Este documento presenta una guía de práctica clínica para el manejo de la sedo-analgesia en pacientes adultos críticamente enfermos. Ofrece recomendaciones sobre el uso de escalas para medir el dolor, la sedación y la agitación, así como sobre fármacos y protocolos para lograr una sedación adecuada. También aborda el tratamiento del delirio y la prevención de complicaciones como la aspiración.

1. Mg. Patricia Obando Castro
Jefe Enf. De la UCIQ- CMN
GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL
PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007

2. Dolor, disconfort
ansiedad
y
agitación
comunicación

3.  Lograr un sueño ligero, despertar tranquilo
y rápido sin DOLOR ni ansiedad.
 Amnesia del proceso para disminuir el
estrés.
 Mayor tolerancia al TOT y modo de VM
 Disminuir riesgo a barotrauma
 Disminuir PEEP intrínseco
 Mejorar la sincronía.
 Disminuir la demanda de 02 (V02)

4. Todos los pacientes críticos
tienen derecho a un adecuado
manejo del dolor cuando lo
necesiten.
(1C) grado de recomendación fuerte, nivel de evidencia
bajo
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5.  Procedimientos invasivos
 Propia enfermedad
 Aplicación de tratamientos
 Infecciones ocultas
 Inmovilidad
Medir la intensidad del dolor escalas del dolor

6. Todos los pacientes críticos tienen derecho a un
adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten.
Grado de recomendación fuerte, nivel de
evidencia bajo (1C)
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7.  Valore el dolor a través de la observación
subjetiva de conductas relacionadas al
dolor.
◦ Expresión facial
◦ Inquietud
◦ Indicadores fisiológicos: Fc, Fr, PA
 Utilice escalas de valoración de dolor.
(Recomendación IC)
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paciente adulto críticamente enfermo. 2007

8. Escala de Valoración del dolor
SIN LEVE MODERADO INTENSO MUY PEOR
DOLOR
DOLOR INTENSO

9.  FENTANILO: es la droga de elección para
el control del dolor por que:
◦ Menor capacidad de favorecer la
liberación de histamina.
◦ Mayor estabilidad hemodinámica.
 MORFINA: droga más usada por su bajo
costo.

10. Presencia de movimientos frecuentes de la
cabeza, los brazos o piernas y/o la
desadaptación del ventilador, que persiste a
pesar de los intentos de tranquilizar al
paciente por parte del personal encargado de
su cuidado.
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11. Agresión física del paciente al
personal
Auto retirada de TOT, sondas,
catéteres
En pacientes coronarios, puede
desencadenar isquemia miocárdica
u otros fallos
Diagnostico y monitoreo escalas sedación y agitación
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12. Escalas Usadas Para Medir la Sedación Y Agitación en UCI
Escala Score Descripción Definición
Agitación Jala TOT, retira catéteres, salta sobre la cama,
7
Peligrosa estresa al personal, se tira de lado a lado.
Inquieto, nos recuerda constantemente sus
6 Muy Agitado limitaciones, requiere mecanosujeción, muerde el
TOT
Ansioso o levemente agitado, trata de
5 Agitado
incorporarse, se calma con el estímulo verbal
Sedación
Agitación Calmado,
4 Calmado, despierta fácil, obedece órdenes
de Riker cooperador
(SAS)
Difícil de mantenerse despierto, despierta al
3 Sedado estímulo verbal o al movimiento ligero, pero
vuelve a quedarse dormido, obedece órdenes
No despierta fácilmente, no obedece órdenes y no
2 Muy sedado
se comunica, puede moverse espontáneamente
Mínima respuesta o no respuesta a estímulo
1 Inconsciente
vigoroso, no se comunica, no obedece órdenes

13. Escalas Usadas Para Medir la Sedación Y Agitación en UCI
RASS: Ritchmond Agitation Sedation Sacale

14.  Es la alteración de la conciencia con inatención,
acompañada de alteraciones cognitivas y/o de
percepción que se desarrollan en un corto
período de tiempo y fluctúan con el tiempo
 Cambios cognitivos: desorientación, habla
confusa, agitación.
 Alteraciones de la percepción: alucinaciones
(visuales) ilusiones, desilusiones.
 A menudo el delirio se confunde con la
demencia.
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ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007

15.  Hiperactivo (30%): agitación, agresividad,
inquietud, labilidad emocional, tendencia a
retirarse sondas, catéteres y tubos.
 Hipoactivo (24%): letárgica, indiferencia
afectiva, apatía y disminución de las
respuestas a estímulos externos.
 Mixto (46%): características de las dos
anteriores.

