negeri
1.
2.
3.
4.
Daerah
1.
2.
3.
4.
Komuniti
Setempat
1.
2.
3.
4.
NOTA:
1. Kegiatan (Penglibatansukareladalamprogramkhidmatmasyarakat.Contoh: MajlisKanserMalaysia,Mercy
Malaysia,WorldWildlifeFund danlain-lain).
2. Jawatan (Contoh: Pengerusi/Setiausaha/AhliBiasa).
3. Pencapaian(Sekiranyaadasilanyatakan kedudukanpencapaian.Contoh:Johan/AnugerahKhasdan lain-lain).
4. Setiappenglibatan MESTIdisertakandengandokumensokongan(Contoh:sijil/gambar/buku programdanlain-lain).

7. 5. SUMBANGAN SELEPAS BERSARA
(Maksimum 10 sumbangan terbaik bagi setiap peringkat)
Peringkat Bil. Sumbangan Jawatan Tahun
Antarabangsa
1.
2.
3.
4.
Kebangsaan
1.
2.
3.
4.
Negeri
1.
2.
3.
4.
Daerah
1.
2.
3.
4.
Komuniti
Setempat
1.
2.
3.
4.
NOTA:
1. Sumbangan (Sumbangansebagaisukarelawan,NGO danlain-laintanpaimbuhan gaji).
2. Setiapsumbangan MESTI disertakandengandokumensokongan (Contoh:sijil/gambardanlain-lain).

8. 6. PENULISAN, PENERBITAN DAN PENYELIDIKAN
(Maksimum 10 penulisan, penerbitan dan penyelidikan terbaik bagi setiap peringkat)
Bil.
Tajuk Buku/ Artikel/ Penyelidikan/ Kajian Tindakan/ Koswer
dan lain lain
Penerbit (jika ada) Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
NOTA:
Setiappenulisan,penerbitandan penyelidikan MESTIdisertakandengandokumensokongan(Contoh:bahan/gambar
bahanpenulisan/penerbitan/penyelidikanyangterteranamacalon,dan lain-lain)

9. 7. PENGANUGERAHAN
Anugerah Yang
Diterima
Bil.
Darjah Kebesaran/ Pingat/ Anugerah/ Penghargaan
(Nyatakan dengan penuh)
Tahun
Anugerah
Kebesaran
Membawa Gelaran
1.
2.
3.
Anugerah Lain
Peringkat
Kebangsaan
1.
2.
3.
Anugerah
Kebesaran Tanpa
Gelaran
1.
2.
3.
Anugerah Lain
Peringkat Negeri
1.
2.
3.
Anugerah
Perkhidmatan
Cemerlang atau
setara
1.
2.
3.
NOTA:
Setiapanugerahyangditerima MESTI disertakandengandokumensokongan(Contoh:Sijil/gambardan lain-lain).

10. 8. IMPAK CALON DALAM KEMENJADIAN MURID/SEKOLAH
Peringkat Bil. Pencapaian Tahun
Antarabangsa
1.
2.
3.
Kebangsaan
1.
2.
3.
Negeri
1.
2.
3.
Daerah
1.
2.
3.
Sekolah
1.
2.
3.
Bekas Murid yang
Berjaya
(Maks. 10 terbaik)
1.
2.
3.
NOTA:
Contoh pencapaian meliputi bidang kurikulum, ko-kurikulum dan sahsiah seperti peningkatan peratus lulus, kejayaan
murid/bekasmurid dalamberjaya,muridyangdibimbingberjayadalambidangsukandanlain-lain.Buktipencapaianboleh
dikemukakan jika ada)

11. PERAKUAN DAN SOKONGAN
Dengan ini saya memperaku dan menyokong calon ini kerana ketokohan beliau dalam aspek berikut:
1. Sumbangan dalam
perkhidmatan
2. Sumbangan dalam
komuniti
3. Penulisan
Tandatangan: ……………………………………………………
(Nama: )
Cop dan Jawatan:
Tarikh:…………………