Bazzan guglielmotti le urgenze in ematologia_21 maggio 2011
1. A.S.L. 2 Torino P.O. S. G. Bosco
•S.C. Anestesia A
•S.C. Cardiologia
•S.C. Nefrologia
•S.C. Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
•S.C. Farmacia
Revisionato da Dr. Bazzan S.S.D. Ematologia e malattie
Trombotiche
Hanno collaborato per la parte organizzativa il SPS, i RID e
CPSE dei reparti e servizi
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2. Bridging therapy: procedura di embricazione
dell’EBPM con la TAO nel perioperatorio
Bilanciare il rischio trombotico da interruzione
dell’anticoagulante orale con il rischio emorragico
legato all’intervento.
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3. Rischio annuale di complicanze trombotiche in assenza di terapia
anticoagulante
(The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Trombolytic Therapy- Chest 2004;126:204S
Rischio medio FA 5%
FA ad alto rischio 12%
Protesi valvolare aortica (St. Jude) 10-12%
Protesi valvolare aortica (Bjork-Shiley) 23%
Protesi valvolare mitralica (St. Jude) 22%
Protesi multiple St Jude 91%
I PAZIENTI IN TAO HANNO RISCHI TROMBOEMBOLICI
DIFFERENTI
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4. EVENTI TROMBOEMBOLICI
La trombosi di una protesi valvolare meccanica è fatale nel
15% dei casi
Lo stroke embolico porta a morte o a danni neurologici
permanenti nel 70% dei casi
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5. Bridging therapy
Procedure in cui non interrompere la somministrazione
di anticoagulante orale (da letteratura, da adattare
alle singole realtà cliniche)
• -chirurgia cutanea per procedure di limitata estensione
• -Cataratta con anestesia topica
• -artrocentesi ed iniezioni in tessuti molli ed articolari
• -punture e cateterismi vene ed arterie superficiali
• -puntura sternale e biopsie osteo-midollari
• -Eco trans esofageo
• -procedure odontoiatriche semplici, a giudizio dello specialista
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6. Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or
surgery: an inception cohort management study.
Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S; Italian
Federation of Centers for the Diagnosis of Thrombosis and Management of Antithrombotic Therapies (FCSA).
Circulation. 2009 Jun 9;119(22):2920-7. Epub 2009 May 26.
1262 pazienti
295=23.4% alto rischio tromboembolico
967=76.6% rischio tromboembolico moderato -basso
Casistica (interventi ad alto rischio emorragico)
Ch. Addominale 123
Ch. Ortopedica 86
Ch. Max. facc. 42
Ch urologica 34
Ch. Vascolare 23
Ch. Ginecologica 21
Ch. Oculistica 19
Ch. Mammella 17
Neurochirurgia 4
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7. Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or
surgery: an inception cohort management study.
Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S; Italian
Federation of Centers for the Diagnosis of Thrombosis and Management of Antithrombotic Therapies (FCSA).
Circulation. 2009 Jun 9;119(22):2920-7. Epub 2009 May 26.
Complicanze emorragiche
1.2%= 15 episodi di sanguinamento maggiore (legati al protocollo
A)
si intende per sanguinamento maggiore un evento che
-che causa decesso,
- sanguinamento in sedi critiche-intracraniche,
retroperitoneali,intraoculari, articolari-
-sanguinamento che richiede trasfusione non prevista di >2 ui EC o
reintervento o procedura angiografica
4,2%= 53 episodi di sanguinamento minore
-anemizzazione con perdita di meno di 2 punti di Hb
-non necessità di trasfusione
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8. Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or
surgery: an inception cohort management study.
Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S; Italian
Federation of Centers for the Diagnosis of Thrombosis and Management of Antithrombotic Therapies (FCSA).
Circulation. 2009 Jun 9;119(22):2920-7. Epub 2009 May 26.
Complicanze tromboemboliche
5 eventi tromboembolici
Tutti gli eventi nel gruppo ad alto rischio 1 fatale
Ma
3 eventi in pazienti in cui il protocollo non è stato applicato
correttamente
2 eventi in pazienti in cui non era stata utilizzata la bridging therapy
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9. EBPM o ENF ?
