Caso clínico

1. MI R I A M C H A C Ó N MA R TÍ N EZ
R 4 MF YC , C EN TR O DE SA L U D SA N B L A S
TU TO R : A R MA N DO L A R N I A
TRABAJO CLÍNICO-
EPIDEMIOLÓGICO

2. ÍNDICE
 ÁREA BIOLÓGICA
 ÁREA PSICOLÓGICA
 ÁREA SOCIAL
 PROBLEMAS/NECESIDADES IDENTIFICADAS
 PLAN DE CUIDADOS AL INICIO DEL SEGUIMIENTO
 INTERVENCIONES PROPUESTAS POR RESIDENTE Y TUTOR
 RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES DEL PUNTO ANTERIOR

3. ÁREA BIOLÓGICA
DATOS DEL PACIENTE
 Sexo: Mujer de 68 años
 Nombre: C.P.G.
 Fecha de nacimiento: 25 de marzo de 1954
 Lugar: Alicante
 Domicilio: Barrio de San Blas
 Estado civil: Casada
 Trabajó de auxiliar de autobuses escolares durante 45 años
 Test de Apgar Familiar: 10 puntos
 Nivel socio-económico medio

4. ÁREA BIOLÓGICA
PROBLEMAS DE SALUD
No RAMc
ANTECEDENTES PERSONALES
-HTA, DM tipo 2, Dislipemia
-SCASEST INFERIOR en 2018. Enfermedad coronaria multivaso. ACTP
con stent farmacoactivo en arteria coronaria descendente
anterior
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
-Histerectomía + doble anexectomía en la juventud

5. ÁREA BIOLÓGICA
CONDUCTAS/HÁBITOS RELACIONADOS CON LA SALUD
 Exfumadora desde hace 4 años. Previamente fumaba medio
paquete al día. No hábito enólico
 Realiza ejercicio físico
 Dieta sana y equilibrada
 Higiene adecuada
 Vivienda limpia y ordenada
 Buena adherencia terapéutica
 Acude a sus citas en el centro de salud

6. ÁREA BIOLÓGICA
ENFERMEDAD ACTUAL
4/11/2022 URGENCIASHGUA
«Cuadro de episodios autolimitados de alteración de la expresión del
lenguaje tipo afasia motora. Describe 3 episodios en las últimas dos
semanas, el último esta mañana sobre las 10h, de unos 10 minutos de
duración, con recuperación completa. Sin otra focalidad asociada»
EXPLORACIÓNFÍSICA:
-Conscientey orientada, normocoloreada, normohidratada
-Tª 37.3ºC, TA 166/113 mmHg, FC 79 lpm, SatO2 99%, Glasgow 15, GC
176 mg/dl
-AC: rítmica, sin soplos audibles
-AP: MVC sin ruidos sobreañadidos
-Lenguaje conservado sin afasia ni disartria, mirada centrada, no
hemianopsia, no afectación de pares craneales, no déficit motor ni
sensitivo,no dismetrías, marcha sin alteraciones. NIH 0 puntos

7. ÁREA BIOLÓGICA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
-RX Tórax: ICT<0,5. SCF libres
-Analítica de sangre: sin hallazgos relevantes
-ECG: RS a 72 lpm, eje normaL, PR<0,20, QRS<0,12, no alteraciones en la
repolarización
-TAC Craneal: no se observan hemorragias intracraneales ni LOE, no se
aprecian signos de isquemia aguda establecida
La paciente es ingresada en CIME para completar estudio
Al día siguiente avisan por nuevo episodio de disfasia motora. NIH 9 puntos:
disfasia motora, disartria grave, paresia facia SN derecha
AngioTAC: ateromatosis de ambos sifones carotídeos con marcada
calcificación de la transición porción cavernosa/porción cerebral de lado
izquierdo
Se administra Alteplasa iv

8. ÁREA BIOLÓGICA
En planta de NRL se realizaRM cerebral: ictus isquémico agudo en
terrritorio de ACM izquierda y a nivel del hemisferio cerebeloso izquierdo
JUICIO DIAGNÓSTICO:
Ictus isquémico en territorio de ACM izquierdade probable origen
aterotrombótico
Al alta NIH 2 puntos, por disartrialeve

9. ÁREA PSICOLÓGICA
COMPORTAMIENTO Y CREENCIAS EN TORNO A LA ENFERMEDAD
-Máxima preocupación para el paciente: disartria
RECURSOS PSICOLÓGICOS
-Apoyo y ayuda por parte de su marido y
sus dos hijos

10. ÁREA SOCIAL
FAMILIA
 Estructura: casadadesde hace 46 años, 2 hijos, 2 nietos
 Momento del ciclo vital: tercera edad
 Mapa relacional: casada, relación afectiva con sus 2 hijos.
 Valoración integral:
 TEST DE BARTHEL: 100 puntos, Independiente para las ABVD.
 ÍNDICE DE KATZ: Independiente en todas sus actividades
 ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY: 8 puntos, Independiente
 PFEIFFER: normal

11. ÁREA SOCIAL
 GENOGRAMA

12. ÁREA SOCIAL
COMUNIDAD
 2º piso sin ascensor
 A 450 m del CS San Blas
 Camina sin ayuda
Centro de Salud San Blas Farmacias
Asociación de vecinos Parroquia de San Blas
Múltiples colegios Supermercados,panaderías
Escuelainfantil Montessori Bancos
Taxis, líneas de bus Parques
MonteTossal, Castillo de San Fernando Piscina Municipal

13. PROBLEMAS/NECESIDADES IDENTIFICADAS
 Necesidades sentidas/demandadas por el paciente:
 Insomnio
 Necesidades atendidas:
 Atención primaria
 En seguimiento por Neurología
 Necesidades cubiertas:
 Asistenciamédicay enfermeríaen domicilio
 Apoyo familiar

14. PLAN DE CUIDADOS AL INICIO DEL SEGUIMIENTO
PREVIO
 Omeprazol 20 mg
 Bisoprolol 2,5 mg
 Toujeo 40 Ul en el desayuno
 Synjardy 12,5/1000mg
 Xelevia 50mg
 Trinomia 100/40/10mg
POSTERIOR
Clopidogrel 75 mg
Lexatin 1,5 mg

15. INTERVENCIONES PROPUESTAS POR RESIDENTE Y TUTOR
-Medidas de higiene del sueño
-Educación sobre cambios en el estilode vida

16. RESULTADO DE LAS INTERVENCIONES DEL PUNTO
ANTERIOR
 PARA EL PACIENTE
 PARA LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

17. ¡MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA ATENCIÓN!