16.  Escala de delirio en la Unidad de Cuidados
Intensivos: CAM – ICU
 Todo paciente que tenga una respuesta
con la escala de RASS de -3 a +4 debe ser
valorado con la escala CAM-ICU.
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia moderado (1B)

18.  Medicamento recomendado: haloperidol en
dosis de 2.5 – 5mg EV con intervalos de 20
– 30 minutos hasta el control de los
síntomas.
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)

19.  Uso de sedo-analgesia (combinada)
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia moderado (1B)
 Uso de escala para valoración del dolor y
profundidad de sedación.
 No usar sedación profunda (> 4 escala de
Ramsay) nivel adecuado es entre 2 y 4.
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
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20. Depresión mínima del nivel de
conciencia donde el paciente
preserva una respuesta apropiada a
la estimulación verbal y táctil, con
mantenimiento de los reflejos de la
vía aérea y ventilación espontánea,
hemodinámicamente estable.
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22. En aquel paciente que necesite una
valoración periódica del estado de
conciencia, debido a una
enfermedad crítica o a un
procedimiento complejo que pueda
complicarse con síntomas
neurológicos.
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
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23.  Analgésicos de elección: fentanilo,
morfina.
 Sedantes: midazolan, propofol o loracepan
(no se quiere un despertar inmediato)
 Sedación y analgesia postoperatoria en VM
<24 horas: dexmedetomidina en pacientes
que se va a destetar.
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
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24.  En pacientes con trauma craneo-
encefálico o post neurocirugía, se sugiere
sedación basada en analgesia con
remifentanilo para disminuir el tiempo de
VM y la dosis concomitante de sedante.
Grado de recomendación débil y nivel de evidencia moderada (2B)
 En pacientes con EPOC, SDRA,
inestabilidad hemodinámica: fentanilo
como analgésico
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
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25.  Proporcionar un ambiente tranquilo: disminuir al
máximo los ruidos (programar adecuademente las
alarmas) por las noches disminuir la luz en el
ambiente del paciente.
 Calmar el dolor
 Control de sedación y analgesia (IB)
◦ Valoración continua del nivel de sedación.
◦ Reconocer aparición de dolor, agitacion y delirio
◦ Ajustar las dosis de acuerdo al nivel de sedación
objetivo.
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26.  Administración de drogas para
analgesia y sedación en infusión
continua y en bomba infusora.
 Retiro de dichas drogas debe ser
gradual.
 Dosis regulada de acuerdo al grado de
sedación.
 Lumen exclusivo para sedantes.

27. +4 Combativo
+3 muy agitado
+2 agitado
+1 inquieto
0 alerta calmado
-1 somnoliento
-2 sedación leve
-3 sedación moderada
-4 sedación profunda
-5 sin respuesta
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28. DESPIERTO:
 (1) Ansioso agitado
 (2) Cooperador, orientado,tranquilo
 (3) Responde a las ordenes
DORMIDO:
 (4) Rpta.viva al estimulo auditivo/luz
 (5) Rpta. Leve al estimulo auditivo/luz
 (6) Sin respuesta

29.  Midazolam :
◦ Benzodiacepina de acción corta,
◦ Droga más lipofílica, por lo que penetra más
rápidamente la barrera hemato-encefálica con el
inicio de su efecto más corto.
◦ Se distribuye más en el tejido adiposo
 Remifentanilo:
◦ Opioide de corta acción
◦ Reduce los tiempos de destete y extubación.
◦ Tiene acción sedante por lo que puede utilizarse
solo. O en asociación con sedante en menor
cantidad.

30.  Propofol:
◦ la duración de la sedación va a ser
menor a 48 horas y,
◦ más aún si se van a necesitar
evaluaciones neurológicas frecuente.