La letteratura si orienta verso l’utilizzo della EBPM
Facilità di somministrazione e monitoraggio
Contenimento dei costi (l’EBPM costa più della ENF ma il
suo utilizzo ha costi maggiori dovuti alla necessità di
ospedalizzazione, di gestione e di monitoraggio)
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10. Bridging therapy: definizione della categoria di rischio
tromboembolico
Categorie di rischio trombo embolico
rischio trombo embolico elevato
-protesi meccanica mitralica e aortica
-Protesi valvolare con pregresso TE (tromboembolismo) arterioso
-FA (Fibrillazione atriale) + pregresso TE arterioso
-FA + valvulopatia mitralica
-TE venoso recente (<1 mese)
rischio trombo embolico moderato-basso
-FA non valvolare
-TVP (trombosi venosa profonda) non recente (>3 mesi)
-protesi valvolare biologica
-FE (frazione di eiezione) ridotta
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11. Bridging therapy : dosaggio dell’EBPM in relazione al rischio
tromboembolico
rischio trombo embolico elevato:EBPM a dosi
equivalenti al 70% delle dosi terapeutiche (schema
A)
rischio trombo embolico moderato- basso
EBPM a dosi profilattiche (schema B)
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12. Bridging therapy: schema ad alto rischio
dosaggio dell’EBPM
V
Peso kg Enoxaparina (s.c due Nadroparina (s.c due
volte al di) volte al di)
(Clexane) (Fraxiparina,
Seleparina)
<50 2000 ui x 2 = 0,2 ml x2/die 2850 ui x 2 = 0,3 ml x2/die
50-69 4000 ui x 2 = 0,4 ml x2/die 3800 ui x 2 = 0,4 ml x2/die
70-89 6000 ui x 2 = 0,6 ml x2/die 5700 ui x 2 = 0,6 ml x2/die
90-110 8000 ui x 2 = 0,8 ml x2/die 7600 ui x 2 = 0,8 ml x2/die
>110 10 000 ui x 2 = 1 ml x2/die 9500 ui x 2 = 1 ml x2/ die sc
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13. Bridging therapy: schema a basso rischio
dosaggio dell’EBPM
Peso kg Enoxaparina Nadroparina
(s.c x 1/die) (s.c x 1/die)
(Clexane) (Fraxiparina, Seleparina)
<50 4000 ui 2850 ui
50-69 4000 ui 3800 ui
70-89 4000 ui 5700 ui
90-110 4000 ui 5700 ui
>110 4000 ui 5700 ui
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14. Bridging therapy: pazienti nefropatici
dosaggio dell’EBPM
Calcolo del filtrato glomerulare
- Formula MDRD
- Formula di Cockroft e Gault
FG (ml/min) = (140 - età) x PesoCorporeo (Kg) x 0.85 se sesso femminile
72 x creatininemia (mg/dl)
1) FG 30-50 ml/h
2) FG < 30 ml/h e dializzati
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16. Bridging therapy: nefropatici basso rischio
dosaggio EBPM
GFR 30-50 ml/mn GFR <30 ml/mn e dializzati
Peso
<50 Enoxaparina 4000/24 ore Enoxaparina 2000/24 ore
50-69 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24 ore
70-89 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24ore
90-110 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24 ore
>110 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24 ore
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17. Bridging therapy: nefropatici
perché l’enoxaparina
L’enoxaparina è la molecola con più letteratura disponibile relativamente
alla popolazione dei pazienti cardiologici
L’enoxaparina è la molecola con più letteratura disponibile relativamente al
dosaggio nei pazienti con insufficienza renale
Nei pazienti nefropatici e comunque nei pazienti anziani o ai limiti inferiori
di peso è opportuno utilizzare una delle formule della pagina precedente per
verificare in maniera più corretta il dosaggio della enoxaparina
La formula per il calcolo del filtrato glomerulare MDRD è più affidabile,
secondo la letteratura, della formula di Cockroft e Gault, ma è di calcolo
complesso e rende necessaria la disponibilità di Internet. La formula di
Cockroft e Gault ha il vantaggio di essere calcolabile con una relativa facilità
e non vincola ad una accesso ad Internet.
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18. Giorno note data INR Coumadin Enoxaparina,
Intervento o nadroparina,
Bridging therapy- pazienti ad alto rischio- preoperatorio Sintrom
-5 Controllo sospeso No
-4 sospeso No se Coumadin
Si se Sintrom )
-3 sospeso Si
-2 sospeso Si
-1 Controllo +plt sospeso Si (ultima dose
(se INR >1.5 vit di EBPM metà
K 1 mg per os) della dose
terapeutica
giornaliera.