31. Antes de considerar el uso de Relajantes optimizar al
máximo la sedo-analgesia.
 Falla Respiratoria Aguda con altos
requerimientos ventilatorios o de Oxígeno con
paciente no adaptado a sedo-analgesia.
 Uso de modos ventilatorios no Convencionales:
Hipercapnia Permisiva, Posición prona,
ventilación de Alta Frecuencia.
 Presión Via Aérea Refractaria a la Sedo analgesia
Convencional.
 En pacientes neurológicos con Hipertensión
endocaraneana.


32. Dx. Riesgo de aspiración
R/C TOT, alimentación enteral, posición decúbito
supino, aumento presión intrabdominal.
30º-45º
 Posición semifowler

33.  Realice la valoración gastrointestinal
 Distensión gástrica: perímetro abdominal
 Ubicación y permeabilidad de la SNG
 Presencia de ruidos hidroaéreos
 Control de la presión del Cuff
 Suspenda la Nutrición enteral 30 minutos
antes de los cambios posturales.
 Evalúe el residuo gástrico cada 4 hora

34.  Implementar métodos de sujeción menos
traumáticos y seguros
 Cambiar de comisura labial c/24 horas
 Vigile estado de piel y mucosas periférica al
TOT o cánula traqueostomia.
UCIQx – CMN 2007

35.  Realice cambios posturales C/2 horas y con
mayor frecuencia si es necesario de acuerdo
a la tolerancia del paciente.
 Valore estado hemodinámico durante las
movilizaciones.
 Mantener la piel libre de humedad y bien
lubricada
 Evitar el roce con superficies ásperas
 Usar colchón neumático
Mecanosujeción:
 Revisar el ajuste de las muñequeras, vendas

36.  Uso de sujeción solo en situaciones
clínicas apropiadas y no como RUTINA
 Si se usa, debe optimizar la seguridad del
paciente, su comodidad y su dignidad.
 No utilizarse más de 24 horas
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
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37.  Controlar presión de
cuff (no más de 20
mm Hg)
20 mm Hg

38.  Controlar posición de
cánula de
traqueostomía

39. Dx: Riesgo de infección R/C acumulo de
secreciones supraglóticas

40. Dx: Riesgo de infección R/C procedimientos
invasivos: aspiración de secresiones
1
2
 Secuencia: boca, tubo
 Dos sondas diferentes: boca,
tubo
 Anotar características


41.  Expliquele:
◦ porqué del TET
◦ Porqué no puede hablar y respirar cuando el
quiere
TODO AQUELLO QUE UD PREGUNTARIA
SI ESTUVIERA EN ESA SITUACIÓN
Implemente formas de comunicación

42.  Permitir la presencia del
familiar más cercano por
tiempo prolongado (de
ser posible)
 Promover la participación
del familiar en el cuidado
del paciente.

43.  Evaluar la respuesta
del paciente a la
programación del
ventilador:
◦Fr, relación I/E
◦V corriente
◦V minuto
◦Presión máxima de
vía aérea
Relacionar con el
patrón respiratorio
del paciente.

44. Causas del paciente:
 Relacionados a la vía aérea artificial:
◦ Cuff desinflado
◦ Desplazamiento del tubo
 Aumento de la resistencia de la vía aérea
◦ Secreciones
◦ Broncoespasmo

45.  Cambios agudos en la compliance
pulmonar:
◦ Neumotórax a tensión
◦ Edema pulmonar
 Sedación inadecuada: ansiedad
 Cambios en el patrón respiratorio
◦ Fatiga
◦ Hiperventilación central neurogénica

46.  Autopeep
 Cambios en la relación V/Q
◦ Embolia pulmonar
◦ Cambios posturales que causan
hipoxemia.

47. Causas del ventilador
 Programación inadecuada de la
sensibilidad
 Inadecuada programación del flujo o
relación I/E
 Circuito desconectado o muy largo.
 Fuente de 02

49.  Monitorización del nivel de sedación es
más importante que la técnica
seleccionada
 Es muy importante la presencia física de
personal adecuadamente entrenado en el
manejo de la vía aérea.
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PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007

50. ANSIEDAD R/C Intolerancia y sensación de
claustrofobia.
• Solicitar al paciente su máxima colaboración
 Explicar procedimiento
 Silenciar – programar alarmas del ventilador.
 Monitoreo de funciones vitales y estado
Neurológica
 Transmitirle seguridad y confianza
 Valorar la necesidad de usar sedación conciente.