Ultima dose 24
ore prima
dell’intervento)
0 intervento Controllo sospeso No
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19. Giorno note data INR Coumadin Enoxaparina,
Intervento o nadroparina,
Bridging therapy-basso rischio-preoperatorio Sintrom dalteparina,
parnaparina,
bemiparina
-5 Controllo sospeso No
-4 sospeso No Coumadin
Si Sintrom
-3 sospeso Si
-2 sospeso Si
-1 Controllo +plt sospeso Si (ultima dose
(se INR >1.5 vit di EBPM 24 ore
K 1 mg per os) prima
dell’intervento)
0 intervento Controllo sospeso No
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20. Bridging therapy: gestione post-operatoria
warning.:
lo schema proposto è utilizzabile per tutte le procedure chirurgiche
nella fase preoperatoria
nella fase postoperatoria le gestione degli anticoagulanti orali e
dell’EBPM è legata alle caratteristiche dell’intervento chirurgico ed è
legata alla valutazione del chirurgo sulla sede dell’ intervento,
caratteristiche dell’emostasi, tipologia di intervento effettuato.
la decisione di iniziare l’EBPM e soprattutto l’anticoagulante orale va
individualizzata ed è necessario esercitare particolare cautela in caso di
procedure chirurgiche ad elevato rischio emorragico o in cui il
sanguinamento può avere conseguenze gravi (neurochirurgia,
prostatectomia ed altri interventi urologici, chirurgia oncologica del
tratto digerente, chirurgia retinica, chirurgia laparoscopica).
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21. Bridging therapy: gestione dell’EBPM nel postoperatorio
Questo protocollo non prevede l’uso della EBPM nella giornata
dell’intervento
L’EBPM viene ripresa in 1° giornata postoperatoria
Se il chirurgo non è sicuro dell’emostasi (emocromo non stabile,
sanguinamento in atto) l’EBPM ad alte dosi può essere sostituita
in prima giornata da EBPM a dosi profilattiche o sospesa.
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22. Bridging therapy: gestione della TAO nel postoperatorio
L’anticoagulante orale è meno maneggevole della EBPM: la
procedura di embricazione va iniziata quando l’emostasi è sicura.
L’anticoagulante orale va somministrato contemporaneamente
all’EBPM ad un dosaggio equivalente ad una volta e mezza il
dosaggio assunto abitualmente dal paziente per due giorni.
Dal 3° giorno si somministra al dosaggio abituale e si controlla
l’INR.
Se e quando l’INR è in range terapeutico per due giorni di seguito,
si può sospendere l’EBPM
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23. Bridging therapy- alto rischio- postoperatorioTAO:
+1 Dose EBPM: Si ;
+2 usuale+50% se chirurgia
+£ ( se via ge ad alto
praticabile e se rischio
emostasi sotto emorragico
controllo) no fino a
* emostasi
sicura o dosi
profilattiche
+4 Controllo Dose usuale Si
+5 Controllo Dose usuale Si
+6 Controllo Dose usuale Si (Se INR
in range
sospendere)
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24. Bridging therapy-basso rischio-postoperatorio
+1 TAO: Dose EBPM: Si ; se
+2 usuale+50% chirurgia ad
+3 ( se via ge alto rischio
praticabile e se emorragico no
emostasi sotto fino a emostasi
controllo) sicura
+4 Controllo Dose usuale Si
+5 Controllo Dose usuale Si
+6 Controllo Dose usuale Si (Se INR in
range
sospendere)
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25. Pazienti da operare in urgenza
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26. GESTIONE DELLA BRIDGING THERAPY PER I PAZIENTI
IN PRERICOVERO
EBPM off-label per questa indicazione
Il MMG non può prescriverla
È necessario formulare un piano terapeutico
È necessario il consenso del paziente
È necessario fornire l’EBPM al paziente
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27. Criticita’
1. Gestione del ritorno alla terapia con il dicumarolico
2. Necessità di una standardizzazione da parte dei
chirurghi dei criteri per passare dall’EBPM al
dicumarolico (stabilità emocromo ? rimozione dei
drenaggi? Rimozione dei punti?)
3. I ricoveri in ospedale sono sempre più brevi (day surgery,
week surgery): è necessario raccordarsi con i centri dove
viene abitualmente gestita la terapia del paziente.
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28. Cosa ci riserva il futuro?
Nuovi anticoagulanti orali, dabigatran e rivaroxaban,
proposti nei pazienti internistici.